全身病與眼和防盲

1、全身疾病的眼部表現,同濟大學附屬東方醫(yī)院眼科湯堅岑,眼與全身性疾病關系密切,有助于全身性疾病的早期診斷和治療調整用藥了解全身性疾病的嚴重程度和判斷預后預防和治療眼部疾病,眼與全身性疾病關系密切,碰到屬于”眼科”的疑難問題時能想到全身疾病可能.了解臨床上常見的、典型“全身病”在眼部的表現,動脈硬化與高血壓,動脈硬化： 動脈非炎癥性、退行性、增生性病變類型老年性動脈硬化（50-60歲以上，全身動脈系統(tǒng)）動脈粥樣

2、硬化（中血管，大血管內膜的類脂沉著）小動脈硬化（對血壓緩慢持續(xù)升高的反應性改變）（老年退化性硬化與小動脈硬化。一定程度上反映腦血管和全身其他血管系統(tǒng)的情況）,動脈硬化與高血壓,眼底表現動脈細，彎曲度增加，色淡，反光帶增寬 ，走行平直動靜脈交叉處可見靜脈隱蔽和靜脈斜坡現象后極部滲出和出血，一般不伴水腫,高血壓性視網膜病變(HRP),慢性HRPⅠ級：血管收縮變窄Ⅱ級：動脈硬化Ⅲ級：軟硬性滲出，出血及廣泛微血管改變Ⅳ級： Ⅲ

3、級改變＋視盤水腫、動脈硬化的各種并發(fā)癥,慢性高血壓性視網膜病變分級,Ⅰ血管收縮、變窄（功能性） 視網膜小動脈普遍變細，管徑不規(guī)則、反光帶增寬Ⅱ視網膜小動脈反光增強、呈銅絲或銀絲狀， 動靜脈交叉壓跡、出血、硬性滲出Ⅲ 視網膜出血、水腫、硬性滲出、棉絨斑Ⅳ 視網膜出血、硬性滲出、棉絨斑、視乳頭水腫意義：判斷預后，五年生存率 Ⅰ級（70%）、 Ⅳ級（1%）,高血壓性視網

4、膜病變,急進型HRP視盤＋視網膜水腫視網膜火焰狀出血硬性滲出、棉絨斑,高血壓性視網膜病變 Ⅱ期,高血壓性視網膜病變 Ⅲ期,高血壓性視網膜病變 Ⅳ期,糖尿病眼部并發(fā)癥,糖尿病性視網膜病變糖尿病性白內障屈光不正虹膜睫狀體炎虹膜新生血管和新生血管性青光眼眼球運動神經麻痹（復視，眼球運動障礙）,糖尿病獨特的微血管病變,病理：滲出：毛細血管通透性增高阻塞：血液流變學改變增生：視網膜缺血,分型：非增生性增生性黃斑水腫,糖

5、尿病視網膜病變(DRP)的國際臨床分類法,建議的疾病嚴重程度 散瞳下檢眼鏡可觀察的發(fā)現1期 無明顯視網膜病變 無異常2期 輕度非增生性DRP 僅有微動脈瘤3期 中度非增生性DRP 比僅有微動脈瘤重，但比重者輕4期 重度非增生性DRP 有以下任一，但無增生性病變的體征：

6、 4個象限每個都有20個以上的視網膜內 出血 2個以上象限有確定的靜脈串珠狀改變 1個以上象限有明顯的IRMA5期 增生性DRP

7、 以下一種或更多：新生血管，玻璃體積 血，視網膜前出血,,,,糖尿病性視網膜病變,增生性糖尿病性視網膜病變,糖尿病黃斑水腫(DME)的國際臨床分類法,建議疾病嚴重程度 散瞳檢眼鏡可觀察的發(fā)現存在DME 輕 有些視網膜增厚或硬性滲出，

8、 但遠離黃斑中心 中 視網膜增厚或硬性滲出趨向 但沒有累及黃斑中心 重 視網膜增厚或硬性滲出累及

9、 黃斑中心,,,,糖尿病性黃斑水腫,I 期：微動脈瘤、小出血點,II期：硬性滲出、出血斑,III期：棉絨斑、出血斑,IV期：新生血管、玻璃體積血,,V期：新生血管、纖維增殖,VI期：新生血管、纖維增殖、TRD,糖尿病致盲原因,玻璃體積血視網膜脫離虹膜新生血管及新生血管性青光眼,糖尿病性視網膜病變治療,血糖控制 藥物治療激光治療手術治療,激光治療,目的：減少黃斑水腫促進滲出、出血吸收封閉無灌注區(qū)，減輕缺氧

10、狀態(tài)預防新生血管和新生血管性青光眼方式：全視網膜光凝：增殖前期和增殖期局部和格柵光凝：黃斑水腫,手術治療,目的：去除玻璃體積血松解牽引條索切斷視網膜前纖維橋帶剝除視網膜前膜,新生血管性青光眼的治療,及時行視網膜光凝屈光介質混濁，玻璃體切除和晶體摘除術中全視網膜光凝藥物降壓選擇適當的手術:青光眼減壓閥,腎臟疾病的眼部表現,急性腎小球腎炎：眼底改變可逆。 （血管痙攣，視網膜出血滲出

11、） 慢性腎炎：同高血壓，眼底表現更差,腎性高血壓滲出,血液病的眼部表現,貧血：（紅細胞，血紅蛋白減少） 視網膜色淡、出血、滲出白血?。海ò准毎漠惓＝櫍?1. 視網膜出血、Roth斑、 靜脈迂曲擴張、視盤水腫 2.眼眶浸潤（綠色瘤）,貧血,,白血病,粘滯度高導致循環(huán)障礙,紅細胞增多癥,結核病的眼部表現 眼眶，眼瞼，淚器，結膜，角膜，鞏膜，葡

12、萄膜，視網膜，視神經結節(jié)病的眼部表現 視網膜脈絡膜上白色結節(jié),維生素缺乏的眼部表現,VitA--角膜軟化癥VitB1--干眼，視神經萎縮VitB2--酒糟鼻性角膜炎，脂溢性瞼緣炎VitC--白內障，眼部各個部分的出血VitD--低鈣性白內障等,外科疾病的眼部表現,顱腦外傷硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫顱底及顱骨骨折均主要表現為視乳頭水腫 眼球運動受限

13、 最終可以視神經萎縮,外科疾病的眼部表現,遠達性視網膜病變（purtscher） 急性擠壓傷或粉碎性骨折，引起視網膜病變。 視網膜棉絨斑、出血、水腫 視盤水腫、玻璃體積血Terson綜合征 急性顱內出血引起玻璃體、內界膜下或玻璃體后出血Valsalva視網膜病變 腹腔內壓力突然升高，眼內靜脈壓升高引起黃斑毛細血管斷裂，出血位于內界膜下,兒科疾病的眼部表現,早產兒視網膜病變(RO

14、P)未完全血管化的視網膜對氧產生血管收縮和血管增生引起 正常視網膜血管胚胎36周發(fā)育達到鼻側邊緣40周時達到顳側緣,,早產兒視網膜病變孕周小于34周出生體重低于1500克生后有長時期、高濃度吸氧史,ROP分期,1 分界線2 嵴3 伴有視網膜前纖維血管增生的嵴4 不全視網膜脫離 A 不

15、累及黃斑 B 累及黃斑的視網膜脫離5 全視網膜脫離,早產兒視網膜病變(ROP),治療對37周以下早產兒出生后及時檢查對高危者應每周檢查2-3期可行激光或冷凝治療4-5期行玻璃體手術,神經與精神科疾病的眼部表現,脫髓鞘、錐體外系統(tǒng)和脊髓退行性變腦血管意外顱內腫瘤顱內炎癥可表現為眼肌麻痹、視力下降、視野缺損 眼底視神經炎、視乳頭水腫、萎縮及血管改

16、變,神經與精神科疾病的眼部表現,癔癥 （強烈的精神刺激，視皮層視覺投射區(qū)出現局部性抑制）--暗示治療偽盲,眼與全身免疫異常,系統(tǒng)性紅斑狼瘡 眼瞼：紅斑、色素沉著或脫失 結膜：干燥癥 角膜：邊緣性角膜潰瘍 眼底：視盤充血、水腫、缺血性視神經病變、棉絨斑、出血、水腫,婦產科疾病的眼部表現,妊娠高血壓綜合癥： 同高血壓眼底,口腔科疾病的眼部表現,炎癥性疾?。x齒） -角膜炎，葡萄膜炎，蜂窩織炎，眼

17、內炎頜面外傷 -眶骨骨折下頜瞬目綜合征 -三叉神經與動眼神經發(fā)生了異常聯(lián)系,耳鼻喉科疾病的眼部表現,炎癥性疾病（中耳炎，扁桃體炎，鼻竇炎） -角膜炎，葡萄膜炎，蜂窩織炎，眼內炎腫瘤 -侵入眶內，壓迫眼內組織（活動受限，眶壓增加）,遺傳代謝性疾病的眼部表現,肝豆狀核變性：K-F環(huán)確診白化病,眼與全身免疫異常,Sjogren綜合征 侵犯唾液腺、淚腺為主 眼瞼、結膜、角膜干燥,眼與全身免疫異常,重癥

18、肌無力 晨輕午重 作受累肌的反復運動可出現暫時性癱瘓 注射新斯的明有效 了解胸腺情況,眼與全身免疫異常,AIDS 微血管病變 眼部感染 眼部腫瘤 神經性眼部異常,藥源性眼病,糖皮質激素 白內障、青光眼、角膜炎氯丙嗪 眼瞼：藍灰色或紫色 結膜：銅棕色 角膜：下半部內皮或實質層混濁 白內障：灰白色小點沉著或淺棕色混濁 視網膜：色素紊亂、黃斑色素變化,藥

19、源性眼病,洋地黃 視物模糊、視物變色 畏光、閃光感 弱視、暗點（少見）乙胺碘呋酮 角膜上皮基底細胞層旋渦狀小點狀沉著,藥源性眼病,乙胺丁醇 視神經炎、視交叉受損利福平 有色淚液、滲出性結膜炎、瞼緣結膜炎避孕藥 誘發(fā)加速眼血管阻塞疾病或視神經損害,藥源性眼病,氯喹 角膜：上皮或上皮下環(huán)形細小灰白色小點沉著 視網膜：黃斑靶心狀色素改變奎寧 視野向心性縮小 早期視網膜水

20、腫、晚期視神經萎縮,防盲治盲,,盲和視力損傷的標準（WHO，1973）,視力損傷 最好矯正視力類別 級別 較好眼 較差眼低視力 1 =0.1 2 =0.05 盲

21、 3 =0.02 4 <0.02 LP 5 NLP視野：視野半徑≦5°（4級盲） 視野半徑≦10°（3級盲）,盲和視力損傷的標準（WHO，2009）,視力損傷

22、 日常生活視力類別 級別 低于 等于或好于輕度或無視力損傷 0 0.3中度視力損傷 1 0.3 0.1 重度視力損傷 2 0.1 0.05 6盲

23、 3 0.05 0.02 4 0.02 LP 5 NLP 6 不能確定或不能詳細說明,防盲治盲,我國盲人患病率0.6%，盲人數700萬雙眼低視力0.

24、99%，人數1200萬 女性高于男性 農村高于城市,我國盲的主要原因：,白內障（46.1%)角膜?。?5.4%)沙眼（10.9%)青光眼（8.8%)視網膜脈絡膜病（5.5%)先天性遺傳性眼?。?.1%）視神經病（2.9%)屈光不正/弱視（2.9%)眼外傷（2.6%),主要致盲眼病,白內障沙眼兒童盲屈光不正和低視力角膜病青光眼,白內障的防治,我國目前盲人中約有半數是白內障引起積存的需白內障手術者有3

25、00多萬人我國每年新增白內障盲人約40萬人我國白內障手術率較低,白內障的防治,使患者獲得恢復視力和生活質量的高成功率向患者提供可負擔和可接近的服務采取措施增加現有白內障手術設施的利用率,沙眼的防治,我國沙眼患病率10.56％-52.63％沙眼致盲占盲人總數的10.87％,沙眼的防治SAFE策略,手術(surgery)抗生素(antibiotic)清潔臉部(facial cleanliness)改善環(huán)境(environme

26、ntal improvement),兒童盲原因,維生素A缺乏麻疹新生兒結膜炎先天性或遺傳性眼病早產兒視網膜病變,兒童盲防治策略,在初級衛(wèi)生保健項目中加強初級眼病保健項目進行手術等治療服務，有效處理可治療的眼病建立光學和低視力服務設施,屈光不正和低視力,向屈光不正者提供矯正眼鏡解決低視力矯正問題,角膜病防治,預防和治療感染性角膜炎鼓勵去世后捐獻眼球加強角膜病防治研究,青光眼防治,青光眼患者中致盲率高達15.8％篩查青光

27、眼患者普及青光眼知識合理治療定期隨訪開展青光眼的病因、診斷、治療方面研究,展望,防盲治盲工作的3A原則適當的(appropriate)能負擔的(affordable)可接近的(accessible),,盲和低視力的康復,遠用助視鏡： 望遠鏡近用助視鏡：各種放大鏡電子助視器,最近的新聞報道 仿生眼微芯片,,小 結,掌握糖尿病性視網膜病變的病理生理改變、臨床表現、診斷和治療原則 全身病眼底表現的基本特征