全胃腸外營養(yǎng)tpn幻燈

1、1,,,鄒平縣中醫(yī)院元急救中心,2,,定義,,Total Parenteral Nutrition，TPN又稱靜脈高營養(yǎng)，即不經口也不經胃管或胃腸造口，而是經靜脈輸注營養(yǎng)液來供應病人所需要的全部營養(yǎng)物質。,3,4,,5,TPN 輸入途徑,,6,,,7,,,8,,,9,,,10,TPN 適應證,,胃腸道梗阻,胃腸道吸收功能障礙①短腸綜合征：廣泛小腸切除＞70%-80%②小腸疾?。好庖呦到y(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸

2、瘺 ③放射性腸炎 ④嚴重腹瀉、頑固性嘔吐>7天,重癥胰腺炎先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應證。,1,2,3,,高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴重復合傷、感染等。,4,嚴重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：蛋白質-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內營養(yǎng)。,5,11,應用TPN對治療有益,12,應用TPN對治療有益,,13,TPN 禁忌證,.

3、.……………………………………………..............,胃腸道功能正常，適應腸內營養(yǎng)。,心血管功能或嚴重代謝紊亂需要控制者。,需急診手術，不因應用TPN而耽誤時間。,1,2,3,,,4,不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人,14,營養(yǎng)支持應用流程圖,,微量元素,脂溶性維生素,水溶性維生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN營 養(yǎng) 配 方,糖,16,TPN的組成---

4、--碳水化合物,葡萄糖： □ 首選和主要能量來源〔14kJ或 4kcal/g〕 □ PN中供能超過50％（一般為50-60%） □ 利用受胰島素調控；對于創(chuàng)傷應激和糖尿病患者行TPN支持時需加用外源性胰島素。一般用量為8一lOg糖加1個單位胰島素 □高濃度（25％，50％），葡萄糖滲透壓高，對靜脈壁刺激性大，不能經周圍靜脈輸入

5、 □ 利用限度5mg/kg/min □ 過量可致肝脂肪沉積 □ CO2生成過多，影響呼吸,,17,TPN的組成-----脂肪乳,高能物質，每克氧化產熱9.3kcal，20％～30％的非蛋白熱量，應激狀態(tài)可達50％；顆粒直徑<0.6μm，幾乎無滲透壓并發(fā)癥；肝臟對脂肪乳劑中間代謝和轉運具有重要作用，單脂肪乳劑為非蛋白能源

6、時，可發(fā)生酮癥；,,18,TPN的組成-----脂肪乳,脂肪乳劑最大用量為2g/kg/d。魚油（ω一3脂肪酸）：具有調節(jié)免疫功能、減輕炎癥反應和抑制血小板聚集等功能。一般主張采用雙能源系統(tǒng)。,,19,評價脂肪乳的主要指標,● 乳糜微粒的大小、均勻度 – 影響脂肪乳的清除和代謝● 磷脂/甘油三酯比例 – 影響甘油三酯和脂蛋白的代謝● 過氧化值 – 評價油脂新鮮度的指標● 滲透壓 – 評價血管耐受性指標,LCT（甘油

7、三酯的碳原子數8-12）提供EFA但代謝過程需要借助肉毒堿才能進入線粒體氧化，而在應激時，特別是感染時，肉毒堿產生不足，可能引起免疫封閉半衰期33分鐘,MCT分子量小（甘油三酯的碳原子數8-12）水溶性高，水解性比LCT更快而且完全不在脂肪組織中貯存，也較少發(fā)生肝的脂肪侵潤穿過線粒體時較少依賴肉毒堿，在所有組織中較LCT氧化更快更完全半衰期17分鐘,,比較,21,MCT/LCT的理化特性,MCT為飽和脂肪酸，化學穩(wěn)定性

8、好，不易發(fā)生過氧化反應成分合理：MCT/LCT 1:1，MCT供能，LCT提供EFA和磷脂對肝功能不良病人，選用LCT/MCT乳劑（兩者重量1：1）,22,滲透壓,生理滲透壓值 280-310mOsm/LIntralipid® 10% 300mOsm/LIntralipid® 20% 350mOsm/L

9、Intralipid® 30% 310mOsm/L力能® 20% 273mOsm/L --- 輸注時病人耐受性更好，避免靜脈炎的發(fā)生,,,23,腸內腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,1.應用PN的成人患者其營養(yǎng)配方中常規(guī)推薦使用脂肪乳。（A）2.但對于有高脂血癥（甘油三酯＞3.5mmol/L）或脂代謝障礙的患者，應根據患

10、者的代謝情況決定是否應用脂肪乳，使用時充分權衡其可能的風險與獲益。（D）3.重度甘油三酯血癥（＞4-5mmol/L）,應避免使用脂肪乳。（D） 2009年中華醫(yī)學會出版,,24,腸內腸外營養(yǎng)臨床診療指南-脂肪,4. 脂肪乳在PN中的供能比例應根據患者的脂代謝情況決定，一般應占非蛋白熱量的25-50%。無脂肪代謝障礙的創(chuàng)傷和危重癥患者建議選擇高脂肪乳配方，可使用

11、中長鏈脂肪乳或用魚油脂肪乳替代部分普通長鏈脂肪乳。（D）5.魚油脂肪乳有益于減少腹部大手術后患者的感染性并發(fā)癥，縮短住院時間。（C） 2009年中華醫(yī)學會出版,,25,TPN的組成-----氨基酸,是腸外營養(yǎng)的唯一氮源。成人在的氨基酸基礎需要量（0.8-1.0g/kg/d）TPN推薦0.6-1.5g/kg/d,最大劑量2g/kg/d熱量與氮之比為100~150:1 ，此時氨

12、基酸利用最佳。,,26,TPN的組成-----谷氨酰胺,在組織中含量豐富，它是小腸粘膜、淋巴細胞及胰腺腺泡細胞的主要能源物質，為合成代謝提供底物，促進細胞增殖。同時它還參與抗氧化劑谷胱甘肽的合成。 水溶性差，目前應用二肽物質 （丙氨酰－谷氨酰胺）,,滲透壓:921mOsmol/L pH: 5.4～6.0,27,TPN 組成 ——水、電解質和微量元素,􀂃是組織和體液的重要成分⣷

13、07;維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定和營養(yǎng)代謝􀂃神經肌肉的應激性􀂃維護各種酶的活性􀂃水份占成人體重的50％~70％，一般成人每日生理需要量為30～40ml/kg/d,28,TPN 組成 ——維生素,􀂃1.水溶性、脂溶性。􀂃2.機體無水溶性維生素儲備。􀂃3.短期禁食（2－3周）不會產生脂溶性維生素缺乏。,29,外科病人能量和蛋白質需

14、要量,《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007,,30,每日正常成人電解質的RNIs*或AIs**,*RNIs-推薦營養(yǎng)素攝入量 **AIs-適宜攝入量,2000年中國營養(yǎng)學會頒布的中國居民膳食營養(yǎng)素攝入量參考值。,31,每日電解質需要量,2002年美國腸內外營養(yǎng)學會在腸內外營養(yǎng)雜志上頒布了正常成人營養(yǎng)素攝入量,32,TPN的組成----維生素,1.水溶性、脂溶性維生素。2.機體無水溶性維生素儲備。

15、3.短期禁食（2－3周）不會產生脂溶性維生素缺乏。,,33,TPN的組成----微量元素,,,安達美,,別忘記,34,TPN組成,全營養(yǎng)混合液（Total Nutrients Administration）三升袋：把各種營養(yǎng)液在體外預先混合在三升塑料袋內，再同時輸入。各營養(yǎng)素同時進入體內，各司其職，最接近生理條件避免了單一營養(yǎng)液輸入的一些副作用：高濃度葡萄糖被稀釋使之可以周圍靜脈輸注避免了脂肪乳劑輸入過快的副反應。,35,T

16、PN組成,,,36,腸內及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,常規(guī)腸外營養(yǎng)方案中不含谷氨酰胺，長期TPN將導致體內谷氨酰胺耗竭，加重腸粘膜屏障損害，甚至導致腸道細菌易位和免疫功能失調。胃腸功能衰竭時，口服谷氨酰胺制劑吸收較差，可靜脈補充谷氨酰胺二肽(如力太)。,谷氨酰胺二肽： 常規(guī)用量為20~25g／d(含谷氨酰胺10~15g),建議將該制劑加入全營養(yǎng)混合液(TNA)中輸注,,37,腸內及腸外營養(yǎng)臨床診療指南,RCT表明：腹部大手術后，圍手

17、術期添加谷氨酰胺的TPN能明顯改善氮平衡，減少住院天數，降低危重病人的死亡率和住院費用，但應需要10天或2周以上，普通病人或短期使用意義不大。,,2009年中華醫(yī)學會,38,TPN的監(jiān)測,,,,營養(yǎng)不良評價,,,40,內臟蛋白測定,42,技術性并發(fā)癥原因,①空氣栓塞插管時深吸氣或導管脫出②導管折斷、大血管損傷操作不熟練或導管材料質量不高（太硬）③敗血癥導管或TPN液污染④血、氣胸及神經損傷穿刺不當，誤人胸膜腔,43

18、,代謝性并發(fā)癥原因,①低血糖外源性胰島素用量過大，突然停輸高濃度葡萄糖。②高血糖、高滲性非酮性昏迷輸入糖總量大、輸速快，內源性胰島素不足或補充不夠。③肝功能損害葡萄糖超負荷致肝脂肪變性（未采用雙能源）,44,代謝性并發(fā)癥原因,④電解質紊亂，微量元素缺乏胃腸減壓，腸瘺致丟失過多，補充不足⑤必需脂肪酸缺乏采用單能源，未補充脂肪乳劑⑥血清氨基酸譜不平衡應用特殊氨基酸制劑⑧腸屏障功能減退腸道缺乏食物刺激，體內谷氨酰胺缺乏,4

19、5,膽汁淤積及肝酶譜升高,葡萄糖超負荷 體內谷氨酰胺大量消耗 腸屏障功能受損使細菌及內毒素移位 ……….,,原因,,處理： S-腺苷-L-蛋氨酸在改善肝臟淤膽方面有積極作用，常用量為800mg／d靜脈注射。還有報道：熊去氧膽酸,pH值 當pH值小于5．0時，脂肪微粒將發(fā)生聚集、變色，這是由于pH值下降減小了顆粒表面的正電位

20、從而影響了脂肪乳劑的穩(wěn)定性。電解質及微量元素 當Na +≥100mmol／L、K +>50 mmol／L時將導致脂肪乳劑喪失穩(wěn)定性；當Ca2+ ≥1．7 mmol／L、Mg2+ ≥3．4 mmol／L時可引起脂肪乳立即產生沉淀。,TPN的穩(wěn)定性--影響因素,48,葡萄糖濃度,TPN中含葡萄糖5％～25％時，脂肪乳劑至少在24小時內不會引起凝聚、沉淀，顆粒表層不受破壞。而葡萄糖濃度達50％時，幾乎所有脂肪顆粒均凝聚，一部

21、分顆粒表層受破壞。且顆粒闖的空隙消失。因此，處方中葡萄糖的使用量既要保證提供足夠的非蛋白熱卡。又必須在適合的濃度范圍0-23%，最好是15%,49,能量計算,,50,能量計算,,51,TPN 每日推薦量,《臨床腸內及腸外營養(yǎng)操作指南》,中華外科學會臨床營養(yǎng)支持學組，2007,,,52,“ALL IN ONE”主要組成25%葡萄糖（占總熱能的50%~60%）20%~30%脂肪乳劑（占總熱能的30%~50%）7%氨基酸（100m