郭風勁——微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥

1、微創(chuàng)手術治療腰椎間盤突出癥,,,郭風勁同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院骨科,前 言,腰椎間盤突出癥是腰腿痛最常見的原因之一。 是因為椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根，馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征。L4/5，L5/S1發(fā)病率最高；約占90-96%,手術治療的指征已確診為腰椎間盤突出癥經(jīng)嚴格非手術治療無效馬尾神經(jīng)受壓 應該指出：約80%的病人可經(jīng)非手術療法緩解或治愈。

2、 （如臥硬板床、牽引、理療等）,手術前計劃：認真復習病人的臨床表現(xiàn)和影像學檢查。要影像檢查與癥狀、體征相符選擇合適的正確的手術方法,手術要求：極高的成功率+極少的并發(fā)癥否則，會成為無效手術或?qū)е赂鼑乐氐暮蠊?傳統(tǒng)的手術治療：腰椎椎板切除和髓核摘除術包括：全椎板切除半椎板切除椎板間開窗髓核摘除術滿意率：80-95%問題：腰椎不穩(wěn)及腰部疼痛,理想的手術方法：以盡可能少的創(chuàng)傷有效地摘除突出椎 間盤組織

3、(微創(chuàng)化)符合生理功能,微創(chuàng)手術療法：化學髓核溶解療法（1963年）經(jīng)皮椎間盤切除術（1975年）經(jīng)皮臭氧髓核溶解術經(jīng)皮激光椎間盤切除術（1986年）顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術（1986、1994年）人工髓核置換術及人工椎間盤置換術（1998年）經(jīng)皮射頻髓核成形術,化學溶核術第一項現(xiàn)代微創(chuàng)技術（Lyman Smith. 1963年）安全、有效、費用低（優(yōu)良率74%~87.2%）原理：木瓜凝乳蛋白酶（或膠原蛋白酶）只特

4、異性地溶解椎間盤內(nèi)的纖維軟骨組織（糖蛋白）而對周圍組織無影響,化學溶核術適應證：有椎間盤突出的臨床癥狀，并經(jīng)CT、MRI證實經(jīng)6周保守治療無效禁忌證：對木瓜凝乳蛋白酶過敏孕婦馬尾綜合征/游離型突出椎管狹窄椎管周圍炎癥等,應用現(xiàn)狀：應用漸少小劑量木瓜凝乳蛋白酶聯(lián)合應用于椎間盤鏡手術→減輕術后疼痛，降低復發(fā)率,經(jīng)皮椎間盤切除術：或：經(jīng)皮椎間盤切吸術Hijikata首先應用（1975年）成功率80%左右，無嚴重的并發(fā)

5、癥側(cè)后方入路（不干擾椎管）局麻，神經(jīng)損傷機會降低避免因骨質(zhì)和韌帶切除造成的脊柱不穩(wěn)需X光機術中監(jiān)視，應用逐年下降,經(jīng)皮激光椎間盤切除術1985年由德國Ascher首先應用優(yōu)點：簡化的微創(chuàng)技術小口經(jīng)器械無脊柱不穩(wěn)定確切降低椎間盤內(nèi)壓力并發(fā)癥低單獨應用逐漸減少現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)窺鏡直視下行激光修整術,經(jīng)皮臭氧髓核溶解術,國外資料，有效率66%-86%特點： 1 臭氧不穩(wěn)定，易分解

6、 2 臭氧對椎旁組織無明顯不良影響 3 具消毒殺菌作用，不易感染 4 簡化的微創(chuàng)技術 5 小口徑器械 6 無脊柱不穩(wěn)定,療效爭議,合適的病例選擇是否還需要保守治療？神經(jīng)功能是否受損？影像學標準,經(jīng)皮射頻髓核成形術（1995）原理是運用射頻能量在椎間盤髓內(nèi)部形成氣化孔道，去除部分髓核組織，同時用熱凝封閉，使椎間盤髓核組織的膠原收縮和固化，降低椎間盤

7、內(nèi)壓力，使癥狀緩解技術簡單，損傷小，安全有效長期療效有待觀察,人工髓核置換和人工椎間盤置換術為符合生理功能的關節(jié)成形術人工髓核置換適應癥：髓核退變?nèi)斯ぷ甸g盤置換適應癥：椎間盤退變臨床療效良好，但假體移位率相當高（應用受到質(zhì)疑）,,有關關節(jié)成形術：恢復關節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及部分功能恢復節(jié)段穩(wěn)定性、間隙高度，又保持至少一些節(jié)段的活動性避免鄰近椎間盤過度負荷,椎間盤疾病的生物治療,自體椎間盤軟骨細胞移植髓核摘除術后3月行移植MR

8、I顯示椎間盤信號改變（右）,顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(MED),（為手術方法和先進科技的完美結(jié)合）結(jié)合了開放式手術的可靠性和微創(chuàng)手術的優(yōu)勢切口小電視下視野放大，術野清晰。（64倍）擴大器的應用減少了組織牽拉和出血療效確切可靠（95-98%），并發(fā)癥少手術過程同開放式手術一致，醫(yī)生較易上手,MED手術過程：病人體位：俯臥位術前椎間盤間隙X線定位切開皮膚切口15mm建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除神經(jīng)根剝離識別并

9、切除椎間盤組織閉合傷口,病人體位及術前椎間盤間隙X線定位,建立工作通道側(cè)椎板切除，黃韌帶切除,識別并切除椎間盤組織,MED的適應癥：1、單側(cè)單節(jié)段椎間盤突出2、局限性椎管狹窄或中央型突出禁忌癥：1、多節(jié)段椎間盤突出2、廣泛椎管狹窄3、腰椎滑脫,手術過程中可以選擇性聯(lián)合應用: 1.木瓜凝乳蛋白酶 2.激光成形 3.射頻成形

10、 4.椎間融合器（cage）,MED小結(jié)：MED技術醫(yī)生易于掌握適應癥廣安全，有效為傳統(tǒng)手術方法和先進科技的完美結(jié)合,微創(chuàng)融合手術,微創(chuàng)TLIF（經(jīng)椎間孔椎體間融合術）經(jīng)皮內(nèi)固定系統(tǒng)透視輔助導航輔助MED下的椎間盤摘除/減壓MED下的cage植入,特點,切口小不直接暴露在X光下安全，療效確切代