新生兒窒息與缺氧缺血性腦病

1、新生兒窒息和新生兒缺血缺氧性腦病,張愛(ài)萍臨河市人民醫(yī)院呼吸消化科,一、概念：,新生兒窒息：是出生后無(wú)自主呼吸或未建立規(guī)律呼吸而導(dǎo)致低氧血癥和混合性酸中毒。若出生時(shí)無(wú)窒息，而數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)呼吸抑制亦屬窒息。新生兒缺氧缺血性腦病是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一。,新生兒缺氧缺血性腦病:是由于各種圍生期因素引起的缺氧和腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷。是新生兒窒息后的嚴(yán)重并發(fā)癥，病情重，病死率高，并可產(chǎn)生永

2、久性功能性神經(jīng)功能缺陷如智力障礙、癲癇、腦性癱瘓等。,（一）孕母因素：1、孕母全身性疾?。禾悄虿?，心、腎疾病，嚴(yán)重貧血等。2、產(chǎn)科疾?。喝迅哒鳎日鬃影B，前置胎盤(pán)，早剝，胎盤(pán)功能不全。3、孕母吸毒、吸煙、被動(dòng)吸煙。4、孕母年齡大于35歲或小于16歲，多胎等.,二、病因：,（二）胎盤(pán)因素：,前置胎盤(pán)胎盤(pán)早剝胎盤(pán)老化等,（三）臍帶因素：,臍帶脫垂繞頸打結(jié)過(guò)短牽拉等,1、早產(chǎn)兒、小于胎齡兒。2、胎兒畸形：鼻孔閉鎖，肺膨脹

3、不全，心血管畸形。3、羊水或胎糞吸入。4、宮內(nèi)感染致神經(jīng)系統(tǒng)受損。,（四）胎兒因素：,1、臍帶受壓、打結(jié)、繞頸。2、產(chǎn)程延長(zhǎng)，高位產(chǎn)鉗，胎頭吸引不順利，臀位。3、產(chǎn)程中麻醉、鎮(zhèn)痛劑、催產(chǎn)藥使用不當(dāng)。,（五）分娩因素：,三、病理生理,1．窒息時(shí)胎兒向新生兒呼吸、循環(huán)的轉(zhuǎn)變受阻窒息→呼吸抑制或停止 →肺泡不張→缺氧、酸中毒→表面活性物質(zhì)產(chǎn)生減少，肺血管阻力增加→胎兒循環(huán)重新開(kāi)放、持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓→加重缺氧、缺血、酸中毒→

4、不可逆器官損傷。,2．呼吸改變 (1)原發(fā)性呼吸暫停：缺氧初期，呼吸代償性加深加快，如缺氧未及時(shí)糾正，隨即轉(zhuǎn)為呼吸停止、心率減慢，即原發(fā)性呼吸暫停?；純杭埩Υ嬖冢獕荷陨?，伴有紫紺。若病因解除，經(jīng)清理呼吸道和物理刺激即可恢復(fù)自主呼吸。,(2)繼發(fā)性呼吸暫停：缺氧持續(xù)存在，則出現(xiàn)幾次喘息樣呼吸，繼而出現(xiàn)呼吸停止，即繼發(fā)性呼吸暫停。肌張力消失，蒼白，心率和血壓持續(xù)下降。需正壓通氣方可恢復(fù)自主呼吸，否則將死亡。,3 ．各器官

5、缺血缺氧改變 窒息開(kāi)始時(shí)，體內(nèi)血液重新分布，如低氧血癥持續(xù)存在，腦、心肌和腎上腺的血流量也減少，導(dǎo)致心肌功能受損，心率和動(dòng)脈血壓下降，生命器官供血減少，腦損傷發(fā)生。4.血液生化和代謝改變 混合性酸中毒 、糖代謝紊亂、高膽紅素血癥、低鈣血癥 。,四、臨床表現(xiàn)：,（一）胎兒缺氧（宮內(nèi)窒息）：早期：胎動(dòng)增加，胎心率增快160次/分以上；晚期：胎動(dòng)減少或消失，胎心率減慢（小于100次/分）或停搏，肛門(mén)括約肌松弛，胎糞排出。,（二）新生

6、兒窒息診斷和分度 體征 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0 1 2 膚色

7、青紫或蒼白 身體紅、四肢青紫 全身紅心率 無(wú) ＜100 ＞100彈足底 無(wú)反應(yīng) 有動(dòng)作如皺眉

8、 哭肌張力 松弛 四肢略屈曲 四肢活動(dòng)呼吸 無(wú) 慢，不規(guī)則 正常、哭響生后1分鐘Apgar評(píng)分0-3分：重度窒息；4-7分：輕度窒息；8-

9、10分：正常,（三）各器官受損的表現(xiàn)：1、心血管系統(tǒng)：心肌受損，心衰，心源性休克。2、呼吸系統(tǒng)：羊水或胎糞吸入綜合征，肺出血，肺動(dòng)脈高壓，肺透明膜病，呼吸暫停。3、CNS：HIE，顱內(nèi)出血。4、腎損：急性腎衰。5、代謝方面：低血糖，低鈉血癥，低鈣血癥。6、胃腸道：應(yīng)激性潰瘍，壞死性小腸結(jié)腸炎，黃疸。,意識(shí) 過(guò)度興奮 嗜睡、遲鈍 昏迷肌張力

10、 正常 減低 松軟原始反射 擁抱反射 稍活躍 減弱 消失 吸吮反射 正常 減弱

11、 消失驚厥 無(wú) 常有 頻繁發(fā)作中樞性呼吸衰竭 無(wú) 無(wú)或輕 常有瞳孔改變 無(wú) 無(wú)或縮小 不對(duì)稱(chēng)或擴(kuò)大前囟張力 正常 正常或稍飽滿(mǎn)

12、 飽滿(mǎn)緊張 病程及預(yù)后 興奮癥狀在24小 癥狀在多在1周末 病死率高，多在 時(shí)內(nèi)最明顯，3天 消失，10天后仍不 1周內(nèi)死亡，存活 內(nèi)漸消失，預(yù)后好 消失者可能有后遺癥 癥狀可持續(xù)數(shù)周，

13、 后遺癥可能性大,分度 輕度 中度 重度,,,,HIE臨床分度,五、輔助檢查：,1、血?dú)夥治觯篜aO2↓、PaCO2↑、BE↓、pH↓。2、血生化檢查：

14、低血糖，低血鈉，低血鈣，高血鉀。3、其它：X線(xiàn)、B超、CT、心腎肝功能監(jiān)測(cè)、腦電圖。,六、治療原則：,1.早預(yù)測(cè)、早診治、及時(shí)復(fù)蘇（ABCDE復(fù)蘇方案）、復(fù)蘇后處理。2.復(fù)蘇原則 ： ABCDE復(fù)蘇方案 A(airway)清理呼吸道 B(breathing)建立呼吸 C(circulation)恢復(fù)循環(huán) D(d

15、rugs)藥物治療 E(evaluation and environment)評(píng)估,3.支持療法  ①維持良好的通氣：是支持療法的中心，保持PaO2> (60-80mmHg)、PaC02和pH在正常范圍。②維持腦和全身良好的血液灌注：是支持療法的關(guān)鍵措施，避免腦灌注過(guò)低或過(guò)高。低血壓可用多巴胺，也可同時(shí)加用多巴酚丁胺。③維持血糖在正常高值(2．2-4．96mmol／L)，以保持神經(jīng)細(xì)胞

16、代謝所需能源。,4.控制驚厥 ：首選苯巴比妥。負(fù)荷量20mg／kg，于15～30分鐘靜脈滴人，若不能控制驚厥，1小時(shí)后可加用10mg／kg。12～24小時(shí)后給維持量，每日3-5mg／kg。,5.治療腦水腫 ：避免輸液過(guò)量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ)，每日液體量60～80ml／kg。顱內(nèi)壓增高時(shí)，首選利尿劑呋塞米，每次l-2mg／kg，靜注；嚴(yán)重者可用20％甘露醇，每次0．25-0．5g／kg，靜注，每4～6小時(shí)1次

17、，連用3～5天。,6.糾正代謝紊亂：?作血?dú)夥治?監(jiān)測(cè)血糖?急性腎損害限制入量,七、護(hù)理 ：,（一）護(hù)理評(píng)估：病史身體狀況心理-社會(huì)狀況,,（二）護(hù)理診斷：1、氣體交換受損。2、體溫過(guò)低。3、有感染的危險(xiǎn)。4、潛在并發(fā)癥：心衰、呼衰。5、恐懼。,（三）預(yù)期目標(biāo)：1、能維持較好的氣體交換,血?dú)夥治?、PH值保持正常。2、體溫及其他生命體征恢復(fù)正常。3、無(wú)感染發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)控制。4、父母焦慮程度減輕，情緒穩(wěn)

18、定，能配合治療和護(hù)理。,1、立即復(fù)蘇：ABCDE1）通暢氣道（A）：仰臥位，肩部墊高2-3厘米，頸部稍后伸，立即吸痰（每次不超過(guò)10-15秒）。2）建立呼吸（B）：①觸覺(jué)刺激：拍打或彈足底、摩擦背部使呼吸出現(xiàn)。②復(fù)蘇器（面罩）加壓給氧：頻率40-60次/分，手指壓放時(shí)間比1：1.5，氧流量為5升/分以上。,（四）護(hù)理措施：,吸引：先口腔后鼻腔,觸覺(jué)刺激：拍打足底及彈足底,,觸覺(jué)刺激： 摩擦后背,復(fù)蘇技術(shù): 復(fù)蘇器加壓給O2

19、,3）恢復(fù)循環(huán)（C）：應(yīng)行胸外心臟按壓（胸骨體下1/3處，使胸骨下陷1-2厘米，100-120次/分，若無(wú)好轉(zhuǎn)，行氣管插管術(shù)）。,胸外按摩心臟 雙指法 拇指法,經(jīng)口氣管插管：,4）藥物治療（D）：正確執(zhí)行醫(yī)囑。①面罩加壓給氧仍有呼吸抑制或暫停時(shí)：按囑臍靜脈緩慢注入氨茶堿。②經(jīng)胸外心臟按壓，心率仍＜80次/分：靜脈或氣管內(nèi)注入1：1000腎上腺素。③

20、心率仍＜100次/分，心音低鈍，可給予10%葡萄糖酸鈣或阿托品。④休克時(shí)按囑予擴(kuò)容劑和糾酸劑，擴(kuò)容后予多巴胺等。⑤若母親有應(yīng)用麻醉藥史，嬰兒生后呼吸抑制應(yīng)靜脈或氣管內(nèi)注入鹽酸鈉洛酮。,5）評(píng)價(jià)（E）：復(fù)蘇過(guò)程隨時(shí)評(píng)價(jià)呼吸及心跳情況，根據(jù)病情采取措施。2、復(fù)蘇后護(hù)理：送ICU監(jiān)護(hù)。保暖：貫穿整個(gè)過(guò)程，維持患兒體溫36．5。保持呼吸道通暢：供給營(yíng)養(yǎng)和液體：消毒隔離：加強(qiáng)監(jiān)護(hù),4、用藥護(hù)理：（見(jiàn)治療）5、定期隨訪(fǎng)、早期干預(yù)