婦產科學第八版配套件自然流產

1、,,《婦產科學》(第8版)配套課件,“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十二五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設研究會“十二五”規(guī)劃教材 全國高等學校教材供基礎、臨床、預防、口腔醫(yī)學類專業(yè)用,主編 謝幸 茍文麗,2,,,第六章 異常妊娠,編者 張建平（中山大學）,,,,,2,第一節(jié) 自然流產spontaneous abortion,3,流產定義,,妊娠＜28周，胎兒體重＜1000g而終止者,第一節(jié) 自然流產

2、,4,分類,,早期流產：≤ 12周晚期流產：12～28周人工流產自然流產：80％為早期流產 其中2/3為隱性流產（生化妊娠）,第一節(jié) 自然流產,5,病因,胎兒因素：染色體異常（最常見） 母體因素： 父親因素環(huán)境因素,第一節(jié) 自然流產,全身因素 生殖器官異常 內分泌異常 強烈應激與不良習慣 免疫功能異常,6,病理,,第一節(jié) 自然流產,,孕周＜8w，胎盤發(fā)育不成

3、熟，易與底蛻膜分離，出血不多。,根據(jù)不同孕周胎盤發(fā)育情況而不同,孕6周示意圖,7,病理,,第一節(jié) 自然流產,,妊娠8~12w，胎盤絨毛發(fā)育茂盛，與底蛻膜聯(lián)系較牢固，常不易完整排出，致使出血多。,妊娠11周示意圖,8,病理,,第一節(jié) 自然流產,,妊娠12w后，胎盤已完全形成，先腹痛后排出胎兒、胎盤。,妊娠20周示意圖,9,臨床表現(xiàn),第一節(jié) 自然流產,,陰道流血腹痛 根據(jù)流產發(fā)生的時間不同、癥狀不同，可分為：早期流產—先陰道流血，再

4、腹痛晚期流產—先腹痛，再陰道流血,10,臨床類型,第一節(jié) 自然流產,,先兆流產（threatened abortion）難免流產（inevitable abortion）不全流產（incomplete abortion）完全流產（complete abortion）,,特殊類型,稽留流產（missed abortion）復發(fā)性流產（recurrent spontaneous abortion）流產合并感染（septic

5、abortion）,11,臨床發(fā)展過程,,第一節(jié) 自然流產,,,繼續(xù)妊娠 ↗先兆流產 ↗ 完全流產 ↘ 難免流產 ↘不全流產,各種類型流產的相互鑒別診斷,,第一節(jié) 自然流產,,,,13,與其他疾病

6、鑒別診斷,第一節(jié) 自然流產,,異位妊娠 葡萄胎 功能失調性子宮出血 子宮肌瘤,14,特殊臨床類型,,第一節(jié) 自然流產,,,,15,診斷與處理 — 先兆流產,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀：陰道流血少 下腹隱痛 婦檢：宮口未開 子宮大小與停經周數(shù)相符 妊娠

7、物存活，未排出處理原則：保胎 臥床休息 禁性生活 黃體酮 小劑量甲狀腺片（甲低者）,16,診斷與處理 — 難免流產,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀：陰道流血增多 下腹痛加劇 婦檢：宮口擴張，妊娠物堵于宮頸口內

8、 子宮大小與停經周數(shù)相符或略小 流產不可避免處理原則：早期—清宮 晚期—藥物流產或引產,17,診斷與處理 — 不全流產,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀：妊娠物部分排出 大量陰道出血 婦檢：宮口擴張，活動性出血，

9、 妊娠物堵塞于宮頸口內 子宮小于停經周數(shù)處理原則：及時清宮,18,診斷與處理 — 完全流產,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀：妊娠物全部排出 陰道出血止 腹痛消失 婦檢：宮口關閉 子宮接近正常大小處理原則：觀察

10、，不需特殊處理,19,診斷與處理 — 稽留流產,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀：早孕反應或胎動消失 腹部不見增大 婦檢：宮口未開 無胎心 子宮不再增大反而縮小處理原則：子宮小于12孕周—清宮 子宮大于12孕周—引產,術前應排

11、除凝血功能障礙,20,診斷與處理 — 復發(fā)性流產,第一節(jié) 自然流產,黃體功能不足 黃體酮、hCG 子宮畸形 手術糾正 宮頸機能不全 14～18周行宮頸環(huán)扎術 免疫因素 主動免疫治療（LIT治療）,,診斷：同一性伴侶連續(xù)發(fā)生3次及3次以上的自然流產 處理原則：全面檢查流產原因，對因治療,,,,,21,診斷與處理 — 流產合并感染,第一節(jié) 自然流產,,,診斷：癥狀

12、：流血時間長 組織物殘留 婦檢：子宮壓痛 膿性分泌物處理原則：控制感染 盡快清宮術,22,,,第二節(jié) 異位妊娠ectoptc pregnancy,,,,,2,23,,第二節(jié) 異位妊娠,正常子宮及附件解剖,,正常胚胎著床示意圖,正常胚胎著床動畫,異位妊娠動畫,,第二節(jié) 異位妊娠

13、,異位妊娠定義：受精卵在子宮體腔以外著床,發(fā)病率：約2％ 95％為輸卵管妊娠,,是常見的急腹癥,第二節(jié) 異位妊娠,一、輸卵管妊娠,壺腹部占78% 其次峽部、傘部 間質部少見,第二節(jié) 異位妊娠,病因,輸卵管炎癥（主要病因） 輸卵管妊娠史或手術史 輸卵官發(fā)育不良或功能異常 輔助生殖技術 避孕失敗 其他：腫瘤壓迫輸卵管 子宮內膜異位癥,一、輸卵管妊娠

14、,病理,,1.輸卵管妊娠流產（8～12周壺腹部妊娠多見 ）,2.輸卵管妊娠破裂（6周左右峽部多見）,3.陳舊性宮外孕,反復出血、血腫形成、機化、粘連,,一、輸卵管妊娠,病理,4.繼發(fā)腹腔妊娠,一、輸卵管妊娠,,uterus,子宮的變化：,病理,一、輸卵管妊娠,增大變軟 內膜出現(xiàn)蛻膜反應 Arias-Stella（A-S）反應：子宮內膜過度增 生及分泌反應,其他癥狀： 暈厥、休克、腹部包塊體征： 一般情況 貧血貌、

15、休克征 腹部檢查 壓痛、反跳痛、移動性濁音 盆腔檢查 宮頸舉痛或搖擺痛（主要體征） 陰道后穹隆飽滿 子宮漂浮感,臨床表現(xiàn),典型臨床表現(xiàn)：停經、腹痛、陰道流血,,,,一、輸卵管妊娠,1.血β-hCG檢查,診斷,血β-hCG值：異位妊娠≤宮內妊娠,2.血清孕酮檢查,血孕酮（P）：≥

16、25ng/ml，多為宮內妊娠 10～15ng/ml，流產可能 ＜5ng/ml，需排除異位妊娠,一、輸卵管妊娠,3.B型超聲診斷,診斷,宮腔內未見孕囊,子宮外卵巢旁見孕囊,異位妊娠超聲影像：,,,,宮腔,孕囊,卵巢,一、輸卵管妊娠,4.陰道后穹隆穿刺,診斷,穿刺部位：直腸子宮陷凹,腹腔內出血：可抽出暗紅色 不凝血（將標本靜置10分鐘）,一、輸卵管妊娠

17、,診斷,5.腹腔鏡檢查,是異位妊娠診斷的金標準,確診同時行手術治療,禁忌證：大量腹腔內出血、休克,,,子宮,輸卵管妊娠,一、輸卵管妊娠,6.子宮內膜病理檢查（診刮術）,診斷,刮出物見絨毛：宮內妊娠,刮出物未見絨毛：有助診 斷異位妊娠,一、輸卵管妊娠,與以下疾病鑒別：,鑒別診斷,流產 急性輸卵管炎 急性闌尾炎 黃體破裂 卵巢囊腫蒂扭轉,一、輸卵管妊娠,鑒別要點,鑒別診斷,癥狀： 停經、腹痛、陰道流血、休克

18、 體征： 體溫、盆腔檢查 實驗室檢查： 血WBC、HB、β-hCG、B型超聲 陰道后穹隆穿刺,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,期待治療適應證,（1）疼痛輕微，生命體征穩(wěn)定 （2）隨診可靠 （3）無輸卵管妊娠破裂證據(jù) （4）血β-hCG＜1000U/L且繼續(xù)下降 （5）輸卵管妊娠包塊直

19、徑＜3cm或未探及 （6）無腹腔內出血 （7）征得患者及家屬同意,,注意監(jiān)測、必要時改行藥物或手術,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,化學藥物治療,藥物治療指征 （1）無藥物治療的禁忌證 （2）妊娠包塊未發(fā)生破裂或流產 （3）輸卵管妊娠包塊直徑≤4cm （4）血β-hCG＜2000

20、U/L （5）無明顯內出血,一、輸卵管妊娠,化學藥物治療,藥物治療方案（MTX）： 0.4mg/（kg·d）im ×5d 或50mg/m2 im×1次,,注意監(jiān)測、必要時改行手術,一、輸卵管妊娠,中藥治療,活血、化淤、消癥,一、輸卵管妊娠,治療,,,,,藥物治療,期待治療,手術治療,,,,化學藥物治療,,,,中藥治療,,保守手術,根治手術,腹腔鏡手術,一、輸卵管妊娠,保守手術（保留輸

21、卵管）,適用于有生育要求婦女方法： 傘部妊娠 壺腹部妊娠 峽部妊娠,,注意持續(xù)性異位妊娠,,,,切除病變部位斷端吻合,切開取胚,擠出妊娠物,一、輸卵管妊娠,根治手術（切除輸卵管）,適應證：（1）適用于無生育要求者 （2）內出血并發(fā)休克者 （3）輸卵管間質部妊娠者,一、輸卵管妊娠,腹腔鏡手術（可行保守或根治手術

22、）,適應于生命體征穩(wěn)定的患者,一、輸卵管妊娠,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠：發(fā)病率為1∶7000～1∶50000 腹腔妊娠：發(fā)病率約1∶15000 宮頸妊娠：發(fā)病率約1∶18000,二、其他部位異位妊娠,卵巢妊娠（ovarian pregnancy）,臨床表現(xiàn)類似輸卵管妊娠，手術治療為主,二、其他部位異位妊娠,腹腔妊娠（abdominal pregnancy）,確診后應立即剖腹取胎術前備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,宮頸妊

23、娠（cervical pregnancy）,確診后行刮宮術（可術前予MTX治療） 備血、搶救準備,二、其他部位異位妊娠,53,,,第三節(jié) 早 產preterm birth,,,,,2,54,定義：,,妊娠≥28周至＜37周間分娩,第三節(jié) 早產,占分娩總數(shù)5％～15％,發(fā)病率：,55,早產對新生兒的影響,,早產兒體重1000～2499g 器官發(fā)育不夠健全 孕周越小、體重越輕，預后越差,第三節(jié) 早產,早產兒（左）與 足月兒

24、（右）,,56,分類,,第三節(jié) 早產,自發(fā)性早產：最常見，占45％ 未足月胎膜早破早產 治療性早產：由于母體或胎兒的健康原因 不允許繼續(xù)妊娠,57,臨床表現(xiàn),,第三節(jié) 早產,先兆早產：有規(guī)則或不規(guī)則宮縮 宮

25、頸管縮短 早產臨產：規(guī)律宮縮（20min≥4次，60min≥8次） 宮頸擴張＞1cm 宮頸展平≥80％,,需鑒別：Braxton Hicks 宮縮,58,早產預測意義,,第三節(jié) 早產,早產預測方法,評估早產風險 避免過度治療,陰道超聲：測宮頸長度、形態(tài) 胎兒纖連蛋白（fFN）檢測,早產高風險： 宮頸長度<25mm

26、 內口漏斗形成,漏斗寬,漏斗長,宮頸長度,,正常宮頸,宮頸內口漏斗形成,早產預測方法—陰道超聲檢查,第三節(jié) 早產,早產預測方法—fFN檢測,檢測胎兒纖連蛋白（fFN）,,早產高風險：fFN＞50ng/ml,第三節(jié) 早產,早產預測方法—fFN檢測,陰性預測價值高,第三節(jié) 早產,62,預防,,第三節(jié) 早產,1. 預防泌尿生殖道感染2. 預防妊娠合并癥及并發(fā)癥3. 明確宮頸機能不全者：宮頸環(huán)扎術（14～18

27、周）,,預防僅針對單胎，多胎尚無循證醫(yī)學證據(jù),63,預防,,第三節(jié) 早產,4. 懷疑宮頸機能不全者： 陰道用黃體酮 宮頸環(huán)扎術 子宮托,,,擇期宮頸環(huán)扎術應激性宮頸環(huán)扎術緊急宮頸環(huán)扎術,64,治 療,,第三節(jié) 早產,,治療原則：若胎膜完整，盡量保胎至34周,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.

28、終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,先兆早產,早產臨產,,,相對臥床,絕對臥床,第三節(jié) 早產,,臥床休息,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,,★,★,用藥指征：＜34周者,用法：地塞米松6mg im Q12h×4次,第三節(jié) 早產,,促胎肺成熟,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,

29、,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產,,根據(jù)作用機理藥物分5類,類 型,代表藥物,作用機理,β腎上腺素能受體激動劑,,,鈣離子拮抗劑,鈣通道阻滯劑,前列腺素合成酶抑制劑,催產素拮抗劑,,,,,,,,利托君,硫酸鎂,阿托西班,硝苯地平,吲哚美辛,興奮子宮肌β2受體,拮抗鈣離子,競爭催產素受體,阻滯鈣通道,抑制前列腺素合成,各類宮縮抑制劑的作用機理,第三節(jié) 早產,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.

30、終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產,,,,細菌學、感染指標（＋）：據(jù)藥敏選用抗生素,,細菌學、感染指標（－）：無需使用,未足月胎膜早破：預防性使用抗生素,★,★,★,,控制感染,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,4.控制感染,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產,,,,宮縮增強，無法控制時,,有宮內感染時,權衡利弊，弊大于利時,★,★,★,,★,孕周≥34周，停止安胎,,終止妊娠指

31、征,早產治療,,,,,,2.促胎肺成熟,1.臥床休息,3.抑制宮縮,5.終止妊娠指征,,6.分娩期處理,,第三節(jié) 早產,,,,大部分可陰道分娩,,陰道后－側切開,胎位異常者選擇剖宮產,★,★,★,4.控制感染,,分娩期處理,72,,,第四節(jié) 過期妊娠postterm pregnancy,,,,,2,73,定義,,妊娠≥42周尚未分娩,第四節(jié) 過期妊娠,占分娩總數(shù)3％～15％,發(fā)生率,病理,1.胎盤 胎盤功能正常：稍重 胎盤功能減

32、退,第四節(jié) 過期妊娠,病理,2. 羊水 量明顯減少 糞染率增加,第四節(jié) 過期妊娠,病理,3. 胎兒生長模式（與胎盤功能有關）,,（2）胎兒過熟綜合征（小老人）（3）胎兒生長受限,胎盤功能正常,胎盤功能減退,,,（1）正常生長或巨大兒,第四節(jié) 過期妊娠,☆ 圍產兒,☆ 母體,,增加手術產率及母體產傷,胎兒過熟綜合征 胎兒窘迫、胎糞吸入、新生兒窒息 巨大兒 發(fā)病率及死亡率升高,過期妊娠對母兒的影響,第四節(jié) 過

33、期妊娠,核實孕周 － 按病史：末次月經、排卵日期、性交日期 － 按臨床：早孕反應時間、胎動出現(xiàn)時間 － 按檢驗：B型超聲測量，血hCG增高的時間判斷胎兒安危 － 胎動計數(shù) － 無應激試驗（NST） － B型超聲測羊水量、臍血流儀查臍動脈血流值 － 羊膜鏡,診斷,第四節(jié) 過期妊娠,處 理,避免過期妊娠，妊娠41周終止妊娠,第四節(jié) 過期妊娠,處理,（1）胎兒情況良好,（2）胎盤功能低下

34、 胎兒儲備下降,分娩方式的選擇,,引產術（labor induction）,剖宮產,第四節(jié) 過期妊娠,引產術,引產前先評估宮頸成熟度（Bishop評分）,81,Bishop評分 ≥7分：可直接引產 ＜7分：先促宮頸成熟,第四節(jié) 過期妊娠,促宮頸成熟的方法,（2）PGE2陰道制劑,82,（1）宮頸擴張球囊,,第四節(jié) 過期妊娠,產程處理,監(jiān)測胎兒宮內情況：胎心、羊水、胎兒頭皮血PH做好宮內復蘇及新生兒搶救準備適當放寬剖