血液凈化病歷書寫

1、血液凈化病歷 書寫及臨床意義,書寫病歷重要性,是病情觀察的真實記錄；真實反映患者病情，是醫(yī)療護理質量、學術水平、管理水平的體現；通過護理記錄判斷護士觀察病情、治療、護理工作中職業(yè)行為；涉及醫(yī)療糾紛時，是幫助判定法律責任的重要依據；在醫(yī)療保險中，是相關醫(yī)療付費的依據。,病歷書寫的原則,客觀 —— 尊重事實真實 —— 實事求是準確 —— 準確無誤及時 —— 及時到位完整 —— 完整無

2、缺,病歷書寫要求,病歷應由具備資質人員書寫并簽名。實習人員、試用期人員、進修人員應由本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)護理人員審閱、修改并簽名按照規(guī)定的內容和格式書寫，不得擅自更改項目或顛倒順序使用中文和醫(yī)學用語，數字一律用阿拉伯數字書寫表格書寫文字工整、字跡清晰、表述準確、簡明扼要、語句通順、標點正確、不可涂改要求使用藍黑墨水或碳素墨水筆項目填寫齊全，在規(guī)定的時間內完成,病歷保管,具有法律依據文件，嚴格妥善保管，不得隨意處理。避免潮濕處存

3、放，防止文件毀壞。文書不慎沾染血跡、碘酒、墨水等，重新轉抄。不得外借復印，尤其出現醫(yī)療糾紛病歷。,血液透析病歷內容,首次病歷透析記錄化驗記錄用藥記錄健康教育實施單,血液透析文書內容,血液透析治療（溶栓、置管、造瘺）知情同意書一般資料病情摘要初步診斷處理建議預后及后果本人或親屬意見,血液透析文書內容,血液透析治療記錄單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期透析機型、透析器選擇醫(yī)

4、囑抗凝劑參數設定治療、護理記錄透析小結,血液凈化醫(yī)生記錄內容,病人一般資料 透析模式 、時間、脫水量 透析器類型 抗凝劑 透析液濃度、溫度 透前

5、血壓、脈搏 藥物醫(yī)囑,,血液透析護理記錄內容,肝素余量透析液溫度電導度生命體征臨床表現處理簽名,,時間血流量動脈壓靜脈壓跨膜壓超濾率已脫水量,,內瘺穿刺沖洗管路查對組長下機拔針透析小結,血液凈化治療記錄單,,血液透析文書內容,床旁血濾醫(yī)生治療醫(yī)囑單一般資料主要診斷血液凈化類型：時間、治療模式血管通路：臨時、長期濾器選擇置換液配方抗凝劑參數設定補充說明,血液透析文書內容

6、,床旁血濾護理治療記錄時間生命體征治療參數（血流量、透析液、置換液量、單位超濾量）壓力監(jiān)測出入量臨床表現醫(yī)囑調整,床旁血濾治療記錄單,,血液透析文書內容,健康教育評價表一般資料健康教育內容健康指導日期指導對象健康護士簽名效果評價,血液透析交班內容,透析病情變化：低血壓、高血壓、肌肉痙攣等 首次透析病人：臨時透析、誘導期透析等病人 新瘺使用病人：首次使用內瘺病人 大靜脈置管病人：觀察滲血、感染、通暢情況