eras護理ppt課件

1、1,,,優(yōu)化流程 準確執(zhí)行——臨床護理在ERAS中的作用,——外三病區(qū)王潤力,2,加速康復外科（ERAS）概述及臨床獲益,1,3,ERAS概述,ERAS (Enhanced Recovery After Surgery)，即加速康復外科，又稱FTS (fast-track surgery),是指采用有循證醫(yī)學證據的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術病人的生理及心理的創(chuàng)傷應激，達到快速康復。

2、,4,Henrik Kehlet 教授,丹麥哥本哈根大學Henrik Kehlet 教授于 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽為“快速康復外科”之父。,5,ERAS誕生近20年來，取得多項進展和突破,6,多個領域已制定了相應的ERAS指南共識,,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨關節(jié)術ERAS指南,結直腸術ERAS手冊,腎切除術ERAS手冊,7,ERAS理念核心——減少應激和創(chuàng)傷,Br J Anaesth. 1

3、997;78:606-17.,激素,創(chuàng)傷,炎癥反應,減輕應激反應的干預措施,,合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術切口最小化緩解疼痛營養(yǎng)物質給予調節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應（藥物）,更全面地重視微創(chuàng)理念,8,ERAS可縮短患者住院時間,ERAS 可縮短住院時間2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數

4、量為4-12個，平均9個。,9,ERAS可降低患者再入院風險,,ERAS 可降低患者再入院風險 20%,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。,10,ERAS可降低患者死亡率,,ERAS可降低患者死亡風險達 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該

5、薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者。患者施行ERAS項目的數量為4-12個，平均9個。,11,ERAS可降低患者并發(fā)癥發(fā)作風險,ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風險達47%之多！,,Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440,注：該薈萃分析共納入6個研究452例結直腸手術患者?；颊呤┬蠩RAS項目的數量為4-12個，平均9個。,12,護士在ERAS實施中的重要作用,2,13,,麻醉切口及術式體溫

6、控制引流管鼻胃管放置體液管理,術前宣教優(yōu)化患者身體狀況術前腸道準備術前禁食術前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預防性抗生素治療預防性鎮(zhèn)痛,術后鎮(zhèn)痛術后盡早下床活動防止術后惡心嘔吐術后血糖控制術后營養(yǎng)支持防止術后腸梗阻系統評估,ERAS—圍手術期處理的一系列整合優(yōu)化措施,護士的工作涉及到ERAS方案的全程,14,以患者為中心，多學科合作是ERAS的特征護理工作貫穿ERAS全過程,,,,,,,,,,護

7、理,其他,藥劑,營養(yǎng),家屬,麻醉,患者,外科,康復,,中國護理管理 . 2014, 14(2): 215-218.,ERAS：需要多部門合作，護理團隊是其中不可或缺的組成部分,15,護理人員如何有效執(zhí)行ERAS方案，為患者帶來獲益？,ERAS,16,手術前……,17,配合醫(yī)生完成患者術前檢查,是否手術,與醫(yī)生進行交接，并反饋處理結果,根據檢查結果，判斷是否安排手術,18,如果檢查結果正常，但近日無法安排手術，指導患者進行生活方式調整

8、,建議患者適當增加運動訓練，如散步、登樓梯等告誡患者戒煙、禁酒以優(yōu)化患者身體狀況，為手術做準備,若果患者近日無法安排手術，可以先指導患者進行生活方式上的調整,,19,如果檢查結果正常，并在近1-2日內進行手術，幫助并引導患者做術前準備,,20,術前準備1：對患者進行術前宣教,術前宣教的內容包括 告知患者麻醉和手術過程，減輕患者對麻醉和手術的恐懼和焦慮。 告知患者ERAS方案的目的和主要項目鼓勵患者術后早期進食、術后早期活動、

9、宣傳疼痛控制及呼吸理療等相關知識，增加方案施行的依從性。術前需告知患者戒煙、戒酒，同時建議術前進行物理治療，并行肺功能康復鍛煉。,宣教展板,床邊宣教,患教視頻,21,不常規(guī)做腸道準備不徹夜禁食,22:00,6:00,,術前2h可進水,術前6小時，禁食固體食物，術前2小時，禁食透明食物，不徹夜禁食，術前10h、2h口服葡萄糖水共1500ml,術前準備2：術前禁食,22,,術前準備3：術前營養(yǎng)支持,人工營養(yǎng)支持不是必須的若患者嚴重營

10、養(yǎng)不良，則應該給予口服營養(yǎng)補充劑或術前腸內營養(yǎng)。常規(guī)使用口服碳水化合物（給予小于400毫升10%的葡萄糖），糖尿病患者同時給予降糖藥物,ERAS,23,術前準備4：術前抗血栓治療,所有手術患者均應在術前一晚服用低分子量肝素（依諾肝素 20mg），并在住院期間持續(xù)使用另外，應使用彈力襪（TED）預防深靜脈血栓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols

11、- December 2009,24,手術中……,25,,,,,,了解ERAS在手術中的各注意事項,胸段硬膜外麻醉，避免使用長效阿片類藥物,應盡可能地使用小切口。結腸切除術推薦使用腹腔鏡，其他術式根據疾病不同來評估是否選擇腹腔鏡微創(chuàng)術式,預防術中低體溫，保持患者正常體溫不低于36度,避免體液超載：推薦經食道多普勒監(jiān)測心輸出量以優(yōu)化液體平衡：低血壓時使用血管加壓素：晶體平衡液優(yōu)于生理鹽水；術后盡可能停止靜脈補液，盡早從腸道補充液體,免常規(guī)

12、放置鼻胃管。不鼓勵腹腔引流,26,手術后……,27,,建議患者術后(即日)開始營養(yǎng)支持,鼓勵患者術后開始經口進食。經口營養(yǎng)補充（約200ml，高能量食品，每日2~3次）應該從手術之日至患者可正常攝食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進行幾周時間的經口營養(yǎng)補充。,ERAS,28,指導患者刺激胃腸蠕動、防止腸梗阻,咀嚼口香糖和口服緩瀉劑可以刺激胃腸蠕動，早期進食也有利于刺激腸蠕動,,咀嚼口香糖,口服緩瀉劑,早期進食,,,29,指

13、導患者術后盡早(手術當日)進行康復鍛煉,有效控制患者的疼痛是鼓勵患者盡早下床活動鍛煉的前提,術后當日采用半坐臥位/斜坡位，坐椅子或行走30-60分鐘，共離床活動2小時；之后每天下床活動6小時,Clinical Nutrition (2005) 24, 466–477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issue 2 - p 166-170,30,充分鎮(zhèn)痛

14、是早期下床活動的重要保障,,,,,,,,活動前準備,術后康復鍛煉應做好活動前準備工作，充分鎮(zhèn)痛是早期下床活動的重要保障,31,0：無痛 ≤3：輕度疼痛 4～6：中度疼痛 ≥7：重度疼痛,WONG-BAKER面部表情量表,數字等級評定量表（NRS）,疼痛評估量表,注：數字等級評定量表(NRS)：用0～10數字的刻度標示出不同程度的疼痛強度等級，0為無痛，10為最劇烈疼痛， ≤3為輕度疼痛，4-6為中度疼痛， ≥7

15、為重度疼痛。Wong-Baker面部表情量表:由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖組成。適用于交流困難如兒童(3～5歲)、老年人、意識不清或不能用言語準確表達的患者。,術后 “充分鎮(zhèn)痛”及“疼痛評估”是ERAS中的重要環(huán)節(jié),護士及時準確的評估疼痛,非阿片類止痛用藥，做到充分止痛,32,充分鎮(zhèn)痛是ERAS成功執(zhí)行的關鍵因素,Wright CD, et al. Ann Thorac Surg. 1997 Aug;64(2):2

16、99-302.,各原因導致患者術后延遲出院的比例,,33,ESRA 歐洲指南,,,,,European Association of Urology 2012,NSAIDs對術后輕度或中度疼痛療效確切,NSAIDs是ERAS指南推薦的術后鎮(zhèn)痛基礎用藥，NSAIDs對術后輕度或中度疼痛療效確切,術后鎮(zhèn)痛可選擇NSAIDs為基礎用藥,34,疼痛強度評分 Wong-Bakcr 臉： 向患者解釋每一張臉孔代表所感受疼痛的程度，要求患者選

17、擇能夠代表其疼痛程度的表情。,《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓》,疼痛強度的常用評估方法——Wong-Bakcr臉,35,加強血糖控制,胰島素抵抗和高血糖與術后患者發(fā)病率和死亡率密切相關。ERAS要求改善患者胰島素抵抗，加強血糖控制，避免低血糖。,盡量避免高血糖，同時不能導致低血糖的發(fā)生,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin

18、 Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,36,護士評估患者是否符合各項出院指征,37,ERAS護理路徑總結,3,38,入院當日介紹人員、環(huán)境、入院評估個性化健康宣教介紹術前準備項目器官功能鍛煉教育,手術日術前準備的要求及意義介紹手術、麻醉方式簡述手術過程，與麻醉護士交接，保溫、輸液預防性鎮(zhèn)痛,術后第1、2天早期康復