湖里區(qū)四殘兒童”康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助申請(qǐng)表

1、湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助申請(qǐng)表姓名性別性別出生年月出生年月年月聯(lián)系電話聯(lián)系電話家庭地址家庭地址殘疾證號(hào)殘疾證號(hào)殘疾情況殘疾情況腦癱□聽(tīng)障□智障□自閉□多重□殘疾類別殘疾類別殘疾等級(jí)殘疾等級(jí)一級(jí)□二級(jí)□三級(jí)□四級(jí)□致殘?jiān)蛑職堅(jiān)蜻z傳□先天□疾病□藥物□圍產(chǎn)期□意外傷害□有害環(huán)境□其他□既往康復(fù)情況既往康復(fù)情況手術(shù)□治療□藥物□機(jī)構(gòu)康復(fù)□社區(qū)和家庭康復(fù)□其他□本期康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間本期康復(fù)訓(xùn)練起止時(shí)間年月日——年月日康復(fù)（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)名

2、稱：康復(fù)（醫(yī)療）機(jī)構(gòu)名稱：電話：康復(fù)訓(xùn)練效果康復(fù)訓(xùn)練效果顯效□有效□無(wú)效□家庭情況家庭情況低保戶□一戶多殘□其他□補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)元月補(bǔ)助時(shí)間補(bǔ)助時(shí)間個(gè)月補(bǔ)助總金額補(bǔ)助總金額元開(kāi)戶銀行：開(kāi)戶銀行：家長(zhǎng)姓名家長(zhǎng)姓名帳號(hào)：帳號(hào)：持卡人持卡人簽名定點(diǎn)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估建議評(píng)估建議單位（公章）年月日社區(qū)居委會(huì)社區(qū)居委會(huì)意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ü拢┴?fù)責(zé)人：年月日街道意見(jiàn)街道意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ü拢┴?fù)責(zé)人：年月日區(qū)殘聯(lián)意見(jiàn)區(qū)殘聯(lián)意見(jiàn)經(jīng)辦人：?jiǎn)挝唬ü拢┴?fù)

3、責(zé)人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助申助申請(qǐng)告知告知書(shū)（存根）（存根）：您所申請(qǐng)的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助，經(jīng)審查不符合《湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助試行辦法》第條第款之規(guī)定，決定不予受理。如有異議，可于收到本告知書(shū)五個(gè)工作日內(nèi)向申請(qǐng)復(fù)核。（單位公章）領(lǐng)取人：年月日湖里區(qū)湖里區(qū)“四殘兒童四殘兒童”康復(fù)康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助申助申請(qǐng)告知告知書(shū)（當(dāng)事人）（當(dāng)事人）：您所申請(qǐng)的湖里區(qū)“四殘兒童”康復(fù)護(hù)理補(bǔ)助，經(jīng)審查不符合