新版學生家庭情況調查評議表

1、附件1學生家庭情況調查評議表學校：年級：班級：姓名性別男出生年月民族身份證號碼學號戶籍信息□城鎮(zhèn)□縣鎮(zhèn)非農□農村學生基本信息詳細通訊地址郵政編碼姓名年齡與學生關系工作（學習）單位職業(yè)年收入（元）聯系電話健康狀況家庭成員情況家庭經濟信息家庭人口數：；贍養(yǎng)人口數：；家庭人均年收入（元）：；家庭主要收入來源類型：；家庭欠債金額（元）：；欠債原因：；本人是否殘疾：□是□否；殘疾類別：□視力殘疾□聽力殘疾□智力殘疾□其他殘疾；是否孤兒：□是□否；

2、是否單親家庭子女：□是□否；父母是否喪失勞動能力：□是□否；家中是否有大病患者：□是□否；是否烈士子女或優(yōu)撫子女：□是□否；家庭是否遭受自然災害：□是□否；自然災害具體情況描述：；家庭是否遭受突發(fā)意外事件：□是□否；突發(fā)意外事件具體情況描述：；家庭勞動力人口數：；家庭成員失業(yè)人數：。民政扶貧指標是否建檔立卡戶：□是□否是否五保戶：□是□否是否低收入家庭：□是□否是否低保戶：□是□否其他：。注：證明材料可附于表后認定決定學校意見經評議小組