小兒麻醉面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn)

1、復(fù)旦 大學(xué) 附屬 華山 醫(yī)院Huashan Hospital Affiliated to Fudan University 王英偉,小兒麻醉面臨的問(wèn)題與挑戰(zhàn),疼痛評(píng)估,氣管導(dǎo)管,智力影響,,,,目,錄,CONTENTS,疼痛評(píng)估---科學(xué)難題,疼痛評(píng)估方法繁瑣,For infants,FLACC,CRIES,CHEOPS,Cry, child verbal ,torso, facial, touch , legs,Faces, Le

2、gs, Activity, Cry, Consolability,Cry, Require FiO2, Increased vital signs , Expression , Sleepless,NIPS,Facial expression, cry, breathing patterns, arms, legs, state of arousal,Arias MC, et al. Clinics. 2012; 67(10):1165

3、-70,,,,,“啼哭”在嬰幼兒疼痛評(píng)估中具有非常重要的意義,提出假設(shè): 疼痛啼哭與非疼痛啼哭是否在聲音信號(hào)上存在不同？這種差異能否作為評(píng)估嬰幼兒術(shù)后疼痛的客觀標(biāo)準(zhǔn)？,CRY,,2003年5月，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)結(jié)束，但是美軍沒(méi)有抓到他們最想抓到的薩達(dá)姆，一些傳言說(shuō)薩達(dá)姆在美軍的大規(guī)模轟炸中已經(jīng)死亡。2003年7月17日，卡塔爾半島電視臺(tái)卻播放了薩達(dá)姆的講話(huà)錄音。薩達(dá)姆在講話(huà)中號(hào)召伊拉克人民"利用各種方式"趕走美英占領(lǐng)軍。美

4、國(guó)中央情報(bào)局官員隨后發(fā)表聲明稱(chēng)，中情局專(zhuān)家在對(duì)這盤(pán)錄音帶進(jìn)行對(duì)比分析后，認(rèn)為錄音帶上的聲音"出自薩達(dá)姆本人"。,聲紋是獨(dú)一無(wú)二的,所謂聲紋，就是用電聲學(xué)儀器顯示的攜帶言語(yǔ)信息的聲波頻譜,隱馬爾可夫模型（Hidden Markov Model，HMM）是統(tǒng)計(jì)分析模型，創(chuàng)立于20世紀(jì)70年代。80年代得到了傳播和發(fā)展，成為信號(hào)處理的一個(gè)重要方向，現(xiàn)已成功地用于語(yǔ)音識(shí)別，行為識(shí)別，文字識(shí)別以及故障診斷等領(lǐng)域,Faceboo

5、k團(tuán)隊(duì)正確率為98%DeepFace團(tuán)隊(duì)正確率為97%,研究方法,倫理委員會(huì)批件文號(hào)為XHEC-C-2013-037 試驗(yàn)注冊(cè)號(hào)碼為ChiCTR-OCH-14004648,研究對(duì)象0~6個(gè)月內(nèi)擇期手術(shù)的嬰兒排除標(biāo)準(zhǔn)1）排除嚴(yán)重的全身疾病2）ASA評(píng)分3~53）出生時(shí)Apgar評(píng)分小于等于6分4）排除咽喉部手術(shù)的嬰兒,研究方法,無(wú)痛/輕度疼,中度疼痛,重度疼痛,,疼痛組,FLACC 評(píng)分,分組,試驗(yàn)流程,術(shù)前

6、訪視,奧林巴斯DM650數(shù)字化錄音機(jī)（采樣頻率48 kHz，量化精度16 比特）錄音格式為PCM格式的WAV文件,記錄FLACC評(píng)分、患兒基本資料,研究結(jié)果,嬰兒啼哭信號(hào)吸氣與呼氣單元示意圖,非痛啼哭,疼痛啼哭,疼痛與非疼痛啼哭的波形及頻譜圖,研究結(jié)果,患者的基本情況,隱馬爾可夫模型（Hidden Markov Model，HMM）,不同參數(shù)的HMM模型診斷嬰兒術(shù)后疼痛的ROC曲線,Test1: state為18，mixture數(shù)

7、目12的HMM模型,研究結(jié)果,,研究結(jié)果,不同參數(shù)HMM模型對(duì)嬰兒術(shù)后疼痛的診斷能力,,疼痛辨識(shí)模型對(duì)重度疼痛啼哭的診斷效能,AUC=0.764Sensitivity=91.3%Specificity=50.9%Cut-off point=0.0994,研究結(jié)果,,18state+12mixture數(shù)目的HMM模型識(shí)別效能最大,01,,,該模型可識(shí)別嬰兒術(shù)后疼痛啼哭且漏診率低,02,,,疼痛哭啼診斷方法：值得探索和期待,03,,結(jié)

8、論 1,氣管導(dǎo)管,,,,帶套囊 VS 無(wú)套囊,,,,環(huán)狀軟骨處狹窄,,,,喉部解剖,導(dǎo)管內(nèi)徑,并發(fā)癥,傳統(tǒng)觀點(diǎn)：使用無(wú)套囊導(dǎo)管,,,傳統(tǒng)思想,較有套囊導(dǎo)管內(nèi)徑粗,降低氣道阻力,氣道密封性好,拔管后氣道并發(fā)癥低,師徒模式的經(jīng)驗(yàn)傳承,,近幾年觀點(diǎn)轉(zhuǎn)變,無(wú)套囊,有套囊,Taylor C, et al. Ochsner J. 2011; 11: 52-56.,,更安全,×,√,Litman RS, et al. Anesthesiol

9、ogy. 2013; 118: 500-501.,,,,1.導(dǎo)管質(zhì)量提升,Dullenkopf A, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2005; 49: 232-237.,密封壓：9.7±2.5 cmH2O(4-20),換管率：1.3%,氣道發(fā)病率：0.4%,低壓高容套囊,,,有效防止誤吸,有效實(shí)施正壓通氣,準(zhǔn)確檢測(cè)通氣功能,,氣道壓稍增加,可能不利于氣道吸引,2.術(shù)中通氣效果的改善,Dors

10、ey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860.,漏氣壓：有套囊 < 無(wú)套囊,潮氣量：有套囊 ? 無(wú)套囊,防漏氣,防誤吸,帶套囊,缺點(diǎn),,防漏氣,,防誤吸,帶套囊,,缺點(diǎn),,,氣道,3.環(huán)境污染減少,Raman V, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2012; 76: 842-844. Khine HH, et al. Anesthesiology. 1

11、997; 86: 627-631; discussion 627A.,口腔氧濃度：有套囊 < 無(wú)套囊,口腔吸入麻醉藥濃度：有套囊 < 無(wú)套囊,密封,37%,3.環(huán)境污染減少（減少安全隱患）,,,,口腔氧濃度,漏氣致,,麻醉藥濃度,漏氣致,電刀電凝等,Kaddoum RN, et al. J Clin Anesth. 2006; 18: 129-131.,,誘發(fā),4.插管致氣道并發(fā)癥的不同（喉痙攣和喘鳴）,氣管導(dǎo)管套囊對(duì)喉痙

12、攣及喘鳴發(fā)生率無(wú)明顯差異,Weiss M, et al. Br J Anaesth. 2009; 103: 867-873Dorsey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860.,P=0.543,4.插管致氣道并發(fā)癥的不同（咽喉痛）,帶套囊降低術(shù)后咽喉痛發(fā)生率，咽喉痛與套囊壓力成正比,Calder A, et al. Paediatr Anaesth. 2012; 22: 239-243.,4.插管致氣道

13、并發(fā)癥的差異（聲門(mén)水腫）,帶套囊與否對(duì)插管后聲門(mén)水腫無(wú)明顯差異，研究量少？,Contencin P, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 815-819. Eid E. A. Saudi J Anaesth. 2009; 3: 77-82.,次數(shù),反復(fù)插管,時(shí)間,插管時(shí)間長(zhǎng),壓力,導(dǎo)管直接壓迫或套囊壓迫,高危因素,,次數(shù),反復(fù)插管,,時(shí)間,插管時(shí)間長(zhǎng),,壓力,導(dǎo)管直接

14、壓迫或套囊壓迫,4.插管致氣道并發(fā)癥的差異（聲門(mén)下狹窄）,Eid EA. Saudi J Anaesth. 2009; 3: 77-82. Contencin P, et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1993; 119: 815-819,Myer-Cotton grade I,Myer-Cotton grade II,Myer-Cotton grade III,Myer-Cotton g

15、rade IV,導(dǎo)管過(guò)粗√,插管時(shí)間長(zhǎng)？,套囊壓力√,統(tǒng)計(jì)：小兒的后天性聲門(mén)下狹窄95%為氣管插管所致,套囊與否？,,,減輕氣道水腫，避免加重氣道損傷,,,氣道水腫,聲門(mén)下狹窄,燒傷患者：帶套囊明顯優(yōu)于無(wú)套囊導(dǎo)管,我們目前的研究：套囊及導(dǎo)管的損傷作用？,醫(yī)源性損傷: 導(dǎo)管粗、插管時(shí)間長(zhǎng)等,4.插管致氣道并發(fā)癥的不同（氣道水腫、聲門(mén)下狹窄）,Sheridan RL. Pediatr Crit Care Med. 2006; 7: 2

16、58-259 Dorsey DP, et al. Burns. 2010; 36: 856-860,5.費(fèi)用降低,Weiss M, et al. Br J Anaesth. 2009; 103: 867-873.,換管率：帶套囊 < 無(wú)套囊,（換管率降低）,5.費(fèi)用降低（吸入麻醉藥用量少）,Eschertzhuber S, et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010; 54: 855-858.,帶

17、套囊導(dǎo)管組吸入麻醉藥用量明顯減少,,優(yōu)化導(dǎo)管使用,帶套囊氣管內(nèi)導(dǎo)管在小兒中使用注意問(wèn)題：,,,,控制套囊壓力 <20cmH2O,出生體重小于3千克應(yīng)謹(jǐn)慎,選擇好合適大小的導(dǎo)管,,Litman RS, et al. Anesthesiology. 2013; 118: 500-501.,結(jié)論 2,帶套囊氣管內(nèi)導(dǎo)管能安全用于兒童,全麻藥是否會(huì)影響患兒智力??,動(dòng)物實(shí)驗(yàn),Wilder AT, et al. Anesthesiology,

18、 2009.,臨床科研,1.59,2.6,,,,1.56,Wilder AT, et al. Anesthesiology, 2009.,,,,,,,我們必須要對(duì)這樣的問(wèn)題給出肯定的答案：全麻藥是否會(huì)影響小兒發(fā)育，如果是，那么是在什么樣的情況下,Ko WR,Bong CL,Ing CH,Ko WR,,,,Risk of autistic disorder after exposure to general anaesthesia and

19、 surgery: a nationwide, retrospective matched cohort study,,,,,,Anesthesiology. 2014,120:1319-32,Eur J Anaesthesiol. 2015, 32:303-10,Exposure to general anesthesia in early life and the risk of attention deficit/hyperact

20、ivity disorder development: a nationwide, retrospective matched-cohort study,Paediatr Anaesth. 2014, 24:741-8,The effects of exposure to general anesthesia in infancy on academic performance at age 12,Anesth Analg. 2013

21、Dec;117(6):1419-28,Comparative analysis of outcome measures used in examining neurodevelopmental effects of early childhood anesthesia exposure,,,,,,,,,Chong chen, Fengyan Shen, Yingwei Wang, et al.ASN Neuro. 2015 A

22、pr 13;7(2). pii: 1759091415575845. doi: 10.1177/1759091415575845.,結(jié)論 3,標(biāo)題,,標(biāo)題,,標(biāo)題,,Anaesthesia is not an end in itself, but necessary to facilitate surgical procedures,multimodal pain therapy including systemic analgesic

23、s, and local or regional anaesthesia, to reduce the overall drug dosage,Until proven otherwise, it can be recommended to keep anaesthesia and surgery as short as possible, to use short-acting drugs and/or a combination o