中足損傷的診斷和治療

1、中足損傷的診斷及治療,陳 剛,,,,概況,高能量損傷日趨增多，中足損傷年發(fā)生率1/30000人，占全身骨折的0.4％*。中足涵蓋跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨以及跗中關節(jié)所對應的距骨和跟骨,,*Grivas TB，Vasiliadis ED，Koufopoulos G，et a1．Midfoot fractures．Clin Podiatr Med Surg，2006，23(6)：323-341．,中足解剖,骨性穩(wěn)定：拱形結構+第二跖

2、骨基底嵌入結構,,中足三柱,內側柱 3.5mm跖屈背伸中間柱 活動度最小外側柱 活動度最大13.0mm 減震,中足三關節(jié)區(qū),,,,跖跗關節(jié)區(qū),跗中關節(jié)區(qū),跗橫關節(jié)區(qū),內容,Lisfranc損傷 —占全身骨折的0.2%，漏診率20%Chopart 關節(jié)損傷 —占全身骨折的0.15%，但致殘率較高跖骨基底、楔骨、舟骨、骰骨等骨折脫位聯(lián)合損傷,國內外研究現(xiàn)

3、狀,國內外研究現(xiàn)狀,Lisfranc損傷,定義： 跖跗關節(jié)、近側跖骨間關節(jié)、遠側跗骨間關節(jié)骨或韌帶的損傷。,歷史背景,Jacques Lisfranc(1790-1847)一名婦產科醫(yī)生首先提出Lisfranc截肢部位其實并未提出Lisfranc損傷概念，與我們今天所講內容并不相關醫(yī)德不佳,解剖基礎,Lisfranc 韌帶大斜形韌帶(內側楔狀骨跖面至第二跖骨基底)第1、2跖骨間無橫行韌帶,解剖基礎,韌帶

4、結構 跖側、 背側、 骨間其他穩(wěn)定結構 跖腱膜、腓骨長肌等,跖側韌帶,背側韌帶,骨間韌帶,解剖基礎,Four Major Units1. 1st MT – Medial Cuneiform: 6 degrees of Mobility2. 2nd MT – Middle Cuneiform > Firmly Fixed3. 3rd MT – Lateral Cuneiform > Firml

5、y Fixed4. 4th – 5th MT – Cuboid: Mobile2nd MT base acts as “keystone” to the joint complex,損傷機制,創(chuàng)傷（車禍傷占1／3～2／3）擠壓傷運動損傷,損傷機制,直接損傷,間接損傷（更常見）,扭轉+軸向暴力,直接暴力,運動損傷---經典的間接損傷,,分型,Quenu and Kuss（1909）Hardcastle（1982）Myer

6、son（1986）—應用較廣未能包括所有損傷類型，尤其擠壓傷。能夠指導治療，但不能判斷預后。,Quenu and Kuss (1909),Hardcastle (1982),Myerson (1986),診斷-臨床表現(xiàn),仔細查體，避免漏診疼痛，拒絕負重畸形腫脹，瘀斑壓痛，前足跖背屈旋轉受限注意血管情況，提防骨筋膜室綜合征發(fā)生,診斷-影像學表現(xiàn),X線片需拍正、側和10~20°斜位片盡可能拍負重位片,,,,,,O

7、n the lateral view, the metatarsal should not bedorsal to the cuneiform.,Step off at 2nd, gap between 1 and 2,可疑征象,Fleck Sign,:Mills Line,Medial column line no longer intersects first metatarsal,診斷-影像學表現(xiàn),CT、MRI對隱匿性損傷的診斷

8、有明確優(yōu)勢,治療,早期診斷是關鍵對于移位＞2mm，存在跖跗關節(jié)、跗骨間關節(jié)不穩(wěn)患者，解剖復位是必要的目標：達到解剖復位 解剖復位：優(yōu)良率50~95% 非解剖復位：優(yōu)良率17~30%不進行治療的Lisfranc損傷預后差,治療---非手術治療,對于負重位下無移位的患者采用短腿管型石膏非負重位固定6-8周需腫脹消退后再次拍片以排除移位可能8周后逐步負重，3個月后完全負重使用足弓墊,治療---手術治療,

9、急診手術：開放骨折血管損傷骨筋膜室綜合征,治療---手術治療,切口選擇,復位順序,,進釘方式,NO.1,治療---手術治療,固定方式,術后處理,短腿石膏非負重位4-6周短腿石膏或支具負重位4-6周足弓支具3-6月外側柱固定物6-8周取出內側柱固定物4-6個月取出中柱內固定物取出存在爭議,并發(fā)癥,創(chuàng)傷后關節(jié)炎（0-58%）畸形愈合轉移性跖骨痛踇外翻,典型病例,Myerson Tape A,術前,術后,Myerson

10、Tape B1,術前,術后,Myerson Tape B2,術前,術后,Myerson Tape C,術前,術后,Chopart 關節(jié)損傷,Chopart 關節(jié)定義： 又稱跗橫關節(jié)或跗中關節(jié)，是距舟關節(jié)和跟骰關節(jié)的統(tǒng)稱。,歷史背景,法國醫(yī)生Francois Chopart (1743-1795)命名提出Chopart截肢部位,解剖基礎,距舟關節(jié)（TN joint） ——有一定活動度，組成內側柱跟骰關

11、節(jié)（CC joint） ——鞍狀關節(jié)，組成外側柱TN 和 CC joint 伴隨距下關節(jié)維持足的內外翻活動,損傷機制,中足內收應力損傷（旋轉脫位） ——TN joint脫位或伴CC joint和距下關節(jié)旋轉損傷,損傷機制,沿內側柱軸向應力損傷 舟骨向背外側脫位彈簧韌帶斷裂可合并距骨頭骨折、跟骨前結節(jié)骨折,,損傷機制,沿外側柱的外展應力損傷 ——骰骨“胡桃夾”骨折或跟骨前側骨

12、折,Main and Jowett 分Ⅴ型（1975）,Ⅰ型：內側扭傷：旋轉脫位，舟骨、距骨頭背側邊 緣骨折或舟骨體的骨折脫位Ⅱ型：軸向，舟骨中心骨折Ⅲ型：外側脫位：骰骨或跟骨前側骨折Ⅳ型：跖側脫位：TC和/或CC joint脫位Ⅴ型：高能量擠壓（聯(lián)合傷）,臨床表現(xiàn),疼痛，拒絕負重畸形腫脹，瘀斑壓痛，中足跖背屈旋轉受限提防骨筋膜室綜合征發(fā)生,影像學檢查,X線片需拍正側位片、30度斜位、Broden位,影像學檢查

13、,MRI、CT評估，早期發(fā)現(xiàn)隱匿性的Chopart關節(jié)損傷。,治療原則,急診麻醉下復位關節(jié)脫位恢復關節(jié)復合體的解剖對應關系恢復內外側柱的長度維持正常的足弓，恢復無痛關節(jié),治療,保守治療：僅限于無移位的損傷非負重石膏固定6-8周手術治療：存在關節(jié)骨折脫位早期進行chopart關節(jié)解剖復位，修復韌帶和關節(jié)囊一期對合并的骨折進行相應的固定，恢復足的內外側縱弓和橫弓,典型病例-Ⅰ型,距骨頭骨折距舟關節(jié)脫位,術后,,典型病例-

14、 Ⅱ型,13歲，男，chopart損傷后6個月疼痛，舟骨不愈合創(chuàng)傷后扁平足，前足外展,術中探查距舟關節(jié)軟骨大部分存在解剖重建復位植骨，螺釘固定,術后情況,,典型病例- Ⅲ型,45歲，男，chopart損傷后1年，疼痛，畸形距舟關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎外側柱短縮,術中,距舟關節(jié)融合外側柱延長，骰骨鎖定板固定,術后14個月,,典型病例-Ⅳ型,45歲，男性，4米高處墜落傷,術中,術中透視閉合復位3.5mm皮質骨螺釘固定,,術后,短

15、腿石膏固定6周14周取出螺釘,典型病例-Ⅴ型,20歲，男，右足砸傷診斷：右足Chopan關節(jié)合并Lisfranc關節(jié)損傷 右足骨筋膜室綜合征,術后處理,短腿非負重石膏固定4-6周術后8周逐步部分負重行走3-4個月后逐步完全負重行走6-8周拔出克氏針6-12個月取出螺釘,跗中關節(jié)區(qū)損傷,楔骨間關節(jié)舟楔關節(jié)骰舟關節(jié),病例一,46歲，女性，車禍傷,楔骨橫向骨折脫位、第Ⅰ~ Ⅲ跖骨脫位,（術后

16、）,病例二,骰骨骨折,（術后）,病例三,59歲，女性，車禍傷,舟楔關節(jié)、跟骰關節(jié)骨折脫位,（術后）,預后,在步態(tài)的生物力學研究中顯示，跗骨間骨折脫位后影像學關節(jié)病變并不會造成明顯的步態(tài)異常，而內、外側柱長度丟失其一或者關節(jié)力線改變會嚴重影響步態(tài)，造成臨床殘障。 Mittlmeier T，Krowiorsch R，Brosinger S，et al．Gait function after fracturedislocat

17、ion of the midtarsal and／or tarsometatarsal joints．Clin Biomech．1997，12：s16一s17 與軟組織損傷程度、骨折脫位損傷的類型、是否發(fā)生骨筋膜室綜合癥、有無合并性損傷、手術的固定方式以及內外側柱長度的恢復、跗橫關節(jié)關節(jié)面損傷恢復的程度等有關 。 Richter M，Thermann H，Huefner T， et al． Chopart joint

18、 fracture-dislocation:initial open reduction provides better outcome than closedreduction［J］． Foot Ankle Int， 2004，25: 340 － 348．,討論,復雜中足損傷復位參照標準？,1、第1、2跖骨基底間隙和內、中楔骨間隙＜2mm2、距骨跖骨角＜15度，跖骨在跖、背側無移位3、距舟關節(jié)面需要精確復位，糾正前足內翻4、骰骨