口腔和面外科病史記錄

1、口腔頜面外科病史記錄,口腔醫(yī)學系,病史記錄：又稱病歷、 病案；是臨床醫(yī)療工作過程的全面記錄，內容包括患者發(fā)病、病情演變、轉歸和診斷情況思考：“病歷”與“病例”的區(qū)別？,口腔頜面外科病史記錄,通過問診、查體、輔助檢查等獲得資料進行歸納分析，整理形成記錄 病歷書寫,,口腔頜面外科病史記錄,病歷的作用,醫(yī)療質量和學術水平的反映醫(yī)療、教學、科研和預防工作的基礎資料健康保健檔案和醫(yī)療保險依據(jù)醫(yī)療糾紛及訴訟的重要依據(jù),2009年

2、12月26日第11屆全國人大常委會第12次會議通過《侵權責任法》，內容包括：12章92條第七章 醫(yī)療損害責任 11條,第58條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療 機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關 診療規(guī)范的規(guī)定（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,病歷書寫要求,內容要真實格式要規(guī)范描述用詞精煉恰當書寫要全面,使

3、用藍黑、碳素墨水書寫病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任,7,基本要求,※一、門診病史,簡明扼要，重點突出一般情況：姓名、性別、年齡、籍貫、就診時間重點記述患者主訴和現(xiàn)病史及相關的鑒別診斷情況包括：主訴、病史、檢

4、查、診斷、處置、醫(yī)師簽名,※一、門診病史,（一）初診記錄,1.主訴：簡單記述患者就診時訴說的主要癥狀；患病部位、主要癥狀、發(fā)病時間 例：1、左上后牙疼痛三日 2、全口牙刷牙出血一月余避免使用專業(yè)術語避免診斷名稱和化驗結果代替癥狀不超過20個字,2.病史：以現(xiàn)病史為主，既往與本病相關的陽性發(fā)現(xiàn)也應記述發(fā)病時間、發(fā)病情況和相關因素病情演變過程、治療經(jīng)過、方法及療效目前的主要癥狀及相關鑒別診斷癥狀

5、表現(xiàn)全身健康狀況與現(xiàn)病史有關的既往史、家族史、生活史等,（一）初診記錄,例1：,患者因左下頜區(qū)無痛性腫脹1年就診，局部無麻木。臨床見左下頜角膨隆，皮膚正常，無波動感，口內左下磨牙區(qū)頰齦溝豐滿，舌側膨隆明顯，觸之有乒乓球感，黏膜無破潰,例2：,患者一年來左面頰、下唇部因觸摸等誘因多次發(fā)生陣發(fā)性劇痛，近半年來發(fā)作頻繁，疼痛劇烈難忍。初起卡馬西平治療有效，近來服藥無效。,3.檢查：以口腔頜面部檢查為主牙列情況（現(xiàn)存牙、缺失牙、咬合）

6、牙體組織疾病（齲齒、松動度、冷熱刺激反應）牙周疾?。ㄋ蓜佣取⒀乐艽?、牙齦萎縮、口腔衛(wèi)生狀況）黏膜疾?。z查患者口腔黏膜有無異常）口腔內經(jīng)過治療的情況（修復體和充填體的情況）,（一）初診記錄,4.診斷：根據(jù)病史和臨床檢查結果及相應的實驗室檢查，綜合分析得出診斷結果多項診斷則按主次逐一記錄明確診斷的要寫明疾病的全稱，診斷須用中文書寫，英文診斷要有中文對照，如診斷為“××待查”，須在“××

7、;待查”下面寫出臨床首先考慮的疾病診斷,（一）初診記錄,5.處理和建議：對主訴疾病的治療或對其進一步檢查治療的意見藥物治療要有藥物名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量；有創(chuàng)檢查須簽署知情同意書；操作要有記錄；重要病情要有交代病情的記錄；開據(jù)診斷證明及休假證明時應記錄在案,（一）初診記錄,6.醫(yī)師簽名：醫(yī)師簽全名且清晰可辨；必須有上級醫(yī)師簽名時，應在醫(yī)師簽名左上方“/”上簽有上級醫(yī)師簽名例：上級醫(yī)生/下級醫(yī)生,（一）初診記錄,（二）復診記

8、錄,目前的主訴、癥狀上次治療后病情的變化、治療效果或反應記錄本次檢查的結果，并與上次進行比較記錄上次的化驗結果，X線片或其他輔助檢查等本次的處理措施及建議醫(yī)師簽名,二、住院病史,病歷書寫中應注意的時間問題,入院記錄在患者入院后24小時內完成首次病程記錄在患者入院后8小時內完成手術記錄在術后24小時內完成,日常病程記錄應標明記錄時間： 病?；颊?隨時書寫，至少1次/天 病重患者

9、 至少1次/2天 病情穩(wěn)定 至少1次/3天,住院病歷姓名 性別年齡 婚姻民族 職業(yè)籍貫 現(xiàn)住址入院日期 記錄日期病史敘述者 可靠程度,入院記錄,住院病歷主訴：癥狀(體征)+部位+時間 現(xiàn)病史：發(fā)病情況，主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況

10、，伴隨癥狀，發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果，發(fā)病以來一般情況既往史：以往的健康狀況，有無系統(tǒng)疾??；過敏史、傳染病史、損傷史、手術史、輸血和輸血反應史，抗生素及其他藥物應用史,入院記錄,系統(tǒng)回顧：對其他系統(tǒng)的相關病史個人史：出生、生長地區(qū)、生活、工作環(huán)境，有無煙酒及其他嗜好等婚姻史：月經(jīng)及生育史：家族史：,入院記錄,首次病程記錄應由住院醫(yī)師完成，醫(yī)師簽名（雙簽）48小時內完成主治醫(yī)師首次查房記錄72小時內完成三級查房記錄每周一次副

11、主任以上醫(yī)師查房記錄每周兩次主治醫(yī)師查房記錄,病程記錄,入院8小時內完成，內容包括：病例特點擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。診療計劃,首次病程記錄,術前討論記錄,術前小結,簡要病情術前診斷手術指征擬施手術名稱和方式擬施麻醉方式注意事項記錄術者術前查看患者情況,手術同意書,內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的

12、并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名（雙簽）可利用常規(guī)手術同意書模板，根據(jù)患者情況在電腦上修改后打印出來,手術記錄內容,手術切口、解剖部位病灶部位、外觀、大小，與周圍組織關系標本去向清點紗布、器械情況術中出血量、輸液量，引流情況手術記錄24小時內由術者或第一助手完成,術后病程記錄,術后病程記錄要連續(xù)記三天有上級醫(yī)師查房記錄,不超過 48小時出院前一天要有病程記錄， 應有上級醫(yī)師同意出院的記錄 出院