新入院人員核心制度培訓

1、,,新分配人員崗前培訓 解讀醫(yī)療核心制度、相關法律、法規(guī),,醫(yī)療服務做到“十化”,患者利益最大化 醫(yī)護質量最優(yōu)化服務流程簡便化 診療檢查合理化保護隱私規(guī)范化 接診環(huán)境溫馨化關愛患者細微化 言談舉止禮儀化醫(yī)患溝通親情化 醫(yī)療糾紛最低化,醫(yī)療服務“八個多一點”,多一點微笑 多一點熱情 多一點服務 多一點解釋 多一點關心 多一點細心 多一點耐心 多一點誠心,實行“六

2、心”親情化服務,診斷上求細心解答上求耐心治療上求精心服務上求熱心生活上求關心環(huán)境上求舒心,醫(yī)生做到“三個準確”,對病情掌握準確對患者解釋準確對診療常規(guī)、衛(wèi)生法規(guī)執(zhí)行準確,醫(yī)生診療過程做到“三個合理”,合理使用抗生素合理檢查合理使用貴重藥品、器械及高值耗材,醫(yī)療文書書寫做到“三個符合”,治療方法與病情相符合病情記錄與醫(yī)囑相符合醫(yī)療告知與患者知情相符合,醫(yī)技人員做到“三個規(guī)范”,技術操作規(guī)范執(zhí)行時間規(guī)范報告書寫規(guī)范

3、,護理人員做到“三個到位”,健康宣教到位三查七對到位執(zhí)行醫(yī)囑到位,醫(yī)療核心制度,1、首診負責制度 2、三級醫(yī)師查房制度3、疑難病例討論制度 4、會 診 制 度5、危重患者搶救制度 6、手術分級管理制度7、術前討論制度 8、死亡病例討論制度9、查 對 制 度 10、醫(yī)生交接班制度11、新技術準入制度 12、病歷管理制度,首診負責制度1、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診

4、醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。2、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，應及時請上級醫(yī)師或有關科室醫(yī)師會診。3、首診醫(yī)師下班前，應將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。,,4、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病

5、或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫(yī)師應陪同或安排醫(yī)務人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉院者，首診醫(yī)師應與所轉醫(yī)院聯系安排后再予轉院。5、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。,三級醫(yī)師查房制度,1、醫(yī)療機構應建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治

6、醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。2、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。3、對急危重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。,,4、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（

7、副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。 5、查房前要做好充分的準備工作；如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查、化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。,查房內容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢

8、查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。,3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要

9、解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。上級醫(yī)師修改病歷后要用紅筆簽名，本人簽名用藍筆三級查房要規(guī)范，不能流于形式，查房意見均必須在病歷上體現出來,三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不得力,（1）由于醫(yī)院沒有實行醫(yī)師評聘分開，在三級醫(yī)師查房環(huán)節(jié)中則表現為上級醫(yī)師查房沒有計劃性、目的性、針對性；上

10、級醫(yī)師查房流于形式，不能指導住院醫(yī)師進行系統(tǒng)查體、病情分析、診療計劃等。（2）未按規(guī)定時限記錄上級醫(yī)師查房意見，缺乏病情系統(tǒng)分析、診斷及鑒別診斷、治療原則及注意事項。（簽字不及時、代簽字）（3）有的下級醫(yī)師不認真，對上級醫(yī)師做出的指示既不執(zhí)行，也不在病歷中記載，更不說明理由。嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度。這是醫(yī)院管理年活動臨床醫(yī)療組檢查的重中之重。也使執(zhí)行醫(yī)療核心制度的重要體現。,疑難病例討論制度凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、

11、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。會診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。主管醫(yī)師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準備。主管醫(yī)師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。,會 診 制 度,

12、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）?？苾葧\原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發(fā)癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以

13、及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務水平。,,科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診?？崎g會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，定明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。急會診→副主任醫(yī)師以上人員/普通會診→主治醫(yī)師以上人員,全院會診：病情疑難復雜且需要多科共

14、同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政（務）科同意或由醫(yī)政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀人員報醫(yī)政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫(yī)政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務副院長和醫(yī)政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。,醫(yī)療機構應

15、有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，吸取教訓。原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關規(guī)定執(zhí)行。,院外會診要求,本學科難以解決的疑難重癥病人須及時請相關學科會診派符合資質的醫(yī)師前往他科會診邀請外院會診或手術，除各類手續(xù)齊

16、備外，病程中應有相應體現，尤其是外請專家手術，外請專家必須參與術前討論和術后小結 外出會診邀請函 ↓ 外出會診審批表 ↓ 外出會診存根,院外會診要求,外請專家手術的病例院外專家必須參加術前討論，手術記錄不能由一助代寫，術者必須簽名 外請專家手術的病例多數是疑難、復雜和高風險手術，院外專家匆忙“飛來”做完就走，從醫(yī)療安全角度來說存在著安全隱患手術本身只是整個治療過程中的一

17、個環(huán)節(jié)，絕不是治療的全部，沒有良好的術前、術后觀察和處理，不僅達不到手術的預期效果，甚至有時會危害患者生命，各醫(yī)院必須重視和加強外請手術與會診的規(guī)范管理,危重患者搶救制度制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術規(guī)范，并建立定期培訓考核制度。對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負責，重大搶救事件應由科主任、醫(yī)政

18、（務）科或院領導參加組織。主管醫(yī)師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。,在搶救危重癥時，必須嚴格執(zhí)行搶救規(guī)程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。搶救室應制度完善，設備齊全

19、，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。,手術分級管理制度執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術分級管理規(guī)范（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)[2005]118號），二級醫(yī)院參加執(zhí)行。手術分類根據手術過程中的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：四類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術；三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難

20、度的各種重大手術；一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。,手術醫(yī)師分級 所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據其取得的衛(wèi)生技術資格及相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師,各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導下，逐步開展并熟練掌握

21、四類手術。2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并以上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術。3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術。4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術。亦可根據實際情況單獨完成部分一類手術、開展新的手術。主任醫(yī)師：熟練完成各類手術，特別是完成開展新的手術或引進的新手術，或重大探索性科研項目手術。,手術審批權限1、正常手術：原則上

22、經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫(yī)政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。,（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術

23、；（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。,術前討論制度1、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。2、術前討論會由科主任主持，科內所有醫(yī)師參加，手術醫(yī)師、護士長和責任護士必須參加。3、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應癥；手術方式、要點及注意

24、事項；手術可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。4、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2—3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備,死亡病例討論制度1、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛

25、的病例）應在24小時內進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內進行討論。2、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關人員參加，必要時請醫(yī)政（務）科派人參加。3、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。4、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等，并將形成一致

26、的結論性意見摘要記入病歷中。,,死亡病例討論的主要目的是總結經驗教訓，避免類似缺陷的不斷發(fā)生。死亡討論要充分、具體，不能流于形式。必須按制度要求完成死亡討論疑難病例討論、死亡病例討論與病程記錄必須一致，并有相應的記錄本死亡、疑難病歷大討論中護士長必須參加,查 對 制 度一、臨床制度1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名

27、、藥名、劑量、時間、用法、濃度。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。,輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度——六、查對制度）確保輸血安全。二、手術室接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）

28、。手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方式及麻醉用藥。凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、后清點所有敷料和器械數。手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，再填寫病理檢查申請單送檢。,三、藥房配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，

29、并交代用法及注意事項。,四、血庫血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、血液種類和劑量、血液質量。,五、檢驗科采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本數量和質量。檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。檢驗后，查對目的、結果。發(fā)報告時，查對

30、科別、病房。,六、病理科收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、固定液。制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。發(fā)報告時，查對單位。,七、放射科檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。發(fā)報告時，查對科別、病房。,八、理療科及針灸室各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚

31、。低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。,九、心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝 等檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。發(fā)報告時，查對科別、病房。其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制度。,醫(yī)生交接班制度病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得

32、醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應在本院醫(yī)師指導下進行醫(yī)療工作。病區(qū)均實行24小時值班制。值班醫(yī)師應按時接班，聽取交班醫(yī)師關于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。值班醫(yī)師負責病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和

33、患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措,困難或疑問時應及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應及時指導處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應請三線值班醫(yī)師指導處理。遇有需經主管 醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務）科。一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)

34、時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。,值班醫(yī)師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。每日晨會，值班醫(yī)師應將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。交接班內容要包括：新入院患者、危重患者、術后患者等,新技術準入制度新技術應按國家有關規(guī)定辦理相關手續(xù)后方可實施。

35、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政（務）科。醫(yī)政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。新業(yè)務、新技術的實施須同患者簽署相應協(xié)議書，并應履行相應告知義務。新業(yè)務、新技術實施過程中由醫(yī)政（務）科負責組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發(fā)現的一些較大的技術問題。日常管理工作由

36、相應控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。,新業(yè)務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫(yī)政（務）科提交總結報告，醫(yī)政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業(yè)務、新技術是否在臨床全面開展?？剖抑魅螒苯訁⑴c新業(yè)務、新技術的開展，并作好科室新業(yè)務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。醫(yī)療技術準入管理制度；介入、人工關節(jié)技術臨床應用管理制度；人體器官移植質量監(jiān)控制度；人體器官移植患者隨

37、訪制度,病歷管理制度一、建立健全醫(yī)院病歷質量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質量控制體系并定期開展工作。四級病歷質量監(jiān)控體系：1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護士長組成。負責本科室或本病區(qū)病歷質量檢查。2、二級質控部門由醫(yī)院行政職能部門有關人員組成，負責對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量納入醫(yī)務人員綜合目標考核內容，進行量化管理。,3、三級質控部門由醫(yī)院病案室專職質

38、量管理醫(yī)師組成，負責對歸檔病歷的檢查。4、四級質控組織由院長或業(yè)務副院長及有經驗、責任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務管理部門負責人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是重視對病歷內涵質量的審查。,二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]190號）、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關

39、病歷書寫知識及技能培訓。,三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，應由本院主管醫(yī)師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。,2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5

40、分鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內應有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。,4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記

41、錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)院文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本院相關科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。,四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

42、 五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復印病歷時，應由醫(yī)護人員護送或在病案室專人復印。 六、依據《河南省病歷質量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰機制。,,病歷環(huán)節(jié)質量是醫(yī)院醫(yī)療工作過程質量的重要組成部分，是反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)療服務水平高低的重要標志。相對于病歷終末質量而言，加強病歷環(huán)節(jié)質量控制，及時發(fā)現環(huán)節(jié)質量缺陷并進行快速有效的反饋，對于提高醫(yī)護質量、堵塞

43、漏洞、保證醫(yī)療安全具有更加重要的意義。認真書寫及保管病歷也使履行病歷管理制度這一醫(yī)療核心制度的體現。,提高法律意識,防患于未然,病歷管理中要切實做到“以病人為中心,以質量為核心”,提高管理的科學化、標準化和整體化。加強各級醫(yī)師醫(yī)療安全教育、認真學習《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法規(guī)性文件，認真執(zhí)行總院頒發(fā)的各級人員職責、制度、常規(guī)等有關規(guī)定，提高依法行醫(yī)的自覺性。切實認清

44、病歷對于維護患者、醫(yī)生、醫(yī)院三者利益的重要性和在預防醫(yī)療事故、司法取證、責任追究、傷殘鑒定、醫(yī)療保險、科研教學、質量管理等方面的重要作用，從而方便廣大醫(yī)務人員擺正醫(yī)與法的關系，以認真負責的態(tài)度，嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，寫好每一份病歷，使每一份病歷都具有科學性、真實性、可靠性和法律權威性。,執(zhí)行核心制度不嚴格,（1）不能嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度如危重病例討論制度、術前討論制度、會診制度、交接班制度，查對制度、請示報告制度、醫(yī)患溝通制度等，不但嚴重影

45、響診療質量，如果病歷書寫存在重大醫(yī)療缺陷，也是發(fā)生醫(yī)療糾紛的導火索。（2）病人圍手術期、重要處理措施、重要陽性體征出現、病情突然變化、新藥物使用、新技術的開展、病人出院、病人的重要要求等都存在發(fā)現不及時、處理不恰當、報告上級醫(yī)師及科主任不及時或不請示、不報告，由下級醫(yī)生擅自決定治療方案，從而耽誤病人的治療。,,（3）病情觀察、處理不及時，如出現發(fā)熱、腹脹、血小板下降、白細胞升高、血壓升高、劇痛等均不能及時記錄、處理。甚至有的病人心、腦

46、、肺、腎等重要臟器出現明顯異常也沒能得到及時處理，醫(yī)技檢查結果已回，也沒有進行分析。醫(yī)療核心制度的執(zhí)行及醫(yī)務人員對核心制度的熟知程度是提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全的前提，也是醫(yī)院管理年活動檢查的重點。,整改措施,（1）嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度。（2）按照圍手術期病人管理規(guī)定處理手術病人。（3）按照危重病人管理規(guī)定處理危重病人，對危重病人要切實做好逐級上報工作。（4）觀察病情要及時、處理要恰當；查看病人要仔細，要重視三級醫(yī)師查房，及時分

47、析記錄上級醫(yī)師查房意見并認真執(zhí)行；對醫(yī)技檢查報告單要進行認真分析，并把每次的結果記錄于病程記錄中。（5）麻醉記錄書寫規(guī)范認真，每例手術在術后24小時必須進行麻醉隨訪并有記錄。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中履行下列義務：（一）遵守法律、法規(guī)，遵守技術操作規(guī)范；（二）樹立敬業(yè)精神，遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責，盡職盡責為患者服務；（三）關心、愛護、尊重患者，保護患者的隱私；（四）努力鉆研業(yè)務，更新知識，提高專業(yè)技術水平；（

48、五）宣傳衛(wèi)生保健知識，對患者進行健康教育。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第二十一條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中享有下列權利：（一）在注冊的執(zhí)業(yè)范圍內，進行醫(yī)學診查、疾病調查、醫(yī)學處置、出具相應的醫(yī)學證 明文件，選擇合理的醫(yī)療、預防、保健方案；（二）按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準，獲得與本人執(zhí)業(yè)活動相當的醫(yī)療設備基本條件；（三）從事醫(yī)學研究、學術交流，參加專業(yè)學術團體；（四）參加專業(yè)培訓，接受繼續(xù)醫(yī)學教育；（五）在執(zhí)業(yè)活動中，人格尊

49、嚴、人身安全不受侵犯； （六）獲取工資報酬和津貼，享受國家規(guī)定的福利待遇；（七）對所在機構的醫(yī)療、預防、保健工作和衛(wèi)生行政部門的工作提出意見和建議，依法參與所在機構的民主管理。,執(zhí)業(yè)醫(yī)師法,第十四條 醫(yī)師經注冊后，可以在醫(yī)療、預防、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。未經醫(yī)師注冊取得執(zhí)業(yè)證書，不得從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。,,是否存在不具備“兩證”人員或不符合資質的人員值

50、一線班、單獨下達醫(yī)囑、書寫病歷的問題情況 “持證上崗”是衛(wèi)生管理部門對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求，亦是醫(yī)院管理年在“貫徹落實衛(wèi)生法律法規(guī)”檢查中的重點內容之一,第二十三條 ：醫(yī)師實施醫(yī)療、預防保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、 調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。,第二十四條 ：對急?；颊?，醫(yī)師

51、應當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置放棄診療、自動出院必須簽承諾書。制度、職責要求必須去搶救患者，口頭放棄（家屬及委托人）診療，作為醫(yī)務人員，不能停止診療、搶救活動，除非簽《放棄治療承諾書》,第二十六條 醫(yī)師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫(yī)師進行實驗性臨床醫(yī)療，應當經醫(yī)院批準并征得患者本人或者其家屬同意。 第二十七條 醫(yī)師不得利用職務之便，索取、非法收受患者

52、財物或者牟取其他不正當利益。,,第二十九條 醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故或者發(fā)現傳染病疫情時，應當按照有關規(guī)定及時向所在機構或者衛(wèi)生行政部門報告。醫(yī)師發(fā)現患者涉嫌傷害事件或者非正常死亡時，應當按照有關規(guī)定向有關部門報告。 （傳染病管理）,,第三十條 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師應當在執(zhí)業(yè)醫(yī)師的指導下，在醫(yī)療、預防、保健機構中按照其 執(zhí)業(yè)類別執(zhí)業(yè)。在鄉(xiāng)、民族鄉(xiāng)、鎮(zhèn)的醫(yī)療、預防、保健機構中工作的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，可以根 據醫(yī)療診治的

53、情況和需要，獨立從事一般的執(zhí)業(yè)活動。,特殊檢查和特殊治療的告知,衛(wèi)生部1994年8月29日頒布《醫(yī)療機構管理條例實施細則》(以下簡稱為《細則》)的第88條中，是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。,,《醫(yī)療事故處理條例》第十一條：“在醫(yī)療活動中，

54、醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢；但是，應當避免對患者產生不利后果。醫(yī)療機構在注意履行告知義務，實現患者知情同意權的同時，應把握告知盡可能書面化的原則，在緊急情況下無法實現書面告知時，醫(yī)務人員或其他相關醫(yī)療服務人員應忠實、盡可能詳細地進行記錄并簽字說明，作為醫(yī)學證明材料。,醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定,第二條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，

55、包括門（急）診病歷和住院病歷。 第九條 醫(yī)療機構應當將門（急）診患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門（急）診病歷檔案。,,第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。   病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。   住院病歷在患者出院后由設置的專門部門或者專（兼）職人員負責

56、集中、統(tǒng)一保存與管理。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門人員負責攜帶和保管。,,第十二條 醫(yī)療機構應當受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請：  （一）患者本人或其代理人；  （二）死亡患者近親屬或其代理人；  （三）保險機構。   第十三條 醫(yī)療機構應當由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人

57、員負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時，應當要求申請人按照下列要求提供有關證明材料：  （一）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；  （二）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；  （三）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料；

58、  （四）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；  （五）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意

59、的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。,,第十四條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫(yī)療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明后予以協(xié)助。   第十五條 醫(yī)療機構可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及

60、麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。   第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。,,第十七條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，由負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員通知負責保管門（急）診病歷檔案的部門（人員）或者病區(qū)，將需要復印或者復制的病歷資料在規(guī)定時間內送至指定地點，并在申請人在場的情況下復印或者復制。   復印

61、或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫(yī)療機構應當加蓋證明印記。,,第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見、病程記錄等。  封存的病歷由醫(yī)療機構負責醫(yī)療服務質量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。  封存的病歷可以是復印件。,醫(yī)療機構管理條例實施細則,第

62、五十三條 醫(yī)療機構的門診病歷的保存期不得少于十五年；住院病歷的保存期不得少于三十年。第五十四條 標有醫(yī)療機構標識的票據和病歷本冊以及處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等不得買賣、出借和轉讓。,醫(yī)療糾紛發(fā)生原因1、診療不及時、治療措施不當；2、誤診、漏診、錯診；3、嚴重藥物副作用或嚴重并發(fā)癥；4、無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格單獨操作導致嚴重后果；5、發(fā)生糾紛后無法舉證，病歷記錄不詳細、 不準

63、確或丟失。6、責任心不強導致嚴重后果；7、費用爭議；8、有創(chuàng)操作適應癥掌握不當；9、沒有作必要的術前談話或病情告知；10、違反規(guī)章制度、診療常規(guī)的其他情況。,非法行醫(yī)的表現形式,根據《醫(yī)療機構管理條例》，非法行醫(yī)主要應包括下列6個方面：1) 未取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》擅自執(zhí)業(yè)的。2) 逾期不校驗《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》仍從事診療活動的，或者拒不校驗的。3) 出賣、轉讓、出借《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的。4) 診療活動超出登

64、記范圍的。5) 使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作的。6) 出具虛假證明文件的。,非法行醫(yī)罪的認定,犯罪主體 *未通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人。 *已通過國家醫(yī)師資格考試，未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書的人。,,《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關規(guī)定 1、取得醫(yī)師資格，只是說明具備從醫(yī)職業(yè)應具備的條件、身份，但仍不能執(zhí)業(yè)從事診療活動。

65、 2、取得醫(yī)師資格的人員在執(zhí)業(yè)前，必須按照國家醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊制度，進行注冊。只有經過注冊，取得了醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書，即取得了執(zhí)業(yè)的許可，方可在醫(yī)療、保健機構中按照注冊的執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，從事相應的醫(yī)療、預防、保健業(yè)務。,非法行醫(yī)罪的認定,犯罪主體 只能是個人，單位不構成該罪。 即只要他“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”，并實施了“行醫(yī)”的行為，而且“情節(jié)嚴重”或者“嚴重損害就診

66、人身體健康”或者“造成就診人死亡”的，就構成“非法行醫(yī)罪”。至于是以個人的名義從事犯罪行為還是在醫(yī)療機構中以職務行為從事犯罪行為，都不影響本罪的認定。,非法行醫(yī)罪的認定,犯罪主體 對于“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的人”在醫(yī)療機構中以職務行為實施“行醫(yī)”行為的，除要追究行為人的刑事法律責任外，還要追究該醫(yī)療機構“使用非衛(wèi)生技術人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術工作”的行政法律責任，同時還要對“未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格”“非法行醫(yī)”的人，依照執(zhí)業(yè)醫(yī)師

67、法第三十九條規(guī)定，沒收非法所得及藥品、器械，并處十萬元以下的罰款。,非法行醫(yī)罪的認定,犯罪的主觀方面 目前，已普遍達成的共識: 1、認為本罪的非法行醫(yī)行為人對非法行醫(yī)行為的心理態(tài)度是直接故意，即明知自己未取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格而實施非法行醫(yī)行為。 2、行為人對非法行醫(yī)可能造成的后果的心理態(tài)度上看，既可以是過失，也可以是間接故意。,非法行醫(yī)罪的認定,客觀方面

68、 行為人在沒有取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)資格的情況下，擅自從事醫(yī)療活動，情節(jié)嚴重的行為。 擅自從事醫(yī)療活動主要有以下幾種形式： 1、利用巫術、封建迷信行醫(yī); 2 、利用現代儀器進行非法醫(yī)療活動; 3、非醫(yī)療機構超越服務范圍進行醫(yī)療活動; 4、具備一定醫(yī)學知識的人擅自開辦診所進行醫(yī)療活動； 5、利用非法行醫(yī)的手段推銷產品。,非法行醫(yī)罪的認定,參照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》以及查閱近些年的司法實踐

69、，以下幾種情況可視為“情節(jié)嚴重”的行為： *沒有基本的醫(yī)療知識而冒充醫(yī)生為他人進行診療，延誤時機造成嚴重后果的； *醫(yī)療條件嚴重不符合國家規(guī)定的標準造成嚴重后果的；*因非法行醫(yī)被行政處罰多次，繼續(xù)進行非法行醫(yī)活動的； *偽造、涂改、出賣、轉讓、出借“醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證”造成嚴重后果的； *嚴重違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或醫(yī)療技術規(guī)范，在醫(yī)療過程中對就醫(yī)者有其他違法行為的 ；*雇傭沒有取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證的人從事醫(yī)療衛(wèi)生技術