頸椎椎管狹窄癥及手術治療的現狀

1、頸椎椎管狹窄癥及手椎椎管狹窄癥及手術治療的現狀北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科北京醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科蔡欽林蔡欽林各種原因所致頸椎管狹窄呈現臨床癥狀者稱之為頸椎椎管狹窄癥。隨頸脊髓受壓程度而臨床癥狀有所不同。一般常有程度不等的四肢感覺，運動及括約肌功能的改變，重者則呈現癱瘓，因而，臨床工作者需予以重視。l.頸椎椎管形態(tài)頸椎椎管以椎體后緣作底邊為三角形或心臟型呈管狀，其前壁為椎體后緣、椎間盤及后縱韌帶，后側壁由黃韌帶連接。椎管的大小、在發(fā)育停止時

2、變?yōu)槌扇?，但發(fā)現有個人差異及人種差別。正常成人的頸椎管前后徑（即矢狀徑）如表1，一般而言，男性比女性寬1～2mm。2.頸椎椎管的測量用標準頸椎側位X線平片，歸納起來有下述方法：21頸椎管矢狀（前后）中徑測量（Burrows）這個方法，簡單易行，但因球管與膠片間距不同，放大率亦異。在日本今井（1970）將發(fā)育性頸椎管狹窄之椎管矢狀徑定為12mm（球管與膠片間距為2mm），服部氏（1979）揭示為14mm（1.5mm），歐美人定為17mm，

3、我國楊克勤定為13mm（比值小于75％）為狹窄。日本人頸椎管矢狀徑與中國人近似。脊髓型頸椎病，頸椎管矢狀徑較正常人小，二者之差，據Payne與Spillane報告，在整個頸椎管較正常人小約3mm，今井（1970）在C37平均約小2mm，Matone（1974）在C4－7約小24～26mm，王秋泰等（1983）在C2－7小lmm。22比值法為我院所用的測量方法，較1法為優(yōu)。椎管矢狀中徑（B）椎體矢狀中徑(A)=比值75%正常組C37(50

4、例)B／A平均比值為091；頸椎病組C3－7（100例），B／A平均比值為077。測量中因C4為074最小，為計算及使用方便，改為075，若小于此比值（即小于75％）者，作為判定椎管狹窄的標準。日本森健躬（1983）亦推薦此法。23運動圖解法（Penning法）由于頸椎不穩(wěn)定，在過伸時易發(fā)生，常采用Penning法和片罔法，根據椎體過伸時，向后方滑移。Penning以運動圖解的椎體椎板間距在1Omm以下者作為判斷鉗夾機制。片罔氏以椎體椎

5、板間距在12mm以下者，作為動力學因素（dynamicfact）不穩(wěn)定所致椎管狹窄而脊髓受壓。24其它方法（1）棘突椎板移行部與關節(jié)突間距離森（1976）用頸椎側位X線片來觀察棘突椎板移行部與關節(jié)突間距離所示椎板的傾斜角，推斷椎管后方之緩沖間隙。正常椎管者，棘突椎板移行部與關節(jié)間距寬，椎管狹窄時，此距離消失，棘突椎板移行部與關節(jié)突影重疊。有人認為：棘突椎板移行部關節(jié)突間距(B)椎管矢狀中徑(A)15%者定為椎管狹窄.(2)CT椎管矢狀徑

6、比實測值略小(3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性質外，有學者對硬膜囊進行測量（椎板及黃韌帶異常）。（4）核磁共振（MRI）對機體一般無損傷性，可看出受壓部位及其性質與脊髓形態(tài)。3頸椎椎管狹窄的原因致成頸椎椎管狹窄的原因較為復雜，歸納起來可有以下幾種。年對術后50例隨訪半年～5年，無擴大部再狹窄，術后半年X線片可見椎板側方骨溝為新骨覆蓋。（3）雙側開門十中央植骨固定術，1980年由黑川設計之術式，其要點:①棘突部分切除，殘余棘突正中縱切斷，

7、椎板兩側開溝；②棘突連同椎板左右展開，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿鋼絲固定。行手術19例，亦獲較好之結果。1982年大島等將上述術式變?yōu)椋孩偌灰粋冗M人，棘上、棘間韌帶與對側項肌相連；②切斷及縮短棘突，與項肌一同推向對側，顯露椎板；③擴大椎管與植骨固定，棘突反回固定。（4）雙開門人工椎板固定，1985年渡邊等報告，椎板左右展開后，中央骨缺損處用陶瓷人工椎板覆蓋固定。行手術9例，有待長期觀察。422單側開門式（1）單側頸椎椎管擴

8、大術，為1977年平林進行的術式，其要點：①兩側椎間關節(jié)內緣l／3處作骨溝，保留椎管側皮質骨；②切斷一側骨溝之椎板；③棘突緩慢推向對側。（2）改良單側頸椎椎管擴大術，1978年由中野將上述術式變?yōu)棰賰蓚茸甸g關節(jié)內緣作骨溝；②棘突基部穿孔與椎旁肌膜縫合固定；③外露之硬膜，用脂肪片覆蓋，術中平均出血520ml，手術時間為157分，術后隨訪40例（1984），療效滿意。(3)單側開門骨塊墊高鋼絲固定術，1977年計開始用棘突切除，雙側椎板外緣

9、部切斷，使椎板浮起的椎管擴大術式，術后（1982），椎板壓迫脊髓所致癥狀復發(fā)。1980年改良術式要點：①切除棘突；②分別于椎板鉆孔，穿以鋼絲；③椎板缺損部插人棘突骨固定。術中平均出血390ml，手術需135～255分鐘。手術14例亦為滿意。（4）單側開門大塊髂骨片固定術，1980年松畸進行的術式，其特點為椎管擴大側以大塊髂骨片覆蓋硬膜，用鋼絲及螺絲釘固定。行手術34例，平均隨訪129月，療效滿意。（5）單側開門上下兩點骨塊固定術，198

10、5年島等報告，為防止擴大的椎管塌陷，用切除C6－7，或T1之棘突與C3及C7之椎間關節(jié)固定。結果亦較為滿意。單側開門式椎管擴大度問題，一般擴大3～4mm，亦有以硬膜搏動或半椎板切除5mm后，椎板浮上一點為準。術中擴大7～10mm時，X線片見椎管前后徑擴大4～5mm。423椎體次全切除植骨擴大椎管局限性椎管狹窄者可用此法擴大椎管。424棘突懸吊式1979年都筑行頸脊髓、神經根廣泛減壓，其要點：①剝離一側椎旁肌，切斷棘突基部并推向對側；②切

11、除椎板及椎間關節(jié)1／3～l／4；③減壓范圍之棘突原位固定（頸置中立位），用黃韌帶加強相應的棘上棘間韌帶。行手術27例，平均隨訪166月，癥狀改善。1983年有馬及大森等先后報告與上述原理近似的術式，其不同點：①雙側椎板切斷，棘突縮短；②棘突懸吊：有馬以保存頭側棘間韌帶，切斷尾側棘間、椎板間韌帶，拉緊棘突與尾側正常棘突骨鋼絲固定，大森則以棘突基部鉆孔穿線拉緊，與頭尾側正常棘突固定。前者手術10例，平均隨訪21月，后者手術35例（1985年