損傷控制手術與確定性救命手術

1、損傷控制手術與確定性救命手術,蘇州大學附屬二院急診科霍 躍 光,一、概 述,隨著社會現代化程度的發(fā)展，創(chuàng)傷已成為人類第一大公害和導致死亡的主要原因。嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷由于致傷因素復雜、涉及多個臟器、內環(huán)境紊亂嚴重、免疫功能抑制以及各種手術干預，容易發(fā)生多器官功能不全或衰竭。 因此，如何在創(chuàng)傷早期綜合復蘇過程中既能有效控制原發(fā)損傷，又能積極預防繼發(fā)性損傷是急診創(chuàng)傷外科醫(yī)師需要深思的問題。,損傷控制（Damage Contro

2、l）一詞最早源于美國海軍，意思是指一艘輪船承受損害和維持完整性的能力。 九十年代初期，這一理念被引入嚴重創(chuàng)傷的救治。因為醫(yī)生們在實踐中發(fā)現：對嚴重多發(fā)傷早期實行簡單的外科手術控制出血和污染以后，轉入重癥監(jiān)護室復蘇支持治療，當傷員生理條件允許時再施行確定性手術，可以大大提高救治成功率。于是，提出了損傷控制外科(damage control surgery, DCS) 和損傷控制手術(damage control operation, DC

3、O?！址Q救命手術）的概念 。,傳統(tǒng)的創(chuàng)傷外科手術原則是暴露，探查，止血和修補、重建。但是，對于嚴重復雜的創(chuàng)傷，患者處于休克狀態(tài)并且繼續(xù)失血，如果進行復雜耗時的修補、重建手術，往往會加重患者的生理紊亂、招致救治失敗。 應用損傷控制技術手術原則是，在損傷早期先急診手術控制出血和污染、控制危及生命的各種原發(fā)性損傷，維持機體內環(huán)境穩(wěn)定，使患者安全度過創(chuàng)傷急性反應期，避免生理潛能進行性耗竭，進而創(chuàng)造條件為實施確定性手術贏得時機，可以挽救

4、許多原來認為不可挽救的危重患者，提高危重創(chuàng)傷傷員的搶救成功率。,二、損傷控制手術（DCO）的時機,損傷控制手術(Damage Control Operation, DCO)既不同于常規(guī)手術，也不同于一般的急診手術，是一種復雜外科問題應急分期手術的理念。DCO最早由美國Stone提出，日本在這方面的研究和論述也不少。DCO是近20年來創(chuàng)傷外科領域中涌現出來的一個極有實用價值的外科原則，目前國內外均采用DCO這一名稱。,對損傷控制手術的認

5、識,早在上一世紀，國外學者就提出了對嚴重創(chuàng)傷病人進行早期急救手術的概念，但其結果并不令人滿意，總的存活率只有20%（0～38%）左右。因此，是否在急診科進行急診手術一直存在爭論。分析其存活率低的原因主要是：選擇的病人重，病人多為瀕死無條件轉入病房手術室后才進行手術；病種單一，主要是心臟及大血管的損傷病人；急診手術為過渡性，非確定的直接根本的救命手術。上海長海醫(yī)院在急診對嚴重創(chuàng)傷病人實施損傷控制（救命）手術，127例手術成活率為70%

6、左右，西南醫(yī)院、浙江二附院、解放軍304醫(yī)院等的經驗也支持該觀點。,損傷控制手術(DCO)的目的,救命、保全傷肢；控制污染；避免生理潛能進行性耗竭；為計劃確定性手術贏得時機，體現嚴重多發(fā)傷、應急救命、分期手術的原則。,損傷控制手術的適應證,大多數嚴重多發(fā)傷可按常規(guī)手術方式處理，并不需要采取DCO—復蘇—計劃再手術模式處理。只有少數傷員生理潛能臨近或已達極限，雖然技術上能達到創(chuàng)傷一期修復和重建，但生理潛能臨近耗竭，做大而復雜的外科

7、手術則超過傷員生理潛能極限，必須采取DCO處理模式。損傷控制手術（DCO）處理模式適應證與一般創(chuàng)傷手術適應證不同。與常規(guī)手術相比，① DCO處理模式有邏輯含義差異，如紗布填塞止血、臨時阻斷破裂消化道近、遠端，阻止消化液溢出污染，關腹、關胸等；② 術后醫(yī)療護理處置上差異。因此嚴重多發(fā)傷DCO適應證的選擇很難。通常，取決于：①環(huán)境因素；②生理潛能參數；③創(chuàng)傷類型 。,傷情判定與分級救治,盡快判明傷情和傷員全身潛能情況。盡快給該傷員定級分類

8、。根據初次評估的分類分級決定救治方案。組織實施該方案。請示匯報上級醫(yī)生修正和協(xié)調救治方案。立即實施損傷控制手術。EICU及后續(xù)治療。,損傷控制手術的時機寶貴！機不可失！失不再來！,充分利用“黃金一小時” 與 “白金十分鐘”,危重創(chuàng)傷救治中—“黃金一小時” 與 “白金十分鐘” 的概念,急診專業(yè)對于傷病急救必須強化時間理念：隨著社會進步和急診醫(yī)學的發(fā)展，目前已經建立起了與社會統(tǒng)一的急救體系。在創(chuàng)傷和突發(fā)疾病的救治方面，時間應

9、該做為一個急救工作中的效率指標，這是我們區(qū)別于其它學科的專業(yè)特點。 據流行病學調查顯示：危重的多發(fā)傷、嚴重創(chuàng)傷性或/和失血性休克病人的傷后“黃金一小時”內，頭10分鐘又是決定性的時間，這段時間內如果傷員的出血被控制和處置，預防了窒息的情況發(fā)生即可避免一部分可挽救傷員的死亡,稱為“白金十分鐘”（EPTM emergency platinum tem minus）,白金十分鐘—爭分奪秒,廣義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生為起點，到最初的十分鐘

10、左右為終點，它具有十分重要的社會意義，值得向社會公眾進行推廣和普及相關的急救知識。 狹義白金十分鐘是指緊急事件發(fā)生后，無論經過怎樣的程序，以送到醫(yī)院急診室或相關科室的搶救室為起點，醫(yī)生進行緊急救治的最初10分鐘。這10個1分鐘的價值是越早價值越高—需要大家爭分奪秒，它對于指導醫(yī)師樹立急診專業(yè)的時間-效價觀有十分重要的作用和意義。,損傷控制手術(DCO)的內容,采用簡便可行、有效、而損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷；進一步

11、復蘇和計劃診療；分期手術處理非致命性創(chuàng)傷處理模式。,三、損傷控制手術（DCO）的范疇,損傷控制手術的范疇,損傷控制手術(damage control operation, DCO)不是針對本身的損傷，而是針對控制全身病變損傷，屬于宏觀的微創(chuàng)外科的范疇。 1、采用簡便可行、有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性創(chuàng)傷； 2、進一步復蘇； 3、有計劃分期手術處理非致命性創(chuàng)傷。,DCS 包括三個階段,成功實施

12、DCS的關鍵之一,嚴重創(chuàng)傷病人受到過長或過分的手術干預所導致的后果是嚴重的。就是很有經驗的?？漆t(yī)師也一樣。損傷控制概念把外科手術看作是復蘇過程中整體中的一個部分，而不是本身的一個終結。 損傷控制概念認為嚴重創(chuàng)傷傷員的預后是由病人的生理極限決定，而不是靠外科醫(yī)師進行解剖關系的恢復這種努力換來的。,成功實施DCS的關鍵之二,所有針對創(chuàng)傷病人治療的措施都應符合損傷控制概念及外科邏輯。早期簡略的剖腹手術，隨后的ICU復蘇與有計劃的再

13、次確定性手術作為應用于創(chuàng)傷外科的一門策略性的急診技術，與其他一系列的外科不同的是，成功的損傷控制治療需要一個協(xié)調的、多重紀律約束的團隊的努力。該治療組在行損傷控制手術、ICU臟器功能支持與潛在的并發(fā)癥治療方面必須經驗豐富，并對這種創(chuàng)新性外科方法要有獨特的見解。,成功實施DCS的關鍵之三,,損傷控制手術不是萬能的，不能代替其他救治措施。,損傷控制手術的主要步驟,控制出血 控制污染 簡易關閉胸、腹腔 術后處理 損傷控制手術完成后應立

14、即送入EICU處理。,損傷控制手術的常用術式,血管結扎術、修補術、轉流術等；外置術、引流術、切除術等；填塞術、栓塞術；氣管切開術、閉式引流術；清創(chuàng)控制污染術；各種應急介入手術；人工器官替代治療等。,損傷控制手術的主要目標,恢復血容量，維持血流動力學穩(wěn)定；復溫；糾正凝血機制紊亂；糾正代謝性酸中毒和氧債；應用廣譜抗生素預防和控制感染；觀察和預防并發(fā)癥。,損傷控制手術實例 1,病例1、某男，40歲，車禍致開放性腹部損傷、

15、結腸破裂、嚴重腹腔污染、大面積的腹壁缺損、右上肢嚴重擠壓傷并創(chuàng)傷性休克半小時入院。在快速液體復蘇的同時，行結腸破裂修補，切除污染嚴重的部分大網膜，結腸破裂修補部分牽出腹壁外置；右肱骨中下部截肢，右上肢帶蒂皮瓣覆蓋修補腹壁缺損。手術后3W結腸修補愈合良好，在局麻下將外置的結腸放回腹腔；4W后觀察修補腹壁的帶蒂皮瓣成活，局麻下斷開右上肢與腹部皮瓣的連接。痊愈出院。,損傷控制手術實例 2,病例2、某男，28歲，銳器傷致骶尾部和直腸完全橫斷，前

16、列腺部分斷裂、傷口局部大出血和失血性休克。患者傷后40 min送到醫(yī)院，先用紗布填塞控制出血，快速液體復蘇治療。6 h后開腹探查未發(fā)現腹腔器官有損傷，牽出乙狀結腸做雙腔造瘺。40 h后取出骶尾部傷口中填塞的紗布，切除尾骨，修補前列腺損傷，斷裂的直腸行吻合手術。3個月后又在局麻下將外置雙腔造瘺的乙狀結腸吻合并且放回腹腔。半年后恢復工作。,損傷控制手術實例 3,病例3、某男，20歲，墜落傷致多發(fā)肋骨骨折、雙側血胸并創(chuàng)傷性休克、第3腰椎粉碎性

17、骨折、12指腸破裂。邊抗休克邊行救命手術：先做雙側胸腔閉式引流，然后剖腹探查，行12指腸單層連續(xù)縫合修補，腹腔引流；術后機械通氣8 d，待病情穩(wěn)定后轉入骨科行腰椎固定手術。,損傷控制手術實例 4,病例4、某女，35歲，車禍致粉碎性骨盆骨折并創(chuàng)傷性休克入院，入院時昏迷，血壓曾低于40/0 mm Hg, 在快速液體復蘇治療的同時，在DSA室由介入科急診手術行髂內動脈栓塞，迅速控制了出血，糾正了休克。后轉入ICU繼續(xù)救治痊愈出院。,四、鏈式流

18、程和創(chuàng)傷救治小組,提高搶救效率的科學模式——危重創(chuàng)傷急救復蘇中的鏈式流程,l.初步快速判斷病情： 2.呼吸的階梯化管理： 3.中心靜脈通路：4.全面系統(tǒng)檢查： 　5.改良氧利用率判斷危重程度：6.損傷控制手術或確定性救命手術。,創(chuàng)傷救治小組的建設,創(chuàng)傷（救治）小組的建設，是提高傷病員搶救成功率的重要急診工作組織形式。只靠單打獨斗式的“高水平急診醫(yī)師”的觀點是落后的。應該逐步采用與國際接軌的急診科醫(yī)師（不分內外科）、醫(yī)護同步

19、分組排班的工作管理模式，互相協(xié)作全面發(fā)展，促進了救治小組模式的建立和發(fā)展。,創(chuàng)傷救治小組的工作原則,組長指揮原則；組長確定搶救的各個階段工作：從時間上量化急救操作步驟和標準，決定呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)檢查、穩(wěn)定生命體征、會診、特殊檢查和損傷控制手術的實施等；搶救的站位固定：患者頭部為醫(yī)師組長（指揮者）位、負責完成呼吸道管理、觀察和指揮全局。其它人員操作站位以“z”字形展開；同一時間進行多項處置操作；組長要合理排序和組合操作內容；