三級精神病醫(yī)院評審標準實施細則核心條款

1、三級精神病醫(yī)院評審標準（級精神病醫(yī)院評審標準（20112011年版）年版）實施細則實施細則1.3.11.3.1將對口支援下級精神衛(wèi)生機構（以下簡稱受援機構）工作納入院長目標責任制與醫(yī)將對口支援下級精神衛(wèi)生機構（以下簡稱受援機構）工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。【C】1.支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，有計劃和具體實施方案。2.有專門部門和人員負責下級

2、醫(yī)院或基層醫(yī)院支援協(xié)調工作。3.針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇2～3個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4.參與支援下級醫(yī)院或基層醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容?！綛】符合“C”，并職能部門加強對口支援工作監(jiān)督管理，尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面，定期對受援情況進行實地檢查總結，提高幫扶效果。1.3.1.1將對口支援工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，

3、專人負責。（★）【A】符合“B”，并通過三年對口幫扶，使受援縣級或以上的醫(yī)院整體達到二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的，通過幫扶，其重點專科建設取得顯著成效。1.3.31.3.3履行公共精神衛(wèi)生服務職能，制定相關的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問履行公共精神衛(wèi)生服務職能，制定相關的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應的重性精神疾病管理治療任務。題的預防與健康教育，承擔三級精神專

4、科醫(yī)院相應的重性精神疾病管理治療任務?！綜】1.有專門部門、指定人員依據法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負責該項工作。精神衛(wèi)生和社區(qū)防治服務技術管理和指導部門設置合理，崗位職責明確；設備設施和人員配置符合《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范》并適應當?shù)亻_展公共精神衛(wèi)生服務工作的要求。2.組建有應急醫(yī)療處置組以及突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災后心理援助、心理危機干預隊伍，設立有應急醫(yī)療處置專用電話。有工作方案并定期開展演練。3.建立精神衛(wèi)生預防和康復服務工作質量控制

5、組織。有質量控制方案和計劃；方案和計劃有定期評估和修正。4.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志?！綛】符合“C”，并1.有專項工作經費。2.有專職或者兼職人員指導下級精神衛(wèi)生防治機構與社區(qū)工作，指導對社區(qū)精神疾病患者的管理與治療。1.3.3.1履行公共精神衛(wèi)生服務職能，制定相關的制度和方案，開展精神疾病和心理行為問題的預防與健康教育，承擔三級精神?？漆t(yī)院相應的重性精神疾病管理治療任務。（★）【A】符合“B”，并

6、1.有省級精神疾病預防控制中心相應的公共精神衛(wèi)生服務質量管理制度（例會制度、信息報送制度、資料管理制度、質量評估制度，持續(xù)改進制度等），相關人員熟知并遵照執(zhí)行。2.有對開展精神衛(wèi)生預防控制和重性精神疾病管理工作的督導、檢查、反饋2.7.12.7.1貫徹落實貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行，實行“首訴負責制首訴負責制”，設立或指定專門部門，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關人員投訴，及時處理并

7、答復投訴人。統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關人員投訴，及時處理并答復投訴人?！綜】1.有專門部門統(tǒng)一管理投訴工作，受理投訴的有關部門有規(guī)范的投訴處理流程。2.有投訴管理相關制度及明確的處理流程。3.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行?！綛】符合“C”，并1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。2

8、.7.1.1貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和其他相關人員投訴，及時處理并答復投訴人。（★）【A】符合“B”，并持續(xù)改進有成效。3.1.53.1.5使用使用“腕帶腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染室等部門，以

9、及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏、有防出走病、藥物過敏、有防出走藏藥藏藥跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡）跌倒等要求的特殊患者有識別標志（腕帶與床頭卡），并在，并在患者一覽表中有明顯標識?；颊咭挥[表中有明顯標識?！綜】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.至少在無抽搐電休克、ICU、特殊治療室或檢查室使用“腕帶”識別患者身份?！綛】符合“C”，并1.

10、對急診搶救室和留觀的患者、住院、抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。2.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。3.1.5.1使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是抽搐電休克治療、急診室、一級病室等部門，以及癡呆、意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等。（★）【A】符合“B”，并1.對住院精神病患者均能正確

11、使用“腕帶”識別患者身份標識，持續(xù)改進有成效。2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼“腕帶”識別患者身份。3.3.6.2.2有跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處理有跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處理預案與工作流程。預案與工作流程。3.6.2.1有患者跌倒、墜床噎食、窒息、自殺、暴力攻擊、擅自離院等意外事件報告制度、處置預案與工【C】有患者跌倒、墜床、噎食、窒息、自殺、暴力