病歷書寫基本規(guī)范試行

1、病歷書寫基本規(guī)范 (試行),第一章 病歷書寫的基本原則,一、病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。,第一章 病歷書寫的基本原則,二、病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。,第一章 病歷書寫的基本原則,三、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。,第一章 病歷

2、書寫的基本原則,四、住院病歷書寫一律使用藍黑墨水，門(急)診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。使用電腦打印的住院病歷要用黑色的宋體字。,第一章 病歷書寫的基本原則,五、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。不準使用隨意編造的縮寫和短語。,第一章 病歷書寫的基本原則,六、病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得用草書及杜撰怪字。書寫過

3、程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。,第一章 病歷書寫的基本原則,七、病歷應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。出現(xiàn)在病歷上的各級醫(yī)生的職稱要以醫(yī)院的正式聘用為準(進修醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格由醫(yī)教處負責審查)。,第一章 病歷書寫的基本原則,實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的“完整病歷”屬教學性質，一律不歸檔；書寫的入院記錄、病程記錄和各種醫(yī)療文書必須經過本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改

4、并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的科室根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。,第一章 病歷書寫的基本原則,入院記錄和病程記錄，可由試用期醫(yī)師或取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師在書寫后24小時內審改和簽名；若記錄為主治醫(yī)生或以上職稱者書寫，應在簽名時注明職稱。,第一章 病歷書寫的基本原則,八、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當用紅筆注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。,第一章

5、 病歷書寫的基本原則,九、 因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。,第一章 病歷書寫的基本原則,十、 對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人和患者親屬同時簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在

6、法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)院負責人或者被授權的科室負責人簽字。,第一章 病歷書寫的基本原則,因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。,第一章 病歷書寫的基本原則,十一、 病歷中的各種表格和表格式病歷由醫(yī)務處統(tǒng)一規(guī)定，需要增加時必須報醫(yī)務處，經科委會審核批

7、準后才能使用。,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內容,門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。,新舊規(guī)范不同點對比,新舊規(guī)范不同點對比,住院志、病程記錄及其它記錄完成時間要求,住院志、病程記錄及其它記錄完成時間要求,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內容,一、 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏

8、史、ID碼等項目。 門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過史、ID碼等項目。,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內容,二、門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。 初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內容,復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時

9、間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷的體格檢查應著重記錄原來的陽性體征的變化和新的陽性體征。復診如為同一門診醫(yī)生，上次已確診的患者可不再寫診斷。三次門診不能確診應提議患者找上級醫(yī)生或找相關?？圃\治。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內容,三、門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,第二章 門(急)診病歷 書寫要求及內

10、容,四、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,住院病歷內容包括住院病案首頁、住院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討

11、論記錄等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,一、住院記錄是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院記錄的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時

12、內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,二、入院記錄的要求及內容。(一)患者陳述者。 一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(三

13、)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡，眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史

14、、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(五)個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系

15、統(tǒng)等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(七)?？魄闆r應當根據專科需要記錄?？铺厥馇闆r。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,(九)初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項

16、時，應當主次分明。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,三、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,四、患者入院不足24小時

17、出院的，可以書寫24小時內入出院記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,五、患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過(搶救經過)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。,第三章

18、住院病歷 書寫要求及內容,六、病程記錄是指繼住院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第

19、一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成，以病歷首頁記錄的時間為準。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容： (二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄

20、，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師醫(yī)師或以上職稱的醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。

21、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情，和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(四) 疑難病例討論記

22、錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(五) 交(接)班記錄是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師

23、于接班后24小時內完成。交(接)班記錄的內容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(六) 轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患

24、者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。轉科記錄內容包括入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(七) 階段小結是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、

25、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(八) 搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。,第三章 住院病歷

26、書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(九) 術前小結是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(十) 術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。內容包括術前準備情況、手術指征、

27、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者的簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：(十一) 術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：（

28、十二）出院記錄是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：（十三）死亡記錄是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點

29、記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,病程記錄的要求及內容：（十四） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內，由科主任或有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,七、會診記錄(含會診

30、意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄要使用會診記錄單書寫，會診醫(yī)生不能在日常病程記錄中書寫會診意見，但經治醫(yī)師應在日常病情記錄中有所反映。,第三章 住院病歷

31、 書寫要求及內容,八、麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,九、手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫

32、時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,十、手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術護理記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案

33、號)、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,十一、手術同意書是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、患者親屬簽名、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,十二、特殊檢查、特殊

34、治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者和患者親屬簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。,第三章 住院病歷 書寫要求及內容,十三、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。內容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人

35、員簽名或者印章等。,第四章 醫(yī)囑,1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。,第四章 醫(yī)囑,2、醫(yī)囑內容應當準確、靖楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。,第四章 醫(yī)囑,3、醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。,第四章 醫(yī)囑,4、一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫(yī)師應

36、當即刻據實補記醫(yī)囑。,第四章 醫(yī)囑,5、醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。,第五章 護理記錄,一、護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。1、一般患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理

37、過程的客觀記錄。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。,第五章 護理記錄,2、危重患者護理記錄是指護士根據醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄

38、時間應當具體到分鐘。體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,第五章 護理記錄,二、體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。,第六章 其他,一、住院病案首頁應當按

39、照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號)的規(guī)定書寫。（見附件1）,第六章 其他,二、特殊檢查、特殊治療的含義特殊檢查、特殊治療的含義：1、有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質特殊，或者病情危重，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床實驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。（摘自1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第