乳腺癌的診療常規(guī)

1、乳腺癌的診療常規(guī),腫瘤內科：孫立柱,主要內容一、概述二、臨床表現及診斷三、鑒別診斷四、治療,概述,乳腺癌是發(fā)生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于女性惡性腫瘤首位， 99%發(fā)生在女性，男性僅占1%。 20歲前少見，35歲以后發(fā)病率迅速上升，多發(fā)于45-50歲，尤其以更年期和絕經期前后的婦女多見，目前采用綜合的治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體瘤之一。,高危因素：1.月經初潮早（

2、小于12歲）、絕經年齡晚（大于50歲）；2.未生育，足月初產年齡大于35歲3.乳腺癌家族史、一側乳腺癌病史4.乳腺良性疾病史：乳腺的不典型增生5. 高脂肪、高蛋白、高熱量飲食6.激素替代治療7.環(huán)境因素：電離輻射、低劑量診斷用射線、主動或被動吸煙8.其他因素：生活精神刺激、心理障礙、特別是憂郁、肥胖、病毒感染、藥物、糖尿病等。,臨床表現,早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，典型表現多在中晚期出現。1.乳腺腫塊：多為單發(fā)、質硬

3、、邊緣不規(guī)則、表面欠光滑，多為無痛，少數伴有不同程度的隱痛或者刺痛。2.乳頭溢液3.皮膚改變：酒窩征、橘皮樣改變、衛(wèi)星結節(jié)4.乳頭、乳暈異常：乳頭回縮、瘙癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、灼痛5.腋窩淋巴結腫大,臨床診斷,1.根據臨床體檢:無痛性孤立腫塊，硬、不光滑、邊界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窩征”，晚期可有破潰、衛(wèi)星結節(jié)；2.乳腺鉬靶、CT、B超、MRI、PET-CT；3.空芯針穿刺活檢病理及乳房腫塊切除活檢病理,乳腺癌

4、病理分型：,1.小葉原位癌2.導管原位癌3.浸潤性乳腺癌4.特殊類型乳腺癌：炎性乳腺癌 Page，t病等,鑒別診斷,1.乳腺纖維腺瘤：腫瘤大多為圓形或橢圓形，邊界清楚，活動度大，發(fā)展緩慢。2.慢性乳腺炎及膿腫：常有膿腫形成，觸之為腫塊，邊緣不清，呈囊性感，可有輕壓痛，與周圍組織有輕度粘連感。3.乳腺囊性增生?。喝橄倌倚栽錾”憩F為乳房脹痛、腫塊可呈周期性，與月經周期有關。4.漿細胞性乳腺炎

5、：60%以上漿細胞性乳腺炎呈急性炎癥表現，腫塊大時皮膚可呈橘皮樣改變。40%的病人開始即為慢性炎癥，表現為乳暈旁腫塊，邊界不清，可有皮膚粘連和乳頭凹陷。5.乳腺結核：是由結核桿菌所致乳腺組織的慢性炎癥，局部表現為乳房內腫塊，腫塊質硬偏韌，部分區(qū)域可有囊性感。6.乳腺惡性淋巴瘤：表現為迅速增大的腫塊，有時可占據整個乳房，腫塊呈巨塊或結節(jié)狀、分葉狀，邊界清楚，質堅，有彈性，與皮膚及乳房等無粘連。,治療-浸潤性乳腺癌,一旦確診為浸潤性乳腺

6、癌，需全面評估病情，制定下一步治療計劃。,,,根據病理學診斷及AJCC臨床分期，早、中期乳腺癌選擇合適的治療方案包括:1.新輔助治療2.手術治療3.術后輔助治療,新輔助治療,適應癥：1.腫塊大于5cm2.腋窩淋巴結轉移3.HER-2陽性（僅滿足該項條件時，腫塊應大于2cm）4.三陰性（僅滿足該項條件時，腫塊應大于2cm）5.有保乳意愿，但腫瘤大小與乳房體積比例大難保乳者滿足以上條件之一者可選擇新輔助治療,新輔助治療分類

7、,1.術前化療（新輔助化療）2.HER-2陽性選擇含赫賽汀的方案3.激素受體陽性術前內分泌治療：存在化療禁忌癥的高齡患者可考慮首選該治療,手術治療,1.乳腺癌根治術2.乳腺癌擴大根治術3.乳腺癌改良根治術4.全乳房切除術5.保乳手術,術后輔助治療,,病理學診斷,基本病理：病灶大小 病理組織學類型 組織學分級 有無脈管瘤

8、栓 有無合并原位癌 病灶切緣情況 淋巴結情況免疫組化:HER-2、ER、PR、Ki-67等情況， 條件允許可予多基因表達譜檢測,乳腺癌分子分型（參考2015 St.Gallen）,,,根據術后病理學診斷及AJCC病理分期，制定下一步治療。,,（三）HER-2陰性乳腺癌的輔助化療,（四）激素受體陽性輔

9、助內分泌治療,1.絕經前:三苯氧胺2.絕經后：芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、來曲唑、依西美坦）,（五）術后輔助放療,晚期乳腺癌的治療,具備以下1個因素首選化療：1.激素受體陰性2.有癥狀的內臟轉移3.激素受體陽性但對內分泌治療耐藥,HER-2陽性晚期乳腺癌的治療,首選內分泌治療的適應癥：1.激素受體陽性2.年齡大于35歲3.無病生存期大于2年4.僅有骨和軟組織轉移5.存在無癥狀的內臟轉移,晚期乳腺癌的放療,根據轉移部位及癥