病歷書寫基本規(guī)范和要求

1、病例書寫的基本規(guī)則和要求心血管內科葛德元,,病歷書寫有嚴格的要求和規(guī)范,每個執(zhí)業(yè)醫(yī)師必須遵循。 1.病歷書寫內容應該客觀、真實、準確、及時、完整、重點突出、層次分明；表述準確、語句簡練、通順；書寫工整、清楚；標點符號正確；書寫不超過格線；在書寫過程中，若出現錯字，錯句，應在錯字、錯句上用雙橫線標示，不得采用刀刮、膠粘、涂黑、剪貼等方法抹去原來的字句。 2.病歷應當按照規(guī)定的內容

2、書寫，并由相應的上級醫(yī)生簽名。實習醫(yī)生、試用期醫(yī)生（畢業(yè)后第一年）書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法職業(yè)的醫(yī)生審閱、修改并簽名，審查修改應保持原記錄清楚可辨，并注明修改時間。修改病歷應在72小時內完成。 3.病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，需復寫的資料可用藍或黑色油水的復印機復印內容。 4.進修醫(yī)生應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 5.實習醫(yī)生、

3、畢業(yè)后第一年的住院醫(yī)生書寫的住院病歷，經上級醫(yī)生補充修改、確認并簽字以示負責后，可不再寫入院記錄，但上級醫(yī)生必須認真書寫首次病程記錄。 6.門診病歷及時書寫，急診病歷在接診同時或處置完成后及時書寫。,7.住院病歷，入院記錄應與次日上級醫(yī)生查房前完成，最遲應于患者入院后24小時內完成。 8.危急患者的病歷應及時完成，因搶救危急患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內根據當時病情進行補記，并注明搶救完成

4、時間和補記時間，詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程并向患者及其親屬告知病情預后轉歸事項等有關情況。 9.病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文?；颊呤黾暗募韧技膊∶Q和手術名稱應加引號。 10.疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫和編碼應符合《國際疾病分類》（ICD-10、ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。

5、 11.各項記錄應注明年、月、日，急診、搶救等應注明至時、分，采用24h制和國際記錄方式。如2011年4月18日下午3點8分，可寫成2011－04－18，15：08（月、日、時、分為單位數時，應在數字前加0）。 12.各種表格欄內必須按項認真填寫，無內容者劃“/”或“－”。每張記錄用紙須完整填寫楣欄（患者姓名、住院號、科別、床號）及頁碼。,13.各項記錄書寫結束時應在右下角簽全名，字跡應清楚易認。上級醫(yī)生審核

6、簽名應在署名醫(yī)生的左側，并以斜線相隔。 14.凡藥物過敏者，應在病歷中用紅筆注明過敏藥物的名稱。 15.對按照有關規(guī)定須取得患者的書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情

7、況下，可由醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人簽字。 因保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬或近親屬無法簽署同意書的，由患者法定代理人或者關系人簽署同意書。 醫(yī)療美容應當由患者本人或監(jiān)護人簽字同意。 16.規(guī)范使用漢字，簡化字、異體字按新華字典為準，不得自行杜撰。消滅錯別字。雙位以上的數字一律用阿拉伯數字書寫，一位數一律用

8、漢字。 17.各種檢查報告單必須分門別類按日期順序呈疊瓦狀粘貼整齊。 18.使用表格式病歷必須符合住院病歷的內容和要求，包括本、?？频娜績热?，經省轄市衛(wèi)生行政部門審批后，報省衛(wèi)生行政部門備案。,再次住院病歷（記錄） 1. 患者再次住院時，由實習醫(yī)生書寫“第x次住院病歷”，住院醫(yī)師書寫“第x次入院記錄”。 2. 如因舊病復發(fā)再次住院，需將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與

9、治療經過詳細記入現病史中，但重點描述本次發(fā)病情況。 3. 如因新發(fā)疾病再次住院，則需按住院病歷或入院記錄的要求書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。 4. 既往史、個人史、家族史可以從略，只補充新的情況，但需注明“參閱前病歷”及前次病歷的住院號。 24小時內入、出院記錄或24小時內入院死亡記錄 1. 入院不足24小時出院的患者，可以書寫24小時內入、出院記錄。內容: 姓名、性

10、別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關系）、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（簡要的病史及體檢）入院診斷、診治經過、出院時間、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)生簽全名等。 2. 入院不足24小時死亡的患者，可以書寫24小時內入院、死亡記錄。內容：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、工作單位、住址、供史者（注明與患者關系）、入院時間、記錄日期、主訴、入院情況（簡要的病史及體檢）

11、入院診斷、診治經過（搶救經過）、死亡時間、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)生簽全名等。,病程記錄 病程記錄的書寫應另起一頁，并在橫線適中位置標明“病程記錄”這部分很重要，是住院經過記錄的重要證據，體現醫(yī)療水平，常常因疏忽造成失誤。 1. 病程記錄是繼住院病歷或入院記錄后，經治醫(yī)師對患者病情診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化、重要的檢查結果、醫(yī)囑更改理由，向患者及近親屬告知的重要事項等。

12、 2. 書寫病程記錄時應先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容；記錄結束后簽名不另起一行。 3. 首次病程記錄系指患者入院后由經治醫(yī)生或值班醫(yī)生書寫的第一次病程記錄（不需列題），應當在患者入院后8小時內完成，注明書寫時間。摘要記述和分析疾病特征，提出診斷依據及診斷，制定治療計劃，寫明即予施行的診療措施，對診斷不明確的病例應作診斷討論，列出擬診依據及主要鑒別診斷。 4. 病程記錄由經治醫(yī)生書寫為主，但上級醫(yī)師必須有

13、計劃地進行檢查，做必要修改和補充并簽字。 5. 病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記一次病程記錄，對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復期患者至少5天記錄一次。手術后患者應連續(xù)記錄3天，以后視病情要求進行記錄。,6. 病程記錄內容應確切，重點突出，有分析、有綜合、有判斷，內容包括: (1)患者自覺癥狀、心理活動、睡眠、飲食等情況的變化，新癥狀的出現及體政的改變，并發(fā)癥

14、的發(fā)生等。 (2)對現病史或其他方面的補充資料。 (3)對病情、預后、主要治療反應和預見，今后（近、遠期）的診療計劃。 (4)實驗室、器械檢查的結果及分析判斷，診療操作的 經過情況。特殊治療的效果及反應或療程小結，重要醫(yī)囑的更改及事由。 (5)他科會診意見和執(zhí)行情況。 (6)患者或其近親屬及有關人員的反應及要求，向患者或其親屬、代理人及患者組織介紹病情的談話要點（必要

15、時可簽字）。 (7)診斷的確定、補充或原診斷的修正依據。 (8)對住院時間較長的患者，應每月做階段小結。階段小結病程記錄，并在橫線適中位置標明 “階段小結”。階段小結的內容包括日期、入院日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院診斷、診治經過、目前診斷、目前情況、診療計劃、醫(yī)生簽名。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。 (9)搶救病例的搶救記錄。搶救記錄不另立專項，但要在橫線適中位置標明“搶救記

16、錄”。搶救記錄系指患者病情危重，采取措施時所作的記錄：搶救記錄由經治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽，包括危重病名稱、重要病情、搶救起始時間、搶救措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及職稱（職務）。 (10)疑難、術前、死亡病歷討論記錄。 (11)病程經過中的其他各項記錄，如上級醫(yī)生查房記錄，手術前小結、手術記錄、手術后記錄、交班記錄和接班記錄、會診記錄、死亡記錄、出（轉）院記錄等。,同意書 根據《中華人民共和

17、國職業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療美容服務管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術治療、特殊檢查、特殊治療、試驗性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的患者，應對其履行告知義務，并詳盡填寫同意書。 1. 經治醫(yī)生或主要實施者必須親自使用通俗語言向患者或其近親屬、法定代理人、關系人告知患者的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現的并發(fā)癥及醫(yī)療風險等，并及時解答其咨詢。 2. 手術同意書應包括術前診

18、斷，擬施行手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥及手術風險。特殊檢查、特殊治療治療知情同意書應包括治療的項目、目的、風險及并發(fā)癥。 3. 醫(yī)療美容必須向就醫(yī)者本人或其近親屬告知治療的適應癥、禁忌癥、醫(yī)療風險和注意事項，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護人的簽字同意。 4. 同意書必須經患者或其近親屬、法定代理人、關系人簽字，醫(yī)生簽全名。同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份。醫(yī)療機構應將其歸入病歷中保存。門診的各同意書交病案

19、室存檔，其保管期限同門診病案。 5. 由患者近親屬或其法定代理人、關系人簽字的，應提供授權人的授權委托書、身份證明及被委托人的身份證明，并提供身份證明的復印件。其授權委托書及身份證明的復印件隨同同意書歸檔。 6. 新技術、試驗性臨床醫(yī)療等項目應當按國家有關規(guī)定辦理手續(xù)，并如實告知患者及其近親屬。,舉例

20、 手術同意書 患者姓名▁▁▁性別▁▁年齡▁▁病區(qū)▁▁床號▁▁住院號▁▁ 患者因病于▁▁年▁▁月▁▁日入我院▁▁科。根據患方所訴病情、存在的癥狀及有關檢查，術前擬診斷為▁▁▁▁，手術以達到▁▁▁▁治療目的。手術是一種高風險、高難度的治療方法。鑒于當今醫(yī)學科技水平的限制和患者個體特異性、病情差異及年齡等因素，絕對安全又沒有風險的手術是不存在的。又由于已知和無法預見的原因，本手術有可能發(fā)生失敗、并發(fā)癥、

21、損傷臨近器官或某些難以防范和處理的意外情況。即使在醫(yī)務人員已認真盡到工作職責和合理的注意義務的情況下，手術仍有可能發(fā)生如下醫(yī)療風險： 1. 麻醉過程中，發(fā)生呼吸、心臟驟停等意外危險。 2. 手術過程中，因病變浸潤、炎癥、解剖異常等因素，可能發(fā)生術中難以控制的出血，并有損傷、切除臨近臟器或組織的可能，手術中發(fā)現病變不能切除，則行姑息性手術或僅做探查。術后可能發(fā)生切口感染、化膿、瘺或竇道形成，切口不愈合,組織和器官

22、黏連，術后再出血或再次手術的可能以及心、肝、腎、肺、腦等器官或系統(tǒng)的并發(fā)癥或疾病本身發(fā)展所致的不良轉歸。 4. ▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 5.▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁▁。 醫(yī)務人員將采取必要的預防措施和救治措施以合理的控制醫(yī)療風險，但由于現有醫(yī)療水平所限，仍有可能出現不能預見、不能避免并不能克服的其他情況。一旦發(fā)生上述情況則可能導致患者不同程度的人身損害的不良后果。

23、醫(yī)患雙方的共識： 1. 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范，恪守醫(yī)療服務道德。 2. 患方已充分了解該手術方法的性質、合理的預期目的、危險性、必要性和出現醫(yī)療風險的后果及可供選擇的其他治療方法及利弊；對其中的疑問、已得到經治醫(yī)師的解答。經自主選擇同意已擬定的手術方案。 3. 本同意書經醫(yī)患雙方慎重考慮并簽字后生效。其內容為雙方真實意思

24、的表示，并確認醫(yī)方已履行了告知義務，患方已享有知情、選擇及同意權的權利，將受我國有關法律的保護。本同意書一式兩份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份?；颊呋蚪H屬或法定代理人簽字： 醫(yī)院經治醫(yī)生簽字

25、：

26、 年 月 日,上級醫(yī)生查房記錄 上級醫(yī)生查房記錄系指上級醫(yī)生查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，系屬于病程記錄的重要內容，代表上級醫(yī)生及本醫(yī)院的醫(yī)療水平。三級查房（主任醫(yī)生、主治醫(yī)生、住院醫(yī)生）記錄是衛(wèi)生部規(guī)定的必做項目，下級醫(yī)生應在查房

27、后及時完成，在病程記錄中要有明確標記，并另起一行。 1. 書寫上級醫(yī)生查房記錄時，應在記錄日期后，注明上級醫(yī)生的姓名及職稱。 2.下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)生的查房情況，盡量避免寫“上級醫(yī)生同意診斷、治療”等無實質內容的記錄。記錄內容應包括對病史和體征的補充、診斷依據、鑒別診斷的分析和診療計劃。 3.主治醫(yī)生首次查房的記錄至少應于患者入院的48小時內完成；主治醫(yī)生常規(guī)查房記錄間隔時間

28、視病情和診治情況確定；對疑難、危重搶救病例必須有科主任或具副主任以上專業(yè)技術任職資格醫(yī)生的及時查房記錄。 4.上級醫(yī)生的查房記錄必須由查房醫(yī)生審閱并簽名。 交（接）班記錄 1. 交接班記錄是指患者經治醫(yī)生發(fā)生變更之際，交班醫(yī)生和接班醫(yī)生分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當

29、在交班前由交班醫(yī)生書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)生于接班后24小時內完成。 2. 交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專項，但應在橫行適中位置標明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。 3. 交班記錄應簡明扼要地記錄患者的主要病情、診斷經過、手術患者的手術方式和術中發(fā)現，計劃進行而尚未實施的診療操作、特殊檢查和手術，患者目前的病情和存在的問題，今后的診療意見，解決方法和其他注意事項。

30、 4. 接班記錄應在復習病歷及有關資料的基礎上，再重點詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復，著重書寫今后的診斷、治療的具體計劃和注意事項。 5. 對入院3天內的病例可不書寫“交班記錄”，但接班醫(yī)師應在接班后24小時內書寫較詳細的病程記錄。,會診申請和會診記錄 1. 會診記錄系指患者再住院期間需要他科（院）醫(yī)生協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)生和會診醫(yī)生書寫的記錄，申請會診記錄內容包括簡要病史、體征、重要實驗

31、室和器械檢查材料、擬診疾病、申請會診的理由和目的。會診單的書寫應簡明扼要。緊急會診應在申請單右上角“急”字處劃圈。 2. 會診申請內容由經治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審簽，院外會診須經科主任或主任醫(yī)生審簽。 3. 會診記錄內容應包括會診日期及時間、會診醫(yī)生對病史及體征的補充、對病情的分析、診斷和進一步檢查治療的意見，會診醫(yī)生簽名。 4. 單科或單人的會診記錄由會診醫(yī)生將會診意見直接書寫在會診單上。

32、 5. 多科或多人的會診記錄由經治醫(yī)生負責整理，詳細書寫于病程記錄上，不另立專項，但要在橫線適中位置標明“會診記錄”字樣，并記錄參加會診的人員姓名、職稱及單位，主持人審核簽名。 6. 普通會診應在24小時內完成，急診應及時完成。 轉出（入）記錄 1、轉出（入）記錄系指患者在住院期間需轉科時

33、，經轉入科室會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室經治醫(yī)師分別書寫的記錄。 2、轉出記錄應由轉出科室經治醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況下除外）。轉出記錄不另立專頁，宜在橫行適中位置標明“轉出記錄”。轉出記錄的內容包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病歷摘要，入院診斷、診療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意的事項、轉出記錄須經主治醫(yī)師審簽。 3、轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉

34、入后及時書寫，最遲不超過24小時。另立專頁，并在橫行適中位置標明“轉入記錄”，轉入記錄包括入院日期、轉入日期?；颊咝彰?、性別、年齡，轉入前病情，轉入原因，轉入本科后的問診、體檢及重要檢查結果，轉入后的診斷及治療計劃。 4、轉入科室如修正原診斷或增加新診斷，不需在住院病歷或入院記錄上修改，只在轉入記錄、出院（死亡）記錄、病案首頁上書寫即可。,病例討論記錄 病例討論記錄包括疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、死亡

35、病例討論記錄；除死亡病例討論記錄外，其他各項討論記錄不另立專頁，僅在橫行適中位置標明“疑難（手術前）病例討論記錄”，各種病例討論記錄由經治醫(yī)師負責整理后及時書寫。 1.疑難病例討論記錄 (1)疑難病例討論記錄系指對確診困難或療效不佳病例討論的記錄。 (2)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)任職資格的醫(yī)師主持。 (3)記錄內容包括討論日期，主持人及參加人姓名、職稱；病情簡介，診治難點

36、，與會者討論要點。 (4)記錄者姓名，主持人總結并審簽。 2.手術前討論記錄 (1)手術前討論記錄系指患者病情較重或手術難度較大及新開展的手術，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論記錄。 (2)凡甲、乙類手術和特殊手術必須進行手術前病例討論。 (3)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持。 (4)記錄內容包括討論日期

37、，主持人及參加人員的姓名、職稱。術前準備情況，手術指征，手術方式，手術體位、入路、切口，手術步驟，術中注意事項，預后估計，麻醉和術中及術后可能出現的意外及防范措施。 (5)記錄者簽名，主持人總結并審簽。,3.死亡病例討論記錄 (1)死亡病例討論記錄系指對死亡病例進行討論分析意見的記錄； (2)由科主任或副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師主持； (3)討論在患者死亡一周內進行（特殊病例及時討論

38、）； (4)記錄內容：①討論日期、地點，主持人和參加人的姓名、職務、職稱、患者姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院日期、死亡日期和時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病理診斷）。②參加者發(fā)言紀要，重點記錄診斷意見、死亡原因分析、搶救措施意見、經驗教訓及本病國內外進展等（綜述或按發(fā)言人分列均可）。③記錄者簽名，主持人總結并審簽。,出（轉）院記錄 1. 出（轉）院記錄系經治醫(yī)生對此次住

39、院期間診療情況的總結，在患者出（轉）院時及時完成。 2. 出（轉）院記錄一式兩份，另立專項；并在橫行適中位置標明“出（轉）院記錄”；正頁歸檔，附頁交患者或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項目填寫。 3. 出（轉）院記錄由經治醫(yī)生書寫，主治醫(yī)生審簽。 4. 內容包括： (1)姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、住院號、入院日期、出（轉）院日期、入院診斷、出（轉）院診斷、住院天數。

40、 (2)入院時情況；主要癥狀、體政，有診斷意義的實驗室檢查和器械檢查的結果及檢查號碼（X線號、病理檢查號等） (3)診療經過：住院期間的病情變化，檢查治療經過，手術日期及手術名稱，切口愈合情況。 (4)出（轉）院時的情況：包括出（轉）院時存在的癥狀、體政、實驗室檢查及其他檢查的陽性結果。 (5)出（轉）院診斷及各診斷的治療結果（治愈、好轉、未愈、其他），或轉院診斷及轉院原因。

41、 (6)出院醫(yī)囑：繼續(xù)治療（藥物、劑量、用法、療程期限），休息期限，復診期限、注意事項；或轉院時病情及注意事項。 (7)門診隨訪要求。,死亡記錄,1. 死亡記錄指經治醫(yī)生對患者診療和搶救經過所作的記錄，應在患者死亡后及時完成（最遲不超過24h）。 2.死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標明“死亡記錄”。 3.死亡記錄由經治醫(yī)師書寫，科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師審簽。

42、 4.記錄內容： (1)患者姓名、性別、年齡、婚姻、職業(yè)、民族、工作單位、住址、入院日期、入院診斷、死亡日期擠及時間、住院天數。 (2)入院時情況；主要癥狀、體政，有關實驗室檢查和器械檢查結果。 (3)診療經過：入院后病情演變及診治情況。重點記錄死亡前的病情變化和搶救經過，死亡原因和死亡時間（具體到分鐘） (4)死亡診斷。 (5)與患者近親屬商談尸檢的情況。,謝謝！,