短暫性腦缺血發(fā)作護理查房

1、短暫性腦缺血發(fā)作護理查房,神經內科,一、病情回顧,基本資料姓名：彭發(fā)根性別：男年齡：68歲民族：漢職業(yè)：農民婚姻：已婚入院時間：2017年10月13日12:39入院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作,主訴,頭暈伴有言語欠流利12小時  既往史：既往我科診斷有1.短暫性腦缺血，2.繼發(fā)性癲癇，3.高血壓三級很高危，4.脂質代謝紊亂，5.維生素B12缺乏，6.雙側頸動脈硬化，7.膽囊息肉。 傳染病史：無肝炎及結核病史

2、。,生命體征,入院查體:  T 36.8℃   P 70次／分    R 18次／分   BP 140/80mmHg ，神志清楚，記憶力、計算力、定向力正常，言語流利，雙側瞳孔瞪大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙側眼球活動正常，左側口角向右側歪斜，左側眼瞼閉合不全，四肢肌力及肌張力正常

3、。輔檢生化單：總蛋白63.6g/l，白蛋白38.6g/lMRA檢查：雙側腦室旁白質脫髓鞘改變心臟彩超：1.左心室肥厚，左心房輕度增大，升主動脈硬化 2.各瓣膜反流 3.左室舒張力功能減退，收縮功能正常范圍 4.雙側頸動脈內膜粗糙，雙側頸動脈多發(fā)斑塊,治療原則,給予神經內科二級護理，低鹽低脂飲食，抗血小板聚集、調脂；活

4、血化淤、改善腦微循環(huán)、腦保護劑等藥物治療,主要用藥,依達拉奉：改善循環(huán)醒腦靜：腦保護、醒腦阿司匹林：控制血小板凝集拉西地平：控制血壓,護理診斷,1、舒適的改變 與頭暈 有關2、活動無耐力 與頭暈目眩 動作失衡有關3、體液不足的危險 與嘔吐導致失水危險4、生活自理能力下降5、焦慮恐懼 與病程較長，疾病知識缺乏有關6、有跌倒的危險7、壓瘡與長期臥床有關8、并發(fā)癥 中風,舒適的體位與頭暈有關,1、給病人創(chuàng)

5、造安靜舒適的修養(yǎng)環(huán)境，避免環(huán)境刺激，加重頭痛2、指導病人合理用藥，做好自我檢測，配合治療3、指導病人休息和飲食，血壓不穩(wěn)定或癥狀加重時應臥床休息4、協(xié)助病人滿足生活需要5、改變體位時要緩慢，從臥位至站立前先坐一會兒,活動無耐力與頭暈目眩動作失衡有關,1、向病人解釋發(fā)生眩暈的病因誘因2、定時測量血壓，囑咐病人早睡晚起3、臥床休息，閉目養(yǎng)神，盡量減少頭部轉動4、指導病人由床上坐起，床上活動等動作宜緩慢，適當限制活動量，步行時注

6、意避開腳下積水，防跌仆5、保持病室環(huán)境安靜，空氣清新，減少噪音，避免刺激患者情緒6、起床，上廁所等進行生活活動的時候需家人陪同，以防跌倒,體液不足的危險與嘔吐導致失水有關,1、觀察病人嘔吐的特點，記錄嘔吐次數，觀察性質和量、顏色，氣味。2、按醫(yī)囑應用止吐藥及其他治療，促使病人逐步恢復正常飲食和體力3、積極補充水分和電解質，應少食多餐，以免引起惡心、嘔吐4、劇烈嘔吐至水電質失衡時，則主要通過靜脈輸液給予糾正。5、病人嘔吐時應幫

7、助其坐起或側臥，頭偏向一側，以免誤吸。吐畢給予漱口，更換污染衣物被褥，開窗通風去除異味。,自理能力下降,1.鼓勵協(xié)助病人攝入充足的營養(yǎng)，保證病人身體基本需要。 2.鼓勵協(xié)助病人堅持自我照顧的行為。 　　3.協(xié)助病人入浴、入廁、起居、穿衣、飲食等生活護理，將日常用品放于病人伸手可及處。 4.按摩和被動運動患肢、鼓勵指導和協(xié)助病人進行肢體功能訓練，肯定每一點滴進步，增強病人的信心。 　　5.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復訓練環(huán)境及必要的設

8、施。,焦慮恐懼與疾病知識缺乏有關,1、保持患者病室的空氣清新，適當活動，但不能過量，病情嚴重的患者要絕對臥床休息2、避免情緒激動，護理人員要積極主動安慰理解病人，耐心做好解釋耐心解答病人及家屬提出的問題，消除其緊張情緒3、囑患者多食用清淡易消化的食物，忌食辛辣硬固之品,壓瘡與長期臥床有關,1、護理人員應定時翻身拍背，經常檢查受壓部位，給予相應的按摩，促進局部血液循環(huán)2、保持患者皮膚清潔干燥，有出汗，嘔吐分泌物多時，及時擦洗，以保

9、護皮膚免受刺激3、床單，被褥要保持清潔，平整，干燥，無碎屑4、加強巡視，給予病人及時幫助，解決之所需,有跌倒的危險,(1)保持病室、走廊、廁所、洗漱間燈光明亮及地面干燥。 (2)病室床旁走道障礙清除。 (3)病床固定，將床調至適宜的高度。 (4)將床頭柜、垃圾袋、便盆及生活用品放置于傷病員伸手可及之處。 (5)病區(qū)備有“小心滑倒”的警示牌，隨時取用。 (

10、6)對于容易發(fā)生跌倒/墜床的傷病員，護士應預先告知，床尾掛警示牌，留家屬24h陪伴，告知注意事項，做好每天的床邊交接班。 (7)放置床欄，必要時使用保護性約束工具。 (8)陪護者應隨時陪伴傷病員，離開病房應告知護士。 (9)注意輪椅及便盆坐椅的固定。 (10)提供傷病員呼叫及尋求幫助的方法，指導呼叫鈴的使用。 (11）指導傷病員正確的執(zhí)行移位及上下床。

11、 (12)指導床上使用便盆及尿壺的方法。 (13)告知傷病員避免在有水漬的地方行走，發(fā)現病房里有水漬應及時告知護士和其他工作人員。 (14)告知傷病員及家屬晚夜間陪護床應緊靠病床，傷病員臥床時應將床欄上好。必須告知傷病員切不可翻越床欄，下床時應通知護士或家屬陪同。如果出現翻越床欄造成傷病員墜床傷害加重，應做好記錄、定期統(tǒng)計分析，并重新評估床欄的需要性及合適性。 (15)所有工作人

12、員對高風險跌倒的傷病員應予特別的關注，發(fā)現可能引起傷病員跌倒的高危環(huán)境和設備因素存在時，應及時報告處理。,潛在并發(fā)癥 中風,1 、改變不良的生活行為方式 在生活中，某些生活行為因素與中風發(fā)病的風險密切相關。如吸煙、過量飲酒、高脂飲食、久坐的工作和生活方式、長期處于精神緊張狀態(tài)等。針對這些因素，應根據個體的情況進行調整和改變。如吸煙者應戒煙或限制吸煙量，飲酒應適量，避免過量飲酒；飲食成分中應減少動物脂肪的攝入量，多吃水果、蔬菜、魚類、豆

13、制品和乳制品；適量進行體力活動或體育鍛煉；避免長期的精神緊張狀態(tài)，保持樂觀的心態(tài)，避免過度勞累。這些措施均有助于降低中風的發(fā)病風險。2 、積極治療和控制中風的危險因素 中風是在高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂和肥胖等因素的長期作用下，導致腦血管功能損害。當腦血管功能損害到一定程度，在誘發(fā)因素的促使下而發(fā)病。因此，一旦發(fā)現自己有與中風相關的危險因素，即應積極采取措施進行治療和控制。例如，高血壓病患者應根據醫(yī)師的建議，調整好血壓水平，將血壓

14、調整至 140/90mmHg 以下。心臟病、糖尿病、高血脂、頸動脈狹窄和肥胖等患者也應到醫(yī)院就診，根據專科醫(yī)師的意見進行治療和控制，并制定相應的中風預防方案。,護理評價,1、患者高血壓控制在合適的范圍，頭痛減輕2、患者頭暈惡心較前好轉3、患者能自我調整情緒，能增進保健知識，堅持合理用藥，積極配合治療4、患者無并發(fā)癥的發(fā)生,健康教育,1.心理指導（1）告知患者及家屬，說明情緒變化與發(fā)生TIA的關系，避免情緒激動、生氣或過度興奮，以

15、免引起血壓升高，導致TIA再次發(fā)生，甚至有發(fā)生腦卒中的危險。（2）了解患者及家屬的思想顧慮，評估患者的心理狀態(tài)，幫助患者消除恐懼心理，樹立與疾病作斗爭的信心，養(yǎng)成良好的生活習慣，注意鍛煉身體，加強功能運動。2.飲食指導（1）告知應以低脂、低膽固醇、低鹽、豐富維生素為原則，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、蛋魚、動物內臟及糖果甜食等。（2）控制總熱量，防止超重，飲食要有規(guī)律，切忌暴飲暴食或過分饑餓。（3）戒煙酒。,健康教育,3.休息

16、運動指導告知患者應保證充足的睡眠，血壓控制不穩(wěn)定及反復TIA發(fā)作患者應有家屬陪伴，避免單獨活動，以防疾病發(fā)作時摔倒。如有頭暈、頭痛等癥狀應立即臥床休息，并通知醫(yī)護人員。告知患者避免突然變換體位，以免引起直立性低血壓。4.用藥指導（1）在使用抗凝治療時，應密切觀察有無出血傾向。久服阿司匹林可引起不易察覺的胃腸道反應或潰瘍病。應觀察有無惡心、嘔吐、上腹不適等癥狀，宜在飯后服藥，以免胃腸道刺激。（2）高血壓患者服用降壓藥時，要遵醫(yī)囑按

17、時服藥，不可擅自服用多種降壓藥或自行停藥、換藥，如血壓控制不理想，應在醫(yī)生的指導下調整藥物劑量或種類。5.疾病指導告知患者及家屬疾病的危險因素，使其了解肥胖、吸煙、酗酒、飲食結構不合理與本病的關系，以及此病反復發(fā)作可能會產生的嚴重后果。使患者積極治療相關疾病，改變不良的生活方式，從而預防TIA.,出院指導,1.告知患者出院后如不注意控制誘發(fā)因素此病會反復發(fā)作，因此應重點控制危險因素，如高血壓、糖尿病、心臟病、血液粘稠度增高及高血脂等