《保險學(xué)》11

1、保 險 學(xué),Page ? 2,第三篇 人身保險,年金保險，防范由于被保險人壽命延長而導(dǎo)致經(jīng)濟資源耗盡的財務(wù)風(fēng)險。一、年金保險合同及其分類 （一）年金保險合同的特征 保險金的給付采取年金這種形式的生存保險。 保險人既出售個人年金保險產(chǎn)品，也出售團體年金保險產(chǎn)品。 思考：在年金保險中，風(fēng)險事故是什么？ 也有逆向選擇問題，不過正好相反，健康長壽的人更傾向購買年金保險。 女性的平均余壽高于男性的平均余壽。保費如何

2、收??？,第十二章 年金保險,Page ? 3,（二）年金保險的分類,Page ? 4,分期繳費年金a1 a2 a3 an,Page ? 5,,,,,,,,,,,年金期間,,即期年金：繳費期滿后“立即”領(lǐng)取年金延期年金：繳費期滿后延遲一段時間， 或到一定年齡后再領(lǐng)取年金,,,,期初給付 期末給付年金 年金,,,,年金累積期間,,,,年金清償期間,4、

3、按照年金給付的起始時間：即期年金 vs 延期年金 退保金：在年金累積期間，合同持有人有權(quán)解除合同并領(lǐng)取退保金，但需繳納退保手續(xù)費。 延期年金的“遺囑給付”：如果年金領(lǐng)取人在年金開始給付之前死亡，那么，年金的累積價值將由合同持有人指定的受益人領(lǐng)取，并且保險人不收取退保手續(xù)費。,Page ? 6,8、按照保費繳納和年金返還是否可變：固定年金vs變額年金 A、固定保費年金 vs 變額保費年金 B、固定給付年金 vs 變額給付年

4、金 固定給付年金：保險人保證對年金購買者所繳付的保費，至少按月給付某一約定金額的年金。 大多數(shù)固定給付年金規(guī)定，合同自開始給付后其金額不能改變；少數(shù)固定給付年金規(guī)定，如果保險人的投資收益超過計算定期給付時的預(yù)期水平，給付金額也可以有所增加。 當(dāng)年金合同為固定給付年金時，就意味著保險人同意承擔(dān)保單的投資風(fēng)險；此時風(fēng)險由保險公司承擔(dān)。,Page ? 7,變額給付年金：是指保單累積價值和每月給付金額隨分立賬戶的投資業(yè)績上下浮動的年

5、金。投資風(fēng)險從保險人轉(zhuǎn)移到了投保人頭上，相當(dāng)于一種可投資的證券。 累積單位：代表被選定賬戶中的所有權(quán)份額數(shù)；價值可變。 年金單位：又叫年金基數(shù)，表示在累積期終止時，年金領(lǐng)取人在變額年金賬戶中資金的份額；價值亦可變。 需要注意的是，年金單位總數(shù)在整個給付期間保持不變，所以年金單位的價值才是可變的。,Page ? 8,變額給付年金： 在年金累積期，投資者投入資金購買的年金累計單位的份額都能夠確定；在紅色點當(dāng)天，年金累

6、積單位的價值確定，年金單位的價值亦可確定。,Page ? 9,張教授購買了一份變額年金。以分立賬戶A作為其年金投資工具。在某三個月內(nèi)，分立賬戶A的累積單位價值為： 一月：2.00元；二月：3.00元；三月：2.50元。 （1）張教授每月繳納600元保費，共可購買多少累積單位？ （600/2）+（600/3）+（600/2.5）=740 （2）若張教授共購買了10萬個年金累積單位，在年金到期日累積單位價值為3.00元，年金

7、單位價值為2.5元。則張教授共可以購買多少年金單位？ 10萬*3/2.5=12萬,Page ? 10,案例 11.1：變額年金（課本186頁第3題）,二、年金保險合同條款 （一）一般條款 1、免費觀望條款 2、完整合同條款 一個完整的合同應(yīng)由年金合同、附在合同后的投保單以及其他附約構(gòu)成。 3、年齡或性別誤告條款 4、轉(zhuǎn)讓條款 個人年金合同一般規(guī)定，如果合同是特定類型的稅收退休計劃的一部分，則該合同不能出售

8、、轉(zhuǎn)讓、轉(zhuǎn)移、或為了貸款或其他目的向其他人抵押。 5、年金給付選擇權(quán)條款 6、不可抗辯條款,Page ? 11,（二）附加條款 1、延期年金合同 除基本條款外，還包括：受益人條款、提現(xiàn)條款和退保條款 2、固定保費年金合同 寬限期條款、復(fù)效條款,Page ? 12,第十二章小結(jié)： 1、年金保險合同的特征； 2、了解年金保險的分類，重點了解可變年金的運作原理； 3、了解年金保險合同的一般條款和附加條款的內(nèi)

9、容。,Page ? 13,一、健康保險的概念和特點 （一）健康保險與其他相關(guān)概念的比較 1、健康保險的定義 補償被保險人在保險有效期間因疾病、分娩或意外傷害而接受治療時所發(fā)生的醫(yī)療費用，或補償被保險人因疾病、意外傷害導(dǎo)致傷殘或因分娩而無法工作時的收入損失的一類保險。 國內(nèi)外保險理論界對健康保險的范疇和定義尚未形成統(tǒng)一認識。,第十三章 健康保險,Page ? 14,2、健康保險與其他相關(guān)概念的對比 （1）健康保險與疾病

10、保險 疾病保險不保障意外傷害和分娩產(chǎn)生的醫(yī)療費用和收入損失。 （2）健康保險與醫(yī)療保險 醫(yī)療保險僅補償疾病和意外受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用支出。,Page ? 15,健康保險,醫(yī)療險： 受傷的 醫(yī)療費,疾病險： 疾病的疾病的 醫(yī)療費誤工費,,Page ? 16,（3）健康保險與意外傷害保險

11、 意外傷害保險中，直接按照約定數(shù)額給付傷殘或死亡保險金；而健康保險則一般適用財產(chǎn)保險中的“補償原則”，只對實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出和收入損失提供“補償”。 （4）健康保險與生育保險 生育保險補償被保險人因懷孕、分娩及其并發(fā)癥導(dǎo)致的醫(yī)療費用支出，并為其提供相應(yīng)收入損失補貼。 兩者有交叉，但不能說生育保險是健康保險的一部分，因為生育保險中的某些險種，如對產(chǎn)婦或嬰兒的意外死亡或傷殘（畸形）提供保障的險種實際上是意外傷害保險的范疇。,

12、（二）健康保險的產(chǎn)生與發(fā)展（略） 1、國外健康保險產(chǎn)生和發(fā)展的歷史 起源于公元前400年至公元前44年的古羅馬時代，現(xiàn)代意義上的健康保險在19世紀初各類人類壽險公司產(chǎn)生后才出現(xiàn)。 早期主要是個人健康險，20世紀初開始有團體險。 2、國外健康保險的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢 美國是商業(yè)健康保險高度發(fā)達的國家。 新趨勢為：個人失能收入保險和長期護理保險等健康險險種越來越受歡迎；補充醫(yī)療保險的保障形式多樣化，保障范圍不斷拓寬；團體

13、健康保險可承保范圍顯著放寬；團體自保方案和第三方管理計劃為團體健康保險中的新方向。,Page ? 17,3、中國健康保險事業(yè)的發(fā)展 （1）社會醫(yī)療保險制度改革 我國原來是公費、勞保醫(yī)療制度；從1989年開始進行醫(yī)療保險制度的試點改革；1998年，國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》為各地建立具體實施方案規(guī)定了基本原則和運作框架。 （2）商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展 中保上海分公司1983年開辦了上海市合作社職工醫(yī)療保險

14、，之后太保、中國平安等也開始經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)；1996年，中國平安率先成立了醫(yī)療保險部（后改為健康保險部）。,Page ? 18,（三）健康保險的特征 1、保險期限 健康保險多以一年期的短期合同為主。 2、保險精算上的特征 人壽保險的定價采用壽險精算技術(shù)，制定保費主要考慮死亡率、費用率和利息率；健康險的定價則采用非壽險精算技術(shù)，主要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率和疾病持續(xù)時間 3、給付方式上的特征 健康險主要是補償性的

15、給付，有學(xué)者將其劃入非壽險的范疇。,Page ? 19,4、經(jīng)營風(fēng)險上的特征 逆向選擇和道德風(fēng)險較壽險嚴重；需要醫(yī)學(xué)專家的幫助；對風(fēng)險的控制要求與醫(yī)療機構(gòu)進行很好的合作。 5、合同條款上的特征 健康保險合同的一般條款與壽險合同基本相同，但健康保險合同比人壽保險合同要復(fù)雜得多。有些條款是一致的，如寬限期條款、復(fù)效條款、不可抗辯條款等；有些則不完全相同，如續(xù)保條款，還有一些是健康保險中特有的，如體格檢查和尸體解剖條款、法律行為條

16、款、既往癥除外條款、等待期條款、免賠額條款和共保條款等。,Page ? 20,案例 11.2,被保險人謝某是一名小學(xué)生，2000年9月1日投?！皩W(xué)生、幼兒團體平安保險”，保險金額1000元，附加意外傷害醫(yī)療險1000元，附加學(xué)生幼兒住院醫(yī)療保險6萬元，保險期限均為一年。 2001年6月，謝某在垃圾箱邊玩火，不慎引燃衣服造成嚴重?zé)齻?，住院后向保險公司報案。保險公司認為屬于保險責(zé)任，按照條款約定賠償19486元。同年10月8日謝某痊愈出

17、院。 2002年3月，謝某父親又向保險公司索賠，理由為謝某需要進行燒傷引起的疤痕切除及整形手術(shù)，費用大概4-5萬。保險公司拒付，理由為“依據(jù)保險合同，只能為發(fā)生在保險期間內(nèi)的醫(yī)療費用而理賠；而此后的疤痕消除及整形手術(shù)，是在保險期限之外發(fā)生的”。 謝某將保險公司告上法院。 請問：該如何處理該案？,Page ? 21,分析及結(jié)論： 此案爭議焦點可能在于兩點： 1、謝某保險有效期為一年（2000.9.1-2001.9.1）

18、。2002年3月，需要進行后續(xù)治療——整形。是否已經(jīng)超過了保險期限？ 2、整形手術(shù)的費用是否屬于保險責(zé)任范圍之內(nèi)？,Page ? 22,第一：適用近因原則可知，在保險期間內(nèi)發(fā)生的保險事故，保險公司都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險責(zé)任；即使保險損失發(fā)生的時間超過了保險期限，只要導(dǎo)致?lián)p失產(chǎn)生的事故時發(fā)生于保險期間內(nèi)，并且屬于保險責(zé)任范圍，都應(yīng)該承擔(dān)責(zé)任。 第二，關(guān)鍵問題在于，無論謝某的整形費用是否發(fā)生在保險期限內(nèi)，保險公司都無需支付。根據(jù)醫(yī)療保險的補

19、償性原則，保險人給付保險金，只負責(zé)醫(yī)療費，最高費用不得超過保險金額。將整形的費用也歸入保險給付的范圍，顯然是違背保險合同精神的。根據(jù)謝某投保的保險險種條款規(guī)定，保險公司承保的是直接損失，而不是間接損失。謝某在病愈出院之后又要求整形，這筆費用不屬于醫(yī)療費用之內(nèi)。,Page ? 23,案例 11.3 保險期限,某一醫(yī)療保險單中規(guī)定，被保險人因遭受意外傷害，或自本附加合同生效之日起60日后因患病需住院治療的，本公司對被保險人自住院之日起180

20、天內(nèi)所支出的住院期間的醫(yī)療費按規(guī)定給付醫(yī)療保險金。 假設(shè)某乙投保了該保險，合同有效期為2004年5月1日到2005年4月30日。如果他在2004年6月1日因車禍住院，其后的醫(yī)療費用能否得到賠付？如果他在2004年6月1日因冠心病住院，2005年3月才出院，期間的醫(yī)療費用能否得到賠付？如果某乙在2005年4月1日因病住院，2005年12月才治愈出院，期間的醫(yī)療費用又該如何處理？,Page ? 24,分析： 在醫(yī)療保險中，往往設(shè)有疾

21、病觀察期和總住院天數(shù)限額，前者規(guī)定在觀察內(nèi)患病保險公司不負責(zé)賠償，后者則是規(guī)定了保險人負責(zé)賠償?shù)淖罡咛鞌?shù)的醫(yī)療費用。 在本案中，某乙在2004年5月1日因車禍住院，住院原因是意外傷害，不受觀察期的限制，可以得到賠付。如果某乙在2004年5月1日因冠心病住院，住院原因是疾病，又沒有超出觀察期，則不可以得到賠付。假如乙某2005年4月1日因病住院，2005年12月才治愈出院，因為最高賠付天數(shù)為180天，所以保險人只負責(zé)2005年4月1日

22、以后180天內(nèi)的醫(yī)療費用。,Page ? 25,二、健康保險的主要種類 （一）健康保險的分類 1、按保障范圍 健康保險可分為醫(yī)療費用保險和傷殘收入損失保險。 2、按承保范圍 可分為個人健康保險和團體健康保險兩種。 3、按實施形式 自愿投保和強制性健康保險 4、按照給付方式分類 定額給付型、津貼給付型和費用補償型,Page ? 26,（二）常見健康保險簡介 1、醫(yī)療費用保險 提供醫(yī)療費用保障的保

23、險，一般稱為醫(yī)療保險，可補償門診費、藥費、住院費用、護理費、醫(yī)院雜費、手術(shù)費和各種檢查治療費用等。 （1）普通醫(yī)療保險 門診醫(yī)療費用保障、住院醫(yī)療費用保障和手術(shù)醫(yī)療費用保障，一般有嚴格的上限，免賠額的規(guī)定也很常見。 （2）綜合醫(yī)療保險 國外常見，一般包括住院床位費、檢查檢驗費、手術(shù)費、診療費等，還包括某些健康治療的費用，設(shè)置一個總的賠付限額。,Page ? 27,（3）補充醫(yī)療保險 住院津貼保險、補充性高額醫(yī)療費用保

24、險、特殊疾病醫(yī)療保險 （4）特種醫(yī)療費用保險 a、牙病保險，在一般的基本醫(yī)療保險和綜合醫(yī)療保險中都是作為除外責(zé)任； b、處方藥保險； c、眼科檢查和視力矯正保險； d、意外傷害醫(yī)療保險。,Page ? 28,2、失能收入保險 當(dāng)被保險人因傷病而全部或部分喪失工作能力時，由保險人定期給付保險金來補償被保險人收入損失的一種健康保險產(chǎn)品，分為短期失能保險和長期失能保險兩種。 失能收入保險按月或者按周支付，通常存在最

25、高限額，為被保險人正常工作時稅前收入的50%-70%。還存在免責(zé)期。這兩種規(guī)定的目的都是為了避免道德風(fēng)險：被保險人不愿返回工作崗位或者故意拖延喪失工作能力的時間。,Page ? 29,3、長期護理保險 又稱老年護理保險，是對被保險人因失能而生活無法自理，需要入住康復(fù)中心或需要在家中接受他人護理時的種種費用提供補償?shù)囊环N健康保險。 長期護理保險是相對較新的一種健康保險產(chǎn)品，在歐美等保險業(yè)比較發(fā)達的國家或地區(qū)，隨著人口老齡化趨勢的增

26、強和商業(yè)保險的發(fā)展，各類長期護理保險有著非常迅速的發(fā)展。隨著中國老齡化的來臨，長期護理保險的市場無疑是大有潛力的。,Page ? 30,三、健康保險的經(jīng)營風(fēng)險管理（略） （一）健康保險的經(jīng)營風(fēng)險及其影響因素分析 1、健康保險的經(jīng)營風(fēng)險 簡稱健康保險風(fēng)險控制，指利用風(fēng)險管理的理論與工具，識別、分析各種風(fēng)險因素對傷病發(fā)生率以及傷病發(fā)生后經(jīng)濟損失的影響，據(jù)此對保險金給付額進行控制的過程。對醫(yī)療費用的影響因素進行分析是基礎(chǔ)和前提。,

27、Page ? 31,2、醫(yī)療費用的影響因素 （1）影響醫(yī)療服務(wù)利用的因素 年齡、性別是影響醫(yī)療服務(wù)利用的最重要的因素。還包括許多其他因素。 （2）影響醫(yī)療服務(wù)費用的因素 為有效控制醫(yī)療費用，須在醫(yī)院和醫(yī)生的行為控制上下功夫。 （3）其他影響醫(yī)療費用的因素 a、醫(yī)療技術(shù)進步； b、客戶對健康保險需求的變化； c、人口老齡化和疾病構(gòu)成的變化； 人類社會正步入老齡化，惡性腫瘤、艾滋病等等。,Page ? 3

28、2,（二）健康保險經(jīng)營風(fēng)險管理的控制與管理 1、傳統(tǒng)的健康保險風(fēng)險控制方法 （1）產(chǎn)品開發(fā)的控制方法 免賠額、等待期、比例共付、保額限制（分項限額和最高限額）、除外責(zé)任。 （2）理賠時的風(fēng)險控制 賠案審查、住院費用的賬目審核、病人和醫(yī)生黑名單、理賠經(jīng)驗分析、定點醫(yī)院的建立。,Page ? 33,2、健康保險風(fēng)險控制方法的新進展 （1）對醫(yī)療服務(wù)過程的控制 a、醫(yī)療服務(wù)利用審查 b、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見

29、 c、醫(yī)療服務(wù)情況使用監(jiān)測 d、醫(yī)療服務(wù)補償方式變革 按病種預(yù)付、按人頭預(yù)付和按診斷相關(guān)分類預(yù)付等預(yù)付制醫(yī)療服務(wù)補償方式。 （2）無賠款優(yōu)待等利潤分享措施 賠案審查、住院費用的賬目審核、病人和醫(yī)生黑名單、理賠經(jīng)驗分析、定點醫(yī)院的建立,Page ? 34,3、預(yù)防保健和健康教育 （1）預(yù)防保健 （2）健康教育 4、管理型保健 （1）建立選擇性服務(wù)網(wǎng)絡(luò)； （2）主管醫(yī)師的“看門人”制度； （3）對服