icu全麻術后高血壓的處理解析

1、ICU全麻術后高血壓的處理,南開醫(yī)院SICU 陸盛,2014-5-25,,重視術后高血壓術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理病例分享,,術后高血壓比較常見，尤其老年患者及術前既有高血壓的患者一般術后高血壓是在原有原發(fā)性高血壓的基礎上發(fā)生，但也有部分患者術前無高血壓有文章調查有21.4%的60歲以上手術患者發(fā)生術后高血壓,,圍手術期高血壓：包括手術前、手術中和手術后（一般3-4天）伴發(fā)的急性高血壓（收縮壓、

2、舒張壓或平均動脈壓超過基線20%以上）。對于圍手術期高血壓何時開始治療以及治療目標，雖然沒有統(tǒng)一的意見，但仍需恰當處理，應根據(jù)患者的具體情況，進行個體化處理,,術后高血壓粗略定義為術后連續(xù)2次血壓監(jiān)測出現(xiàn)收縮壓≥190 mmHg和（或）舒張壓>100 mmHg，不論在心臟或非心臟手術患者均可能導致不良預后。高血壓以及高血壓危象極易發(fā)生在術后早期，并與交感神經張力增高和血管阻力增加有關。術后高血壓常開始于術后10-20 min，可

3、能持續(xù)4 h。如果未及時治療，患者易發(fā)生出心、腦血管意外。,,術后階段性高血壓：我們把它界定在術前沒有高血壓，而在術后24小時以內發(fā)生的高血壓。 在多年從事ICU臨床工作中，我們發(fā)現(xiàn)這部分患者占很大比例，主要為I、Ⅱ級高血壓。 如處理不當，將導致許多不良后果。,血壓水平的定義和分類（WHO）,理想血壓 收縮壓＜120mmHg，　舒張壓＜80mmHg。正常血壓 收縮壓＜130mmHg，　舒張壓＜85mmH

4、g。正常高值 收縮壓130-139mmHg，　舒張壓85-89mmHg。,血壓水平的定義和分類（WHO）,Ⅰ級：收縮壓140-159mmHg,　舒張壓90-99mmHg　 亞組：臨界高血壓收縮壓140-149mmHg,　舒張壓90-94mmHgⅡ級：收縮壓160-179 mmHg,　舒張壓100-109mmHgⅢ級：收縮壓≥180mmHg,　舒張壓≥110mmHg,單純收縮期高血壓 收縮壓≥140mmHg,　舒張

5、壓＜90mmHg 亞組：臨界收縮期高血壓140-149mmHg,　舒張壓＜90mmHg,血壓水平的定義和分類（WHO）,,重視術后高血壓術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理病例分享,術后高血壓的危害,1、增加腦出血的概率2、誘發(fā)心力衰竭或心肌缺血3、腎功能損害4、切口容易出血,,重視術后高血壓術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理病例分享,原因分析,術前高血壓控制不良麻醉作用消失術后

6、疼痛 ，限制呼吸焦慮，緊張 低溫 液體量過多 尿潴留 其它　腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ，低氧等,術前高血壓控制不良,患者術前既有高血壓且控制不良術前過早停藥,麻醉作用消失,全麻后隨著全麻藥物作用的消失，繼發(fā)交感神經興奮，引起腎素-血管緊張素及激肽系統(tǒng)變化 ， 血壓升高 。疼痛是術后最常見原因，它能通過增加兒茶酚胺的釋放而導致高血壓，對疼痛的反應因人而異。,限制呼吸,由于術后疼痛的影響，患者不能正常呼吸，致體內動脈血

7、CO2分壓增加或pH值下降，可引起頸動脈體或主動脈體等化學感受器興奮，造成血管收縮，血壓升高,焦慮，緊張,與親人分離，產生分離性焦慮費用高，擔心經濟負擔環(huán)境陌生，自身監(jiān)測導線纏繞一身，各種儀器，設備及其發(fā)出的聲音刺激搶救病人的場面不良的心理狀態(tài)是高血壓發(fā)生的心理因素,低 溫,麻醉作用，術野暴露，手術結束前創(chuàng)腔的沖洗術后病人常出現(xiàn)低溫表現(xiàn)為寒顫不止，全身“雞皮”，皮膚蒼白或暗紫色花斑低溫刺激下丘腦后部，使產熱中樞興奮，

8、從而使交感神經系統(tǒng)興奮增強，全身細小動脈強烈收縮，外周阻力增加，血壓升高,液體量過多,手術創(chuàng)傷引起下丘腦-垂體軸和交感神經-腎上腺髓質軸出現(xiàn)應激效應，前者的促腎上腺皮質激素、抗利尿激素釋出增加；后者交感神經和腎上腺髓質釋出的兒茶酚胺增多，使心率和脈搏加快，周圍血管收縮，引起舒張壓上升，收縮壓接近正?；蛏愿哌^度補液，可能導致高血壓,尿 潴 留,全身麻醉后排尿反射受抑制，切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙孿，以及病人不習慣在床上排尿

9、過早拔出尿管，將有可能導致尿潴留刺激病人產生緊張、焦慮、不安等不良心理反應，使交感神經興奮性增強，致血壓升高,,重視術后高血壓術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理病例分享,,排除測量誤差積極尋找原因，逆轉危險因素藥物治療,理想的高血壓急癥用藥,起效快、降壓效果強停藥后藥效持續(xù)時間短能改善重要臟器血液灌注副作用小、安全性好的藥,23,高血壓急癥治療的原則,在高血壓急癥治療中：“降低血壓”只是一種治療手段

10、,“保護或恢復重要靶器官的功能”，才是“目的”，我們需要的結果！,,個體化治療各類不同情況的病人！迅速恰當?shù)貙⒒颊叩难獕嚎刂圃谀繕朔秶鷥龋蛔畲蟪潭鹊胤乐够驕p輕心、腦、腎等重要臟器的損害。,2024/2/9,24,,治療的目的是保護靶器官功能，關鍵是平衡高血壓所致風險與降壓治療所致終末器官低灌注風險的關系。降壓目標決定于手術前患者血壓情況，一般為高于基線10%。容易出血或嚴重心力衰竭的患者可以將血壓降得更低。個體化治療，嚴密監(jiān)測患

11、者對治療的反應，隨時調整降壓藥劑量。,降壓藥分類,26,,重視術后高血壓術后高血壓的危害術后高血壓的原因術后高血壓的處理病例分享,病例：,患者女性，77歲，因突發(fā)上腹疼痛12小時入院。既往有糖尿病病史5年，平時口服二甲雙胍，血糖控制尚可。高血壓病3年，最高血壓:190/100mmHg，平時口服硝苯地平和氫氯噻嗪控制，控制在140/80mmHg左右。冠心病3年，用藥不詳。入院時：心率130bpm，血壓160/95 mmHg,,

12、腹平片：雙膈下游離氣體，小腸擴張，可見氣液平B超：腹腔游離氣體，多處積液，十二指腸球部疑似穿孔影EKG：竇性心動過速，心肌缺血血Rt：WBC18×109/L,Hb85×109/L血糖：11.3 mmol/L,入院診斷,上消化道穿孔腹膜炎糖尿病原發(fā)性高血壓冠心病貧血,治療經過,因患者家屬的客觀原因，未能立即手術，12小時后家屬同意手術，行剖腹探查、十二指腸穿孔修補術。術后因患者高齡，合并癥，術中高血

13、壓等問題轉入我ICU入ICU時，神清，心率120bpm，血壓190/105 mmHg，血氧94%,處理,了解病史排除術后應激因素制定降壓方案,使用硝酸甘油降壓,硝酸甘油20mg配成20ml泵入，速度5ml/h1小時后，心率135bpm，血壓150/85 mmHg，血氧93%，開始面色潮紅，主訴頭痛、惡心完善EKG及酶學檢查，排除心肌梗死和急性左心衰，考慮與藥物副反應有關,使用地爾硫卓降壓,地爾硫卓50mg配成50ml注射泵，速