胸痹的辨證論治

1、胸痹的辨證論治,,,課程目錄,一、胸痹的辨證二、胸痹的治療要點(diǎn)三、胸痹的分證論治四、胸痹的其他治療方法五、真心痛的急救原則,一、胸痹的辨證,（一）辨證要領(lǐng),辨標(biāo)本虛實(shí)主次標(biāo)實(shí) 氣滯：悶重而痛輕，兼見(jiàn)胸脅脹滿，善太息，憋氣，苔薄白，脈弦。痰濁：唾吐痰涎，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。寒凝：胸痛如絞，遇寒則發(fā)，或得冷加劇，伴畏寒肢冷，舌淡苔白，脈細(xì)。瘀血：刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀。,本虛,心氣不足

2、：心胸隱痛而悶，因勞累而發(fā)，伴心慌、氣短、乏力，舌淡胖嫩，邊有齒痕，脈沉細(xì)或結(jié)代。心陽(yáng)不振：絞痛兼見(jiàn)胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)。氣陰兩虛：隱痛時(shí)作時(shí)止，纏綿不休，動(dòng)則多發(fā)，伴口干，舌淡紅而少苔，脈細(xì)而數(shù)。,辨病情程度,輕：疼痛持續(xù)時(shí)間短暫，瞬息即逝。重：持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作。重癥或危候：持續(xù)數(shù)小時(shí)甚至數(shù)日不止。順癥：疼痛遇勞發(fā)作，休息或服藥后能緩解。危候：服藥后難以緩解。,,（二）辨證分類,標(biāo)實(shí)心血瘀阻證氣滯心

3、胸證寒凝心脈證痰濁內(nèi)阻證本虛心腎陽(yáng)虛證心腎陰虛證心氣虛弱證,二、治療要點(diǎn),治療要點(diǎn),基于本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為主的特點(diǎn)，其治療原則應(yīng)先治其標(biāo)、后治其本,先從祛邪入手，然后再予扶正，必要時(shí)可根據(jù)標(biāo)本虛實(shí)的主次兼顧同治。標(biāo)實(shí)當(dāng)瀉，針對(duì)氣滯、血瘀、寒凝、痰濁的不同分別給予疏理氣機(jī)，活血化瘀，辛溫通陽(yáng)，泄?jié)峄硖?，尤?yīng)重在活血通脈。,治療要點(diǎn),本虛宜補(bǔ)，權(quán)衡心臟陰陽(yáng)氣血之不足，有無(wú)兼見(jiàn)肝、脾、腎等臟之虧虛，分別采用補(bǔ)氣溫陽(yáng)，

4、滋陰益腎，糾正臟腑的偏衰，尤應(yīng)重視補(bǔ)益心氣之不足。在胸痹的治療中，尤其對(duì)真心痛的治療時(shí)，必須辨清證候之重危順逆，一旦發(fā)現(xiàn)脫證之先兆，必須盡早投用益氣固脫之品，或采用中西醫(yī)結(jié)合治療。,三、分證論治,（一）標(biāo)實(shí)證,心血瘀阻證癥狀：心胸陣痛，痛位固定不移，面色晦暗，舌質(zhì)暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。證候分析：瘀血阻于心胸，肺氣升降不利，則胸悶氣短。心絡(luò)瘀阻，心神不安，故見(jiàn)心下悸。舌紫、脈澀或結(jié)代，皆為瘀血阻滯、氣絡(luò)不暢之征。治法：活血化瘀，

5、理氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減。用以行氣止痛。,氣滯心胸證,癥狀：心胸陣痛，痛位固定不移，遇情志不遂時(shí)容易誘發(fā)或加重，胃脘脹悶，得噯氣或矢氣則舒。苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。證候分析：氣滯血瘀，絡(luò)道不通，故胸部刺痛不移或痛引肩背，氣機(jī)時(shí)閉時(shí)通，故疼痛時(shí)發(fā)時(shí)止，呈陣發(fā)性。治法：疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。方藥：柴胡疏肝散加減。用以疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈。,寒凝心脈證,癥狀：心胸痛，遇寒加重，形寒肢冷，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈弦緊。證候分析：陰寒內(nèi)聚，氣機(jī)

6、阻滯，不通則痛，故見(jiàn)胸悶氣短，甚則胸痛徹背。受寒則邪氣為病氣相加，故甚。惡寒，肢冷，舌苔白滑，脈沉遲，為陰寒內(nèi)盛之象。治法：辛溫通陽(yáng)，開(kāi)痹散瘀。方藥：栝蔞韭白白酒湯、烏頭赤石脂丸加減，前者通陽(yáng)開(kāi)痹，后者逐寒止痛。,痰濁內(nèi)阻證,癥狀：心胸窒悶，或如物壓，氣短，喘促，肢體沉重，胸脘痞滿，舌苔厚膩，脈滑。證候分析：痰濁阻遏胸陽(yáng)，氣機(jī)閉塞，故胸悶如窒而痛，甚則痛引背部，氣短喘促。咳嗽痰多，粘膩色白，苔膩脈滑，為痰濁內(nèi)盛之象。治法：通陽(yáng)泄

7、濁，豁痰開(kāi)結(jié)。方藥：瓜蔞韭白半夏湯、滌痰湯加減。兩方均能溫通豁痰，前方偏于通陽(yáng)行氣，用于痰阻氣滯，胸陽(yáng)痹阻者，后方偏于健脾益氣，豁痰開(kāi)竅，用于脾虛失運(yùn)，痰阻心竅者。,（二）本虛證,心腎陽(yáng)虛證癥狀：胸悶氣短，遇寒則痛，形寒肢冷，動(dòng)則氣喘，腰酸乏力，面足浮腫，舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)。證候分析：本證心脾腎陽(yáng)皆虛，真氣不足，心陽(yáng)不振，故見(jiàn)心悸。腎虛，氣失攝納，故氣短，喘促，動(dòng)則為甚。下元虛弱，腰府失養(yǎng)，故腰酸。陽(yáng)虛生寒，不能溫養(yǎng)，故乏力，畏

8、寒肢冷，面色、唇甲、舌質(zhì)淡白。陽(yáng)虛失運(yùn)，氣血瘀滯，故胸悶胸痛時(shí)作，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗，脈沉細(xì)或結(jié)代。治法：溫補(bǔ)陽(yáng)氣方藥：人參湯、右歸飲加減；人參湯溫陽(yáng)益氣，右歸飲湯補(bǔ)腎溫陽(yáng),心腎陰虛證,癥狀：心胸隱痛，失眠，潮熱，自汗，手心熱，舌尖紅，苔少，脈弦細(xì)。證候分析：腎陰不足，不能上濟(jì)，心神失養(yǎng)，故心悸不寧。腎陰虧虛，髓海不充，水不涵木，風(fēng)陽(yáng)上擾，則見(jiàn)頭暈。腎精不足，不能充竅養(yǎng)府，故耳鳴腰酸。口干，煩熱，舌紅為陰虛內(nèi)熱。胸悶或痛，舌紫為夾

9、瘀之象。脈細(xì)弦數(shù)，為肝腎不足之征。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。方藥：天王補(bǔ)心丹、加減復(fù)脈湯。兩方均為滋陰養(yǎng)心之劑。天王補(bǔ)心丹以養(yǎng)心安神為主，治療心腎兩虛，陰虛血少者，加減復(fù)脈湯以滋陰益氣復(fù)脈見(jiàn)長(zhǎng)，主要用于血虛氣弱，心動(dòng)悸，脈結(jié)代之證。,心氣虛弱證,癥狀：心胸隱痛，胸悶氣短，動(dòng)則氣喘，心悸，易汗，倦怠懶言，舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結(jié)代。證候分析：氣虛而滯，故有胸悶氣短，或間有隱痛。氣陰不足，心失所養(yǎng)，則心悸失眠。氣虛不能充養(yǎng)，故

10、頭昏，神疲，面色少華。氣陰兩虛者，舌質(zhì)偏紅，脈細(xì)數(shù)；偏于氣虛者，舌有齒印，脈細(xì)弱；夾瘀者，舌有紫斑。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散、人參養(yǎng)榮湯加減；前方益氣養(yǎng)陰，后方益氣養(yǎng)血。,四、其他治療,（一）單方、驗(yàn)方,延胡索、莪術(shù)（或郁金）、檀香等份，研末吞服。每次3-5g，每日3次。三棱、莪術(shù)粉等份，和勻吞服。每次3g，每日3次。三七粉、沉香粉、血竭粉（2:1:1和勻）吞服。每次3g，每日3次。,（二）中成藥,冠心蘇合丸每服1粒，心絞痛

11、發(fā)作時(shí)服，或每日2-3次。復(fù)方丹參注射液肌肉注射。每次1ml，每日1-2次。亦可稀釋后作靜脈注射。迪奧心血康每服1-2粒，每日3次。速效救心丸每次4-6粒，每日3次；或發(fā)作時(shí)10-15粒。麝香保心丸每次1-2粒，每日3次；或發(fā)作時(shí)1-2粒。,（三）西藥治療,擴(kuò)張血管藥物：硝酸異山梨酯、硝酸甘油，解除血運(yùn)障礙。調(diào)整血脂藥物：他汀類、貝特類、煙酸類，調(diào)整血脂抗血小板藥物：阿司匹林、氯吡格雷等，防止血栓形成。溶血栓和抗凝藥物：肝

12、素、尿激酶等，溶解血栓。,（四）介入治療,用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的血管，改善心肌的血流灌注。主要包括經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、旋切術(shù)、旋磨術(shù)、激光成形術(shù)等。,支架植入術(shù),（五）外科手術(shù)治療,在體外循環(huán)下施行主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù),五、真心痛的急救原則,（一）臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)：1/3無(wú)癥狀或無(wú)典型癥狀，多數(shù)有前驅(qū)癥狀1.以疼痛為起始癥狀：部位多樣、痛感各異、時(shí)間多在30分鐘以上。2.以暈厥為起始癥狀：常見(jiàn)于下、后壁心肌梗死

13、，迷走神經(jīng)興奮。3.以猝死為起始癥狀：發(fā)病即為心室顫動(dòng)。4.以急性左心衰竭為發(fā)病突出表現(xiàn)。,（一）臨床表現(xiàn),5.以休克為突出的起始表現(xiàn)：低血壓、肢體濕冷、臉色蒼白、脈搏細(xì)弱、少尿或無(wú)尿。6.以腦供血障礙為起始癥狀：常見(jiàn)于老年患者，合并腦血管病變。7.以胃腸道不適為起始癥狀：惡心、嘔吐是常見(jiàn)下、后壁心肌梗死癥狀。,（二）治療,一般治療吸氧1-2天，3-5升/分鐘；緩解疼痛和精神恐懼，硝酸甘油、嗎啡，注意迷走反射，安定；不用深

14、部肌肉注射，防止溶栓出現(xiàn)血腫；臥床休息3天，護(hù)理非常重要；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食為主，注意大便情況，不能用力。,藥物治療（發(fā)作10分鐘內(nèi)）,硝酸脂類；抗血小板治療包括阿司匹林、抵克立得和氯吡格雷；抗凝治療包括肝素和低分子量肝素；B－受體阻滯劑；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI；鈣離子拮抗劑；他汀類；鎂劑。,溶栓適應(yīng)證,1.心肌缺血疼痛超過(guò)30分鐘。2.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)ST升高超過(guò)0.1mV，胸前導(dǎo)聯(lián)超過(guò)0.2mV，含服

15、硝酸甘油不能回落；新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯伴有心肌梗死臨床特點(diǎn)。3.時(shí)間窗：6小時(shí)，至少12小時(shí)。4.年齡：70歲以下，以上臨床決定。,溶栓禁忌證,絕對(duì)禁忌證：出血性體質(zhì)或自身凝血功能障礙；活動(dòng)性出血；近期頭部外傷、手術(shù)；出血性腦卒中病史；兩周內(nèi)大手術(shù)史；肝臟、腎臟功能重度損傷；癌癥。,相對(duì)禁忌證,高血壓超過(guò)160/100；慢性嚴(yán)重高血壓未用藥控制；活動(dòng)性消化道潰瘍；腦血管意外病史；目前正進(jìn)行抗凝治療；創(chuàng)傷性或延

16、長(zhǎng)心肺復(fù)蘇；糖尿病視網(wǎng)膜出血或其它出血性眼??；懷孕。,溶栓用藥,尿激酶：150萬(wàn)單位，30分鐘鏈激酶：150萬(wàn)單位，60分鐘組織型纖溶酶源激活物（rt-PA）：50毫克，8毫克靜脈推注，42毫克靜脈點(diǎn)滴90分鐘其它：APSAC, r-PA, n-PA, TNK-tPA, SAK, DSPA等給藥方法：冠狀動(dòng)脈和靜脈法,溶栓用藥,用藥后病情觀察疼痛、血壓、心率和心律、連續(xù)心電圖、采血測(cè)定心肌酶10-20次,間隔2小時(shí)。藥

17、物副作用出血并發(fā)癥，皮膚、穿刺部位、咳血、痰中帶血、輕度嘔血、黑便、血尿、顱內(nèi)出血；低血壓；過(guò)敏；黃疸。,介入治療（發(fā)作90分鐘內(nèi)）,直接PTCA補(bǔ)救性PTCA立即PTCA延遲PTCA,直接PTCA適應(yīng)證,1.ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的急性心肌梗死患者，在癥狀發(fā)病12小時(shí)以內(nèi)可開(kāi)始球囊擴(kuò)張，或雖發(fā)病12小時(shí)以上但胸痛仍持續(xù)者，可直接PTCA，作為溶栓治療的替代治療。直接PTCA必須在就診90分鐘內(nèi)。2.ST

18、段抬高或新出現(xiàn)左束支患者在急性心肌梗死發(fā)病36小時(shí)內(nèi)發(fā)生心源性休克，年齡少于75歲，血運(yùn)重建術(shù)可在休克發(fā)病18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，術(shù)前使用IABP。3.有再灌注治療指征而對(duì)溶栓禁忌者或雖非禁忌但溶栓后出血潛在風(fēng)險(xiǎn)增加者，可考慮直接PTCA。12小時(shí)內(nèi)溶栓后無(wú)癥狀，或發(fā)病超過(guò)12小時(shí)不應(yīng)進(jìn)行PTCA；不應(yīng)治療非梗死血管。,補(bǔ)救性PTCA適應(yīng)證,1.溶栓治療后仍有胸痛、心肌缺血表現(xiàn)者行補(bǔ)救性PTCA。2.溶栓治療后血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定者或心源性

19、休克患者，也應(yīng)行補(bǔ)救性PTCA。,延遲PTCA適應(yīng)證,1.急性心肌梗死恢復(fù)期有可激發(fā)心肌缺血或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。2.射血分?jǐn)?shù)<0.4，有充血性心力衰竭或嚴(yán)重心律失常，也應(yīng)考慮。3.在恢復(fù)期使完全閉塞的梗死相關(guān)動(dòng)脈再通，可改善射血分?jǐn)?shù)，改善生存率。4.在急性期發(fā)生左心衰竭，但恢復(fù)期心功能代償良好，應(yīng)冠造保護(hù)心功能。5.所有非Q波心肌梗死患者均應(yīng)考慮冠造，因?yàn)楹笳叨嘀Р∽兛赡苄愿?，易再?！?緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸、

20、呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚,,,,氣道阻塞,無(wú)脈搏,呼吸異常,,,,清除氣道異物，保持氣 道通暢；大管徑管吸痰氣管切開(kāi)或插管,心肺復(fù)蘇,呼之不應(yīng),,,,,心臟驟停的搶救,工作表?yè)P(yáng)信【一】　　尊敬的北大青鳥(niǎo)的各位老師：　　他有一顆對(duì)工作高度負(fù)責(zé)的心，有一雙勤勞而勇于創(chuàng)新的手，有一副關(guān)心同事的熱心腸，在工作中勇于擔(dān)當(dāng)，積極向前，這就是我們立噴丙班前處里班長(zhǎng)李××?！　±?#215;

21、15;在工作中兢兢業(yè)業(yè)，擁有良好的職業(yè)素質(zhì)和職業(yè)操守，能夠忠于自己的企業(yè)，將個(gè)人的職業(yè)生涯規(guī)劃與企業(yè)的發(fā)展緊密的結(jié)合。善于開(kāi)創(chuàng)，能承受較高的工作壓力;吃苦耐勞，注重合作，具有火一樣的工作熱情和活力。起到了模范帶頭的作用，經(jīng)常受到領(lǐng)導(dǎo)的贊賞。在工作能力和業(yè)務(wù)上李××更是樣樣精通，雖說(shuō)一個(gè)蘿卜一個(gè)坑，各司其職，但是有個(gè)別員工，尤其是新來(lái)的在很多問(wèn)題上都要請(qǐng)他指點(diǎn)，甚至是讓他幫著干。有些新的產(chǎn)品加工他能夠很快的熟悉操作，帶

22、領(lǐng)大家完成生產(chǎn)。丙班前處理的成品率連創(chuàng)新高，這與他的努力是分不開(kāi)的?！　±?#215;×同志團(tuán)結(jié)關(guān)心每一位員工，在工作中時(shí)時(shí)把好事讓給別人，把最臟最重最難的事留給自己。車間生產(chǎn)的時(shí)候，吃飯是個(gè)很緊張的事，他經(jīng)常替別人干活，讓別人先吃，等大家都吃完了，他才騰出手，有時(shí)飯賣完了已經(jīng)沒(méi)有飯可吃，他就餓著等下班趕成一頓兒。在車間有加班加點(diǎn)的任務(wù)時(shí)，有的不想加班，而李××同志，從不說(shuō)啥，不提報(bào)酬，不說(shuō)早晚。在我們的考

23、勤表上他從沒(méi)有遲到，早退，請(qǐng)假，在加班的時(shí)候卻總能看到他的身影。　　在工作中無(wú)非準(zhǔn)時(shí)上班，按時(shí)下班不遲到，不早退這就是敬業(yè)了，就可以安心的領(lǐng)工資了。大部分員工最多能做到敬業(yè)，而李××同志這種超出常人的工作態(tài)度，高于他人的工作能力和技巧，團(tuán)結(jié)合作的精神，關(guān)心他人的品質(zhì)，令人敬佩，值得表?yè)P(yáng)！特此對(duì)某某某同志做出表?yè)P(yáng)！　　9月10日　　工作表?yè)P(yáng)信【二】　　敬愛(ài)的××縣76號(hào)學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)、老師：　　你們好！

24、　　濃濃師生情，暖暖尊師恩！　　八個(gè)周的實(shí)習(xí)結(jié)束了，我們也已返校上課了。借此之際，我們x理工學(xué)院2017屆x縣76號(hào)實(shí)習(xí)組全體實(shí)習(xí)生謹(jǐn)向關(guān)心、教導(dǎo)我們的貴校領(lǐng)導(dǎo)、老師表示衷心的感謝和崇高的敬意！　　“紙上得來(lái)終覺(jué)淺”，在貴校領(lǐng)導(dǎo)的精心的安排下，我們進(jìn)入貴校開(kāi)始實(shí)習(xí)工作，實(shí)習(xí)使我們收獲頗多。我們的指導(dǎo)老師都很認(rèn)真負(fù)責(zé)，很樂(lè)意的把他們的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)傳授給我們。在貴校實(shí)習(xí)，我們深刻體會(huì)到了老師們?yōu)槿藥煴淼母呱酗L(fēng)貌、刻苦的工作風(fēng)格、精湛的教學(xué)技藝和

25、崇高的敬業(yè)精神，以及博大的愛(ài)生情懷。八周的實(shí)習(xí)生活既充實(shí)又很精彩，我們不僅在教學(xué)上取得了很大進(jìn)步，而且也懂得了如何做人、如何處事，如何面對(duì)困難，如何解決困難。　　十年樹(shù)木，百年樹(shù)人。貴校獨(dú)特的育人理念，優(yōu)良的校風(fēng)學(xué)風(fēng)使我們欽佩，再一次衷心感謝貴校給我們提供的一切！　　祝貴校全體老師身體健康，工作順利，家庭幸福！全體學(xué)生身體健康，學(xué)有所成！貴校教育事業(yè)蒸蒸日上！　　此致　　敬禮！　　×××　　×年&