醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表

1、醫(yī)用耗材新增或替換使用申請表申請科室：申請日期：耗材名稱申請新增□申請?zhí)鎿Q□品牌進口□國產□可收費□不可收費□醫(yī)保編碼醫(yī)保支付□醫(yī)保不支付□限定支付是□無□收費編碼陽光平臺最低采購價格估計月使用量建議供應商聯(lián)系人手機號碼在國際□國內□上海□該產品技術有臨床應用在國內□上?！踔饕褂冕t(yī)院名稱名稱品牌醫(yī)保編碼最高零售限價供應商名稱目前醫(yī)院內使用的同類耗材情況（申請?zhí)鎿Q需列清原使用產品）申請表應附以下附件：1、該產品在國際、國內及上海醫(yī)療單位

2、使用的情況說明和介紹，該產品技術應用需要配套的設備名稱和人員技術準入資質要求等情況說明。2、若該產品及技術在我院開展使用屬于全國或上海地區(qū)首次的，則需提交該產品詳細的技術資料、國外臨床使用報告。如可獲得，應提供國內外相關法律法規(guī)、技術標準、技術規(guī)范、行業(yè)指南和專家共識作為準入依據(jù)，其中涉及本產品部分需提供中文譯本。3、該產品彩色技術說明書及相關材料。4、該產品陽光平臺議價信息，醫(yī)保編碼授予文件。5、若該產品是消毒產品請?zhí)峁┬l(wèi)生安全評價報

3、告和使用中的感控技術及醫(yī)療防護要點說明。6、該產品的醫(yī)療器械注冊證、生產單位的生產許可證、生產單位的授權書、供應商的醫(yī)療器械經營許可證和營業(yè)執(zhí)照、供應商提供中國裁判文書網查詢的無行賄查詢報告。申請目的意義、預計風險、及使用效益分析（包括該產品與院內已有同類產品優(yōu)缺點比較，如為臨（包括該產品與院內已有同類產品優(yōu)缺點比較，如為臨床使用應提供預計適應癥分析）床使用應提供預計適應癥分析）：申請人簽名：申請人聯(lián)系方式：科室行政主任意見：申請使用該

4、產品是為了開展新技術□改善提高技術□，經科室討論同意使用。主任簽名：日期以上內容由申請科室負責填寫以上內容由申請科室負責填寫醫(yī)務處預審意見預審意見：（若此表申請人是護士長，則（若此表申請人是護士長，則1515條款由護理部主任審核）條款由護理部主任審核）1、若該產品屬于全國或上海地區(qū)首次使用的，已向市衛(wèi)計委醫(yī)政處提出申請，并已經通過□未通過□審批。2、申請科室提出使用的依據(jù)是否合理：合理□不合理□3、該產品預審通過□不通過□。4、該產品的

5、使用對醫(yī)院耗占比影響：大□一般□不影響□5、其他審核意見：簽名：日期6、該產品的使用是否符合醫(yī)院感控要求：符合□不符合□（6、7條款由醫(yī)務處院感科審條款由醫(yī)務處院感科審核）核）7、醫(yī)院感控建議使用該產品要關注的問題：院感科科長簽名：日期財務處預審預審意見：1、經審核確認該產品醫(yī)保支付□不支付□，限定使用范圍：2、經核準該產品醫(yī)院向患者的收費單價：3、其他審核意見：簽名：日期采購處預審意見：1、該產品屬于類醫(yī)療器械，可收費□不可收費□，有

6、□無□醫(yī)療器械注冊證。2、該產品屬于進口□國產□，若是國產的有□無□生產單位的生產許可證。3、代理供應商的營業(yè)執(zhí)照有□無□、醫(yī)療器械經營許可證有□無□、生產單位授權書有□無□、中國裁判文書網查詢的無行賄查詢報告有□無□。4、該申請的同類產品一年內醫(yī)院內部有□無□招標。5、其他審核意見：簽名：日期經醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會年月日開會討論意見：□同意使用□不同意使用□其他醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會主任委員簽名：日期：說明：1、此表內所有打“”的內

7、容必須填寫。2、申請科室負責收集申請產品的相關資料，作為申請表的附件一起遞交給醫(yī)務處。3、各級行政部門審核時有疑問可直接與科室申請人聯(lián)系，若審核不同意，請直接通知申請科室，若審核通過則處長簽名后負責轉交給下一個行政部門。4、醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會審核通過后，負責在每年的4月15日和10月15日前將申請表匯總，并組織醫(yī)院醫(yī)用耗材管理委員會會議，在聽取申請科室說明后進行綜合評估討論、票決，票決結果報醫(yī)院班子會討論，討論通過后由醫(yī)院醫(yī)用耗材管