醫(yī)學文庫網國家基本藥物中中藥的合理應用李學林教授

1、國家基本藥物中中藥的合理應用,李 學 林河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,內 容 提 要,國家基本藥物的概念,《國家基本藥物處方集》和《國家 基本藥物臨床應用指南》簡介,國家基本藥物推廣應用現狀,1,2,3,國家基本藥物的特點,4,國家基本藥物中中藥的合理應用,5,一、國家基本藥物的概念,2002年，WHO將基本藥物定義為：“基本藥物（Essential Drug）是滿足社會公眾重點衛(wèi)生保健需要的藥物?；舅幬锏倪x擇要考慮到公共衛(wèi)

2、生實用性、效率和安全方面的依據以及相對的成本效益。在運轉良好的衛(wèi)生系統中，應當能隨時獲取足夠數量、適當劑型、質量有保證并具有充分信息的基本藥物，其價格能夠被個人和社會接受”。,4,一、國家基本藥物的概念,基本藥物：是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。基本藥物的遴選原則： 臨床必需 安全有效 價格合理 質量可控 使用方便

3、 中西醫(yī)并重,一、國家基本藥物的概念,國家基本藥物的內涵,“適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求”是指優(yōu)先滿足群眾的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，避免貪新求貴；“劑型適宜”是指藥品劑型易于生產保存，適合大多數患者臨床使用；“價格合理”是指個人承受得起，國家負擔得起，同時生產經營企業(yè)有合理的利潤空間；“能夠保障供應”是指生產和配送企業(yè)有足夠的數量滿足群眾用藥需要；“公眾可公平獲得”是指人人都有平等獲得的權利。,一、國家基本藥物的概念,,國家基本藥物制度

4、,國家基本藥物制度（National Essential Drug System,NEDS）是對基本藥物目錄制定、生產供應、采購配送、合理使用、價格管理、支付報銷、質量監(jiān)管、監(jiān)測評價等多個環(huán)節(jié)實施有效管理的制度。其目的是滿足公眾的重點衛(wèi)生保健需要，合理有效利用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源，保障公眾用藥安全、有效、合理。國家基本藥物制度涉及藥品的生產、供應和使用的每一個環(huán)節(jié)，是國家藥物政策的核心內容。,基本藥物政策新內涵,《國家基本藥物目錄》

5、《國家基本藥物處方集》《國家基本藥物臨床應用指南》 三者緊密結合，引導臨床將常見疾病的診斷、治療、處理、用藥等標準化、規(guī)范化，使醫(yī)療機構，特別是基層更準確、合理地對常見病進行診斷、治療，能夠科學、合理地選擇基本藥物，加強藥品不良反應監(jiān)測，減少藥源性疾病的發(fā)生，保證民眾用藥的有效性和安全性。,二、國家基本藥物的特點,動態(tài)性基本藥物目錄不是一成不變的，而是一個動態(tài)化藥物集合。對待基本藥物目錄需要辯證的發(fā)展的觀點看待。,相對重要性

6、WHO設計基本藥物制度是建立在“藥物在重要性方面存在差異”的假設基礎之上，基本藥物設計初衷在于通過保證相對重要的藥物可及，滿足大部分國民的需求。,強制性WHO建議發(fā)展中國家提出基本藥物目錄并且圍繞目錄保證生產、供應、使用。設定醫(yī)療機構醫(yī)師的處方權限。,基本藥物的特性,幾乎所有的發(fā)展中國家都公布了基本藥物目錄 。2009年世界衛(wèi)生組織公布的第16版基本藥物目錄為358種。大多數發(fā)展中國家在300種左右，如馬來西亞301種、印尼377種

7、。2006年墨西哥遴選了265種基本藥物：由衛(wèi)生部直接向國內外藥廠招標采購；限定藥品配送的固定費率；公立醫(yī)療機構使用的藥品采用最簡易包裝；參保居民憑處方在公立醫(yī)療機構或委托的私立零售藥店免費獲得基本藥物。,,我國的基本藥物目錄,1979年引入“基本藥物”概念。1982年公布第一批國家基本藥物目錄（僅有化學藥），1996年出臺第1版中西藥合集目錄，到2004年共進行了多次調整。,,我國的基本藥物目錄,2009年8月18日，國家基

8、本藥物目錄(基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分)》(2009版) 正式公布，包括化學藥品和生物制品205種、中成藥102種，共計307個藥物品種。中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物。2013年3月5日,《國家基本藥物目錄》（2012年版）公布，其中，化學藥品和生物制品317種，中成藥203種，共計520種。中藥飲片只規(guī)定不予支付費用的中藥飲片。

9、目錄中化學藥品和生物制品數量與世界衛(wèi)生組織現行推薦的基本藥物數量相近，并堅持中西藥并重。新版目錄于2013年5月1日起實施。,2012 國家基本藥物目錄的特征,2012版目錄的特點：增加了品種數量（307 520）結構調整：補充抗腫瘤、血液病和兒童用藥規(guī)范了劑型、規(guī)格2012版目錄充分注重了與其他政策的銜接與WHO EML（基本藥物示范目錄）銜接與醫(yī)保支付能力銜接與常見病、多發(fā)病及婦女兒童用藥銜接堅持中西藥并重與重

10、大疾病保障用藥銜接,保基本、強基層、建機制醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)療“三醫(yī)”互聯互動,三、國家基本藥物推廣應用現狀,基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,2010年，為保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和群眾基本用藥需求，我省在《國家基本藥物目錄》（2009年版基層部分）基礎上，制定《河南省基本藥物增補目錄》，其中中成藥66種。 全國31個省市自治區(qū)均制定了增補目錄，其中中成藥品種在25和169個之間(不包括內蒙古和西藏增補的蒙成藥和藏成藥）。,河南省基層醫(yī)療機構中藥

11、應用現狀,2010年11月，為加強醫(yī)療機構臨床用藥管理，促進合理用藥，降低群眾藥品費用負擔，我省又制定了《河南省二級以上醫(yī)療機構基本藥物目錄》（試行），其中中成藥256種。該目錄包含了《國家基本藥物目錄 (2009版）》和《河南省基本藥物增補目錄（2010年版）》的所有藥品。全省所有的二級以上醫(yī)療機構應按照比例優(yōu)先配備和使用該目錄藥品。,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,承擔衛(wèi)生部 “基層常見中藥驗方臨床應用現狀”研究項目為契機，對河南省

12、基層醫(yī)療機構中藥應用現狀進行抽樣研究。,共調研126個基層醫(yī)療機構。其中：19個縣中醫(yī)院（宛城區(qū)中醫(yī)院）7個社區(qū)服務中心47個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院53個村衛(wèi)生室,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,各醫(yī)療機構的中藥飲片收入占藥品收入的比例均較低，平均藥占比在9%~33%之間，各相同級別醫(yī)療機構最大與最小之間相差均較大。,中藥飲片使用比例,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,社區(qū)服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的中藥飲片收入占藥品收入的平均比例分別為12.3

13、2%和9.52%，其最大與最小藥占比之間相差均較大。,中藥飲片使用比例,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,醫(yī)療機構中藥飲片收入占中藥收入的比例平均值在33%~63%之間，各相同級別醫(yī)療機構最大與最小之間相差均較大。,中藥飲片使用比例,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,社區(qū)服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中藥飲片收入占中藥收入的比例平均值分別為33.07%和40.20%，其最大與最小藥占比之間相差均較大。,中藥飲片使用比例,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀

14、,254個處方醫(yī)生醫(yī)生年齡分布在25-80歲之間。 年齡在40-60歲之間的醫(yī)生占60.48%。,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,以《中國藥典》為標準規(guī)范名稱后，醫(yī)療機構用量較大的中藥飲片有319種；縣級醫(yī)療機構的常用飲片有157種，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構常用292種。40多種中藥飲片在不同單位價格相差懸殊。 基層醫(yī)療機構使用前100名中藥飲片一覽表,常用的中藥飲片,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,醫(yī)療機構中藥飲片藥占比水平均較低，

15、同級各醫(yī)療機構的中藥飲片使用能力不均衡。縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構中藥飲片藥占比依次增加，相同級別醫(yī)療機構，不論從中藥飲片品種數量、收入以及藥占比方面均差別較大。,結 論,河南省基層醫(yī)療機構中藥應用現狀,四、《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》簡介,概 念,,,按照科學、嚴謹、簡明、實用的原則，2012年版《基藥指南》（中成藥部分）突出?；尽娀鶎拥睦砟?，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢和特色，力求內容通俗易懂、

16、簡明扼要、便于使用。,29,《基藥指南》（中成藥部分）,主要供廣大醫(yī)務工作者，特別是基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者使用。,使用范圍,編寫原則,,2012年版《基藥指南》（中成藥部分）在編寫中注重與臨床常見病、多發(fā)病、慢性病防治的銜接，203個品種覆蓋了173個中醫(yī)?。ㄗC），對應西醫(yī)疾病177個。涉及到內科、外科、婦科、眼科、耳鼻喉科、骨傷科等臨床各科常用藥，覆蓋面較廣，代表性較強，基本上滿足了臨床用藥的需求。由于采用了中西醫(yī)病名對應介紹的編寫方法

17、，極大地方便了西醫(yī)及廣大基層醫(yī)生合理使用中成藥。,覆蓋中醫(yī)病（證）、西醫(yī)疾病數量,《基藥指南》（中成藥部分）,,中成藥的命名、分類及組成中成藥的常用劑型中成藥的用法用量中成藥的使用注意中成藥的合理應用中成藥的不良反應,簡要介紹,幫助廣大醫(yī)務人員和社會公眾全面了解中成藥的基本概念、科學內涵及相關內容，以便指導臨床合理、科學地選用中成藥。,總論,六個方面的內容,,,《基藥指南》（中成藥部分）,各論部分收載品種參照2012年版《國家

18、基本藥物目錄》的中成藥功效分類進行介紹。,各論,各論部分按,內科用藥外科用藥婦科用藥眼科用藥耳鼻喉科用藥骨傷科用藥,六個部分介紹,,,《基藥指南》（中成藥部分）,,（九）止血劑（十）祛瘀劑（十一）理氣劑（十二）消導劑（十三）治風劑（十四）祛濕劑（十五）調脂劑（十六）固澀劑,（一）解表劑（二）瀉下劑（三）清熱劑（四）溫里劑（五）化痰、止咳、平喘劑（六）開竅劑（七）扶正劑（八）安神劑,內科用藥,分類,3

19、3,《基藥指南》（中成藥部分）,,外科用藥（一）清熱劑（二）溫經理氣活血劑（三）活血化瘀劑婦科用藥（一）理血劑（二）清熱劑（三）扶正劑（四）散結劑,眼科用藥（一）清熱劑（二）扶正劑耳鼻喉科用藥（一）耳?。ǘ┍遣。ㄈ┭屎?、口腔病骨傷科用藥,34,《基藥指南》（中成藥部分）,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】

20、【用法用量】【劑型規(guī)格】 】,各論每個品種按,11項介紹,35,,,,,《基藥指南》（中成藥部分）,品種介紹,,36,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,統一使用國家標準中收載的中成藥名稱,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,37,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】

21、【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,處方中藥物名稱統一使用國家標準中收載的名稱。處方中藥物排列順序嚴格按照國家標準表述。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,38,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,嚴格執(zhí)行國家標準。首選《中

22、國藥典》及增補本收載的功能主治進行表述，對《中國藥典》沒有收載的品種，則選擇能夠充分體現中醫(yī)辨證用藥規(guī)律、功能主治相對規(guī)范品種的國家標準進行表述。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,39,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,根據君、臣、佐、使制方之法，精煉地分析方劑配伍。,,《基藥指南》（中

23、成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,40,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,根據收載品種所確定的功能主治，按病證不同分項敘述，突出辨證用藥的理法特色，保持功能與主治的完整和統一。對收載品種臨床報道延伸應用有較好臨床基礎，且符合中醫(yī)異病同治用藥原則者予以載錄，以供臨床應用時參考。,,《基藥指南》（中成藥部分）

24、具體品種介紹,品種介紹,,41,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,摘要介紹該品種Ⅱ期臨床前藥效學研究結論，及核心期刊報道的藥效學研究結論，以準確反映該品種當代中藥藥效學研究成果，為指導臨床合理用藥提供科學依據。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,42,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治

25、】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,主要根據（1）國家食品藥品監(jiān)督管理總局藥品不良反應監(jiān)測中心所頒布的藥品不良反應報告（2）參照核心期刊中報道的臨床應用過程中出現的不良反應（3）結合藥品說明書進行綜合歸納，力求客觀準確地反映該品種不良反應的情況，以指導臨床安全用藥。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,43,【藥品名稱】【藥物組

26、成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,主要介紹妊娠及過敏體質等應禁用的情況。由于篇幅所限，對于含十八反、十九畏藥物的中成藥品種的配伍禁忌在本書的編寫說明中統一介紹，具體品種中不再逐一贅述。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,44,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】

27、【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,主要說明中醫(yī)病證、服藥期間飲食、特殊人群如哺乳期、老年人、兒童、過敏體質者不宜使用或慎用的情況。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,45,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,按照國家標準介紹該品種的用量用法，堅持用

28、量用法與劑型規(guī)格相一致的原則。具體品種的用法用量應嚴格按照國家批準的藥品說明書使用。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,品種介紹,,46,【藥品名稱】【藥物組成】【功能主治】【方 解】【臨床應用】【藥理作用】【不良反應】【禁 忌】【注意事項】【用法用量】【劑型規(guī)格】,,嚴格按照2012年版《基藥目錄》介紹該品種的劑型規(guī)格。,,《基藥指南》（中成藥部分）具體品種介紹,,創(chuàng)新性：我國《基藥指南》（中成

29、藥部分）的編寫是史無前例的， 2009年版首創(chuàng)第一版，2012年版進行了補充和完善，它凝聚了我國中醫(yī)藥學專家的集體智慧，充分體現了我國基本藥物制度的特色，具有很強的創(chuàng)新性。連續(xù)性：2009年版指南經過3年的實踐考驗，基本能滿足實施基本藥物制度，指導臨床合理用藥的要求。2012年版指南全面地繼承了2009年版的編寫原則、編寫要求、編寫體例的優(yōu)勢和特色，充分保證了基藥指南編寫的連續(xù)性。,47,《基藥指南》（中成藥部分）特色優(yōu)勢,,嚴肅性：

30、對203個中成藥品種的相關國家藥品標準進行了逐一的核查，嚴格執(zhí)行了國家標準，既不隨意地增加標準內容、又不主觀地刪減標準，做到準確無誤，一絲不茍，嚴格依法詮釋，體現了新版指南的嚴肅性。權威性：參加新版指南編寫的有院士、國家藥典委員會委員、臨床一線各科的醫(yī)學專家、藥學專家、藥理學、毒理學專家等全國著名的中醫(yī)藥學專家，凝聚了當代中醫(yī)藥人才的精華，充分代表了當代中醫(yī)藥的學術水平，為新版指南成功的編寫提供了強有力的人才保證，確保了新版指南編寫工

31、作的權威性。,48,《基藥指南》（中成藥部分）特色優(yōu)勢,,實用性：以貼近臨床、突出實用為特色對目錄收載的203個中成藥品種進行了全面的介紹。系統地介紹了現代藥理學研究的成果，對有明確西醫(yī)主治病名的品種如實的介紹西醫(yī)病名的同時，標明其中醫(yī)證候屬性，由于采用了中西醫(yī)病名對應介紹的編寫方法，極大地方便了西醫(yī)及廣大基層醫(yī)生合理使用中成藥，充分體現了新版指南的實用性。,《基藥指南》（中成藥部分）特色優(yōu)勢,,安全性：保證用藥安全是推行國家基本藥物制

32、度的關鍵一環(huán)。新版指南在編寫中既重視中醫(yī)證候、妊娠、配伍、飲食等傳統用藥禁忌，同時更加重視國家食品藥品監(jiān)督管理總局不良反應監(jiān)測中心的中成藥不良反應通告和警示，對權威雜志不良反應的報道，采取科學、求實、審慎的態(tài)度，去粗取精，去偽存真地加以介紹，既不掩蓋事實，又不夸大宣傳，以確保臨床用藥的安全性。,《基藥指南》（中成藥部分）特色優(yōu)勢,從內容和形式上來看,《國家基本藥物臨床應用指南》（中成藥部分）實際是“處方集”。,《基藥指南》（中成藥部分）

33、,基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥推廣設想,以2012年衛(wèi)生部藥政司“基層常見中藥驗方臨床應用現狀研究”的專項課題研究為基礎。梳理河南省基層醫(yī)療機構常見病，篩選符合“簡、便、驗、廉”特色的中藥驗方，形成《基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常用中藥驗方使用指南》 試點實施推廣，為提出下一步推動基層醫(yī)療機構基本藥物中中藥飲片的管理提供依據。,2013年衛(wèi)生部專項課題《部分常見病在基層中藥驗方臨床應用研究》,形成《河南省部分常見病在基層中藥驗方臨床應用研究報告》和《基層醫(yī)

34、療衛(wèi)生機構常用中藥驗方使用指南》提出基層醫(yī)療衛(wèi)生機構下一步有效推動中藥飲片基本藥物管理的建議,部分常見病在基層中藥驗方臨床應用研究,梳理出河南省常見疾病20個以上病種,參考《中醫(yī)內科學》、《內科學》、《方劑學》等教材,組織推廣實施《驗方集》,編寫《河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分病種中藥驗方集》,德爾菲法、組織專家進行《驗方集》論證,采用分層、分步驟、逐級培訓《河南省基層醫(yī)療衛(wèi)生機構部分病種中藥驗方集》,收集實施前后中藥驗方處方等信息進行對

35、比分析,抽取部分區(qū)域現場核查,結合2012年常用驗方研究結果,,,,,,依托河南省衛(wèi)生廳藥政處，以填寫調查表的方式搜集河南省重大疾病、多發(fā)病、常見病和慢性病等疾病譜情況,,2012年河南省基層醫(yī)療機構常用中藥驗方臨床應用現狀,依托河南省衛(wèi)生行政部門,,,,,技 術路線,基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥推廣設想,五、國家基本藥物中中藥合理應用,在中醫(yī)藥理論指導下，用于疾病預防、診斷、治療和康復的天然藥物及其加工品；包括中藥材、中藥飲片（中

36、藥配方顆粒）、中成藥（中藥注射劑）等。中藥不同于天然藥物，也不同于民族藥和化學藥物。中藥特點是在中醫(yī)藥理論的指導下使用，具有獨特的藥性如：性味、歸經、升降浮沉、毒性等。,五、中藥合理應用,中藥的概念,指可作中藥原料使用，但未經加工炮制的植物、動物、或礦物的天然產物。,中藥材,最初指制備湯劑而將中藥材切制成的片狀藥物；現在是指中藥材制成的片狀、塊狀、絲狀或段節(jié)形狀的加工炮制品，因便于煎湯飲服而得名。,以中藥飲片為原料，在中醫(yī)藥理論指導下

37、，按照組方原則，以規(guī)定的處方和方法加工而成一定的制劑類型，供臨床使用的藥物。,中藥飲片,中成藥,五、中藥合理應用,五、中藥的合理應用,選擇依據,炮制,1,2,3,配伍,4,劑量,給藥途徑,5,6,給藥方法,7,療程,8,用藥禁忌,9,其他,五、中藥的合理應用-選擇依據,辨證使用辨病使用辨病辨證結合使用,“證”是對機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括，它包括病變的部位、原因、性質以及邪正關系，反映疾病發(fā)展過程中某一階段的病理變化的

38、本質。“辨證論治”是把疾病發(fā)展變化的某一階段，綜合歸納為某一具體的證，然后依據該證，確定具體的治則治法，以指導用藥?！氨孀C”適用于中藥飲片和中成藥。,五、中藥的合理應用-選擇依據,在臨床治療時，在辨證論治的原則指導下，可以采用“同病異治”或“異病同治”的方法辨證使用中成藥。,60,五、中藥的合理應用-選擇依據,,感冒是感受風邪導致邪犯肺衛(wèi)，衛(wèi)表不和的常見外感疾病，臨床表現以鼻塞、流涕、噴嚏、咳嗽、頭痛、惡寒、發(fā)熱、全身不適、脈浮為特

39、征。相當于西醫(yī)“普通感冒”、“流行性感冒”及“上呼吸道感染”疾病的范疇。感冒四季均可發(fā)生，由于四時受邪不同，冬季多感風寒，春夏多感風熱，夏秋多感暑濕，一般外感風寒、風熱較為多見。虛人體質不同，又有氣虛、血虛、陰虛、陽虛外感的不同。時行疫毒傷人，則病情重而多變，往往相互傳染，廣泛流行，不受季節(jié)限制。因此在選用中成藥時必須辨證選藥，才能取得良好的治療效果。,同病異治,感冒,61,五、中藥的合理應用-選擇依據,,風寒感冒：治宜發(fā)汗解表

40、、疏散風寒，可選用正柴胡飲顆粒、九味羌活丸（顆粒）、感冒清熱顆粒(膠囊）、防風通圣丸（顆粒）等。風熱感冒：治宜疏散風熱、清熱解毒，可選用銀翹解毒丸（顆粒、膠囊、軟膠囊、片）、牛黃清感膠囊、芎菊上清丸（顆粒、片）、祖卡木顆粒及柴胡注射液等。暑濕感冒：解表化濕祛暑，可選用保濟丸（口服液）、藿香正氣水（口服液、軟膠囊）等。氣虛感冒：治宜益氣解表，可選用玉屏風顆粒等。時行感冒：治宜清瘟解毒，宣肺泄熱，可選用連花清瘟膠囊（顆粒）、清熱解毒

41、顆粒等。,62,同病異治,五、中藥的合理應用-選擇依據,,古代醫(yī)學 六味地黃丸出自宋代錢乙所著的《小兒藥證直訣》，是滋補腎陰，治療腎陰虛證的代表方劑。其功能主治是滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜汗遺精，消渴。 現代臨床 六味地黃丸應用十分廣泛，現代醫(yī)學診斷為高血壓、糖尿病、更年期綜合征、支氣管哮喘、復發(fā)性口瘡等屬于中醫(yī)肝腎陰虛證時，則均可選用本品治療。藥理研究 六味地黃丸具有降血糖、調節(jié)血脂、降血壓、保

42、腎、保肝、增強免疫功能等作用，為六味地黃丸的“異病同治”提供了科學的支撐。,異病同治,六味地黃丸（顆粒、膠囊）,63,五、中藥的合理應用-選擇依據,簡而言之，同病異治即指同為一種疾病，由于病因病機、證候屬性不同，則治療方法不同；異病同治系指雖為不同的疾病，卻有相同的病因病機、證候屬性，因此治療方法相同。歸根結底，所謂同病異治，異病同治就是同證同治。,64,五、中藥的合理應用-選擇依據,,“辨病”用現代醫(yī)學的各種診查手段獲得臨床資料，

43、再運用現代理論進行分析、綜合、歸納，從而得出對疾病的診斷?！氨娌　边m用于現代中成藥，它的說明書表述既有中醫(yī)的“證”又有現代醫(yī)學的“病”。,五、中藥的合理應用-選擇依據,,辨病和辯證相結合 將中成藥證型和現代藥理及病癥的研究相結合，既便于西醫(yī)用藥、選藥，又繼承了中醫(yī)藥辨證論治的優(yōu)勢，代表了中成藥臨床用藥的趨勢和發(fā)展方向。,五、中藥的合理應用-選擇依據,中藥說明書是中成藥臨床使用的法定依據。臨床醫(yī)師、藥師以及患者都應高度重視

44、藥品說明書作為用藥依據的重要地位，要仔細閱讀藥品說明書給出的各項信息，以保證安全、有效、合理地用藥，盡可能避免和減少藥品不良反應。目前中成藥使用說明書中存在：辨證使用、辨病使用和辨病辨證結合使用三種情況。,五、中藥的合理應用-選擇依據,辨證使用多出現在傳統成藥： 烏雞白鳳丸：補氣養(yǎng)血，調經止帶。用于氣血兩虧引起：月經不調，行經腹痛，少腹冷痛，體弱乏力，腰酸腿軟。 六味地黃丸：滋陰補腎。用于腎陰虧損，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，骨蒸潮熱，盜

45、汗遺精。,五、中藥的合理應用-選擇依據,辨病使用的說明書蟾酥注射液：用于急性、慢性化膿性感染；作為抗腫瘤、抗放射輔助用藥，有改善全身狀況，恢復細胞免疫功能，提升白血球等作用，對白血病、食管癌、賁門癌、胃癌、肺癌、乳腺癌、腸癌有顯著療效；用于肺結核、骨結核、附睪結核和淋巴結核等，搶救呼吸及循環(huán)衰竭。香丹注射液：擴張血管，增進冠狀動脈血流量。用于心絞痛，亦可用于心肌梗塞等。,五、中藥的合理應用-選擇依據,辨證與辨病結合使用參松養(yǎng)心膠囊

46、：益氣養(yǎng)陰，活血通絡，清心安神。用于治療冠心病室性早搏屬氣陰兩虛，心絡瘀阻證，癥見心悸不安，氣短乏力，動則加劇，胸部悶痛，失眠多夢，盜汗，神倦懶言。連花清瘟膠囊：清瘟解毒，宣肺泄熱。用于治療流行性感冒屬熱毒襲肺證，癥見：發(fā)熱或高熱，惡寒，肌肉酸痛，鼻塞流涕，咳嗽，頭痛，咽干咽痛，舌偏紅，苔黃或黃膩等。,五、中藥的合理應用-選擇依據,中藥七情“君、臣、佐、使”中成藥的合并使用,五、中藥的合理應用-配伍,“單行”：指針對單純病情，選

47、用一種針對性強的藥物，即能獲得療效，如清金散單用一味黃芩治輕度肺熱咳血。故單行就是單味藥應用?！跋囗殹?在某方面具有特殊協同作用，常相互需求以增進或配伍后產生某種新的治療效應的兩味藥之間的配伍關系。如麻黃和桂枝?！跋嗍埂?以一藥為主，另一藥為輔，輔藥可增進主藥某方面治療效應，但二者并不具有特殊協同作用的兩味藥之間的配伍關系。如黃芪和茯苓。,七情,五、中藥的合理應用-配伍,“相惡”：即兩藥合用，一種藥物能使另一種藥物原有功效降低，甚至

48、喪失。如人參惡萊服子?！跋辔贰?：二藥合用，一藥的毒害效應被另一藥削弱或消除的配伍關系。“十九畏”：硫黃畏樸硝，水銀畏砒霜，狼毒畏密陀僧，巴豆畏牽牛子，丁香畏郁金，牙硝畏三棱，川烏、草烏畏犀角，人參畏五靈脂，宮桂畏赤石脂?！跋鄽ⅰ保憾幒嫌?，一藥能削弱或消除另一藥的毒害效應的配伍關系。,七情,五、中藥的合理應用-配伍,五、中藥的合理應用-配伍,“相反”：是指合用后，原有毒害效應增強，或產生新的毒害效應的兩味藥之間的配伍關系?！笆朔?/p>

49、”：甘草反大戟、甘遂、芫花、海藻；烏頭反半夏、瓜簍、貝母、白蘞、白及；藜蘆反細辛、芍藥、人參、丹參、沙參、苦參、玄參。,七情,五、中藥的合理應用-配伍,方劑配伍組成的基本原則。君藥：即在處方中對處方的主證或主病起主要治療作用的藥物。它體現了處方的主攻方向，其藥力居方中之首，是組方中不可缺少的藥物。 臣藥：是輔助君藥加強治療主病和主證的藥物。,“君、臣、佐、使”,五、中藥的合理應用-配伍,佐藥：一是為佐助藥，用于治療次要兼證的藥物，二

50、是為佐制藥，用以消除或減緩君藥、臣藥的毒性或烈性的藥物，三是為反佐藥，即根據病情需要，使用與君藥相反而又能在治療中起相成作用的藥物。 使藥：一是引經藥，引方中諸藥直達病所的藥物，二是調和藥，即調和諸藥的作用，使其合力祛邪，如牛膝、甘草就經常作為使藥入方。,“君、臣、佐、使”,77,由于疾病可以表現為數病相兼，或表里同病、或虛實互見、或寒熱錯雜的復雜病情，因此中成藥在臨床具體應用中，常與其他藥物聯合使用。,中成藥的合并使用,五、中藥的合

51、理應用-配伍,78,常用的配伍形式有：中成藥之間的配伍、中成藥與湯藥的配伍、中成藥與藥引子的配伍及中成藥與西藥的配伍。配伍的目的是為了適應復雜病情，提高療效，降低毒副作用。如中氣下陷，久瀉脫肛，又兼見腎陽不足，腰膝冷痛者，可用補中益氣丸配合金匱腎氣丸；氣血不足、內有熱毒的痛經，月經不調者，可用八珍湯配伍金剛藤糖漿。,中成藥的合并使用,五、中藥的合理應用-配伍,對于復雜疾病應綜合考慮，全面兼顧，合理選擇中成藥配伍使用。 在治療糖尿病的

52、過程中，可選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療高脂血癥的血脂康膠囊等配伍，糖脂雙調可以減少糖尿病并發(fā)癥的產生。 同時也可以選擇治療糖尿病的消渴丸、參芪降糖顆粒（膠囊、片）等與治療冠心病的心可舒膠囊（片）、速效救心丸等配伍來治療糖尿病性心病、與治療腎病的腎炎康復片、尿毒清顆粒等配伍來治療糖尿病性腎病，與治療脈管炎的脈管復康片（膠囊）等配伍來治療糖尿病足。通過配伍聯合用藥，達到適應復雜病情的目的。,中成藥的合并使用,

53、五、中藥的合理應用-配伍,為了滿足某些疾病在治法上的特殊需要，如婦科、外科、五官科、骨傷科等許多疾病，常采用內服與外用兩種不同使用方法的中成藥配合應用，才能取得良好的治療效果，例如火毒上攻，咽喉腫痛，可內服一清顆粒，外用冰硼散吹喉，共奏清熱解毒，消腫利咽之效；筋骨折傷者，可內服舒筋活血丸，外敷七厘散，共奏活血伸筋，療傷止痛之效。,80,中成藥的合并使用,五、中藥的合理應用-配伍,炮制是中藥臨床應用的特色，它可以改變藥性減輕藥物的毒副作用

54、，相同藥物不同的炮制方法療效就會有較大的差異。,五、中藥的合理應用-炮制,五、中藥的合理應用-炮制,炮制的目的 中藥處方應付,降低或消除藥物的毒性或副作用；改變或緩和藥物的性能； 增強藥物療效；改變或增強藥物作用的部位和趨向； 便于調劑和制劑；有利于貯藏及保存藥效； 矯臭矯味，便于服用 ；提高純凈度，確保用藥質量 。,炮 制 目 的,五、中藥的合理應用-炮制,大黃：生大黃清熱瀉下、酒大黃偏于清上焦實熱、熟大黃則偏于溫經止

55、血。首烏：生品潤腸通便，制首烏則補血益精。地黃：生品清熱涼血，熟地黃滋陰益精。,五、中藥的合理應用-炮制,五、中藥的合理應用-處方應付,處方應付是指調劑人員依據醫(yī)師處方和傳統習慣調配中藥飲片。沒有全國的處方應付標準，各省甚至同一地區(qū)的不同醫(yī)院的標準也有較大差異根本原因在于藥典與教科書脫節(jié) 藥典中藥飲片名稱和炮制品名稱“一一對應” 中藥學教材中只講飲片名稱不涉及飲片的炮制品 臨床醫(yī)生是依據教科書選擇中藥飲片,

56、五、中藥的合理應用-劑量,中藥飲片的劑量是指飲片入湯劑使用時一日的重量。中成藥的劑量是指說明書中標示的患者一次服用的藥量。一般有四種表述方式：1.藥物制劑重量或容積；2.制劑中主要代表成分的含量；3.含中藥飲片多少克；4.按制劑的最小單位數量，如粒、丸等。,中藥的劑量,不同劑量療效是有差異，應根據臨床需要來選擇。 人參小劑量10g補氣，而回陽固脫的獨參湯人參要用一兩。 附子溫經散寒3-10g，而回陽救逆時張仲景則用到100g以上；

57、檳榔常用劑量3g-10g，驅絳蟲、姜片蟲30g-60g；黃芪煎服10-15g，大劑量可用至30-60g ；白術煎服5-15g，大劑量可用至30-60g等。,中藥劑量的選擇,五、中藥的合理應用-劑量,五、中藥的合理應用-給藥途徑,給藥途徑是藥物進入機體的方式方法。不同給藥途徑的藥物吸收速度不同，一般靜脈>吸入>皮下>直腸或舌下>口服>皮膚，但就某些藥物而言，舌下或直腸給藥時，吸收速度僅次于靜脈給藥和吸入給藥

58、，常用的口服劑型吸收的一般順序是：溶液劑>混懸劑>膠囊劑>片劑>丸劑>包衣片劑。,中藥飲片 中藥配方顆粒 小包裝中藥飲片中成藥 中藥注射劑,現代中藥的應用形式,五、中藥的合理應用-給藥途徑,用符合炮制規(guī)范的傳統中藥飲片作為原料，經現代制藥技術提取、濃縮、分離、干燥、制粒、包裝精制而成的中藥產品系列。,中 藥 配 方 顆 粒,五、中藥的合理應用-給藥途徑,中藥配方顆粒特點,方便隨證加

59、減，劑量精準，便于調配，有助于加強質量控制，有助于中藥標準與國際接軌。缺乏統一生產工藝和質量標準；品種不全、炮制方法單一；溶解度與口感不佳。,五、中藥的合理應用-給藥途徑,小包裝中藥飲片,小包裝中藥飲它是將經過特殊加工、炮制后的中藥飲片用包裝材料按一定的規(guī)格定量包裝的中藥飲片。具有干凈衛(wèi)生、無粉塵， 便于調劑、劑量準確，誤差較少，儲存攜帶方便。國家中醫(yī)藥管理局在2007年8月開展了小包裝中藥飲片推廣試點工作。,五、中藥的合理應用-

60、給藥途徑,小包裝中藥飲片,小包裝中藥飲片已列入三級中醫(yī)醫(yī)院評審標準，是中藥藥事管理的重要內容。是開展中藥飲片調劑自動化基礎。,五、中藥的合理應用-給藥途徑,中藥注射劑,指在中醫(yī)藥理論指導下，采用現代科學技術與方法，將藥材（和飲片）提取、純化后制成的供注入體內的溶液、乳狀液及供臨用前配制成溶液的粉末或濃溶液的無菌制劑 。是創(chuàng)新中藥，代表了中藥劑型改革的方向，體現了中藥發(fā)展的最高水平，是中藥現代化的突破點。,五、中藥的合理應用-給藥途徑

61、,改變了中藥傳統給藥方式，擴大了中藥應用范圍；吸收迅速，起效迅速，作用可靠；成分較明確，劑量準確；工藝先進，質量相對可控；在臨床急、重、難癥和傳染病治療中不可替代；基礎研究較薄弱，安全性問題尚待解決。,中藥注射劑特點,五、中藥的合理應用-給藥途徑,茵梔黃、魚腥草、雙黃連、刺五加…事件。中藥不良反應/事件病例報告僅占同期總體病例報告的13.8%。中藥注射劑的不良反應/事件病例報告占了整體中藥病例報告的50.9%。嚴重不良反

62、應/事件報告占中藥嚴重病例報告的87.2%。,中藥注射劑不良反應不容忽視,2010年SFDA年度監(jiān)測報告,,SFDA開展啟動中藥注射劑上市后安全性再評價研究工作,五、中藥的合理應用-給藥途徑,中藥注射劑必須憑醫(yī)師處方才能購買、使用。臨床要辨證用藥，嚴格按照藥品說明書的功能主治使用，禁止超范圍用藥。嚴格按照藥品說明書推薦劑量、調配要求、給藥速度、療程使用藥品。根據適應證，合理選擇給藥途徑，能口服給藥的不選用注射給藥；能肌內注射給藥的

63、不選用靜脈注射或滴注給藥；必須靜脈注射或滴注的應加強監(jiān)測工作。,如何安全使用中藥注射劑,97,五、中藥的合理應用-給藥途徑,中藥注射劑應單獨使用，嚴禁與其他藥品混合配伍使用。如確需聯合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。對老人、兒童、肝腎功能異?；颊叩忍厥馊巳簯髦厥褂茫訌姳O(jiān)測。初次使用的患者，用藥前應仔細詢問過敏史，對過敏體質者應慎用。對需長期使用的在每療程間要有一定的時間間隔。,98,如何安全

64、使用中藥注射劑,五、中藥的合理應用-給藥途徑,加強用藥監(jiān)護。用藥前要認真檢查藥物，如出現渾濁、沉淀、變色、漏氣、破損等情況，不得使用。用藥過程中應密切觀察用藥反應，特別是開始30分鐘。發(fā)現異常，立即停藥，采取積極救治措施，救治患者。,99,如何安全使用中藥注射劑,五、中藥的合理應用-給藥途徑,辨證用藥，因人制宜溶媒恰當，單獨配制性狀檢查，規(guī)范操作嚴格劑量，控制速度療程合理，間隔洗脫初次皮試，輸注監(jiān)測,2011年SFDA原副局長

65、任德全、張伯禮院士等編著《中藥注射劑臨床應用指南》，總結了48字的“中藥注射劑合理使用原則與規(guī)范”：,五、中藥的合理應用-給藥途徑,五、中藥的合理應用-給藥方法,給藥方法包括給藥次數、給藥時間和服藥方法。三者均可以對藥物的血藥濃度產生影響，對于中藥的臨床療效有較大的影響。,古人很重視中藥給藥方法如《傷寒論》、《金匱要略》中服量記載明確的湯劑共有181方,根據湯劑的日服次數分類,有日三服、日二服、日一服、頓服、日夜連服、日五服、日六服、日

66、十服、少少頻服、少少含咽10種情況?！短交菝窈蛣┚址健贩幏筛鶕∽C的不同而在服藥時間、冷熱服法、給藥途徑、送服劑等方面有所不同。在給藥途徑方面，有內服和外用的不同；按服藥時間可有食前服、食后服、空腹服、睡前服、不拘時服、按季節(jié)服、據疾病發(fā)作時間和不同病位服藥等不同；在冷熱服法方面有冷服、溫服或熱服等不同；不同的病證可選用酒、茶、鹽、醋、米飲等不同的送服劑。,五、中藥的合理應用-給藥方法,五、中藥的合理應用-給藥療程,療程是患者持

67、續(xù)服用藥物的時間。它根據藥物的性質和患者的病情來確定。《素問》記載：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無毒治病，十去其九”。,五、中藥的合理應用-禁忌,配伍禁忌：“十八反”“十九畏”。妊娠禁忌：分為禁用藥和慎用藥。飲食禁忌：忌食對某種病證不利的食物。如生冷食物對于寒證，特別是脾胃虛寒證不利；辛熱食物對熱證不利；食油多，會加重發(fā)熱；忌與所服藥物之間存在類似相惡或相反配伍關系的食物。如皂礬應忌茶，遇茶中的鞣

68、質，容易生成沉淀。特別注意中成藥之間及其與中藥飲片之間的配伍禁忌。,注意劑量療程：有毒藥、劇毒藥在安全劑量范圍內是某些疾病的有效治療藥物，但如果治病求愈心切而一味地提高藥物的劑量和延長用藥的時間，就容易引起嚴重的后果。諸多中藥的不良反應都與超劑量、長期使用有關。注意用藥方法：服用含烏頭類的中成藥時，常因冒受風寒、飲食生冷或大量飲酒引起不良反應事件的發(fā)生。因此注意服用方法，合理使用藥物也是避免不良反應所不容忽視的一個方面。注意個體差