腦動靜脈畸形破裂出血相關(guān)危險因素的臨床探討.pdf

1、研究背景：
　　 腦動靜脈畸形(Cerebral arteriovenous malformations，AVM)是因腦血管發(fā)育障礙，腦動靜脈之間經(jīng)瘺道直接溝通，而引起腦局部血管數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常的一種先天性腦血管疾病，動靜脈間無正常毛細(xì)血管網(wǎng)，而以一迂曲、纏結(jié)、粗細(xì)不等的畸形血管團(tuán)為特征，并對正常腦血流產(chǎn)生影響。小的腦AVM常無癥狀，甚至腦AVM相當(dāng)大時也可無癥狀，除非出血或引起癲癇時才被發(fā)現(xiàn)。根據(jù)腦AVM的部位、大小、有無出血或

2、缺血，其主要臨床癥狀可分為顱內(nèi)出血、癲癇、頭痛以及進(jìn)行性的神經(jīng)功能障礙，其中尤以顱內(nèi)出血為腦AVM最為常見且最為嚴(yán)重的臨床癥狀。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報道由腦AVM引起的顱內(nèi)出血約占所有出血性腦卒中的2％至4％，是青少年腦出血并致殘的重要原因之一，如任腦AVM病程自然發(fā)展，第一次出血約有10％患者死亡。
　　 目的：
　　 探討腦AVM破裂出血的臨床特征、影像特征、腦AVM血管構(gòu)筑特點(diǎn)等方面的相關(guān)危險因素，并以求對已初步診斷的無出血

3、史腦AVM的出血危險大小作出科學(xué)的臨床評價和預(yù)測，科學(xué)的指導(dǎo)腦AVM的治療及評價其預(yù)后，減少患者因其破裂出血而導(dǎo)致的致殘或死亡。
　　 方法：
　　 采用回顧性分析方法收集山東大學(xué)齊魯醫(yī)院自2005年6月至2010年10月經(jīng)數(shù)字減影腦血管造影檢查(Cerebral digital subtraction angiography，DSA)確診的腦AVM患者139例，所有病例均經(jīng)電子計算機(jī)X射線斷層掃描(computeriz

4、edtomography，CT)檢查，核磁共振檢查(magnetic resonance imaging，MRI)診斷或經(jīng)由開顱手術(shù)證實腦AVM是否有破裂出血。根據(jù)既往文獻(xiàn)及資料調(diào)查確定可疑的腦AVM出血相關(guān)危險因素包括：患者的性別及年齡、病灶的大小及部位、供應(yīng)動脈的類型及支數(shù)和引流靜脈的類型及支數(shù)8種危險因素。通過對139例腦AVM患者病變出血的可疑相關(guān)危險因素應(yīng)用生存分析中壽命表法及Cox比例風(fēng)險回歸模型進(jìn)行單因素及多因素統(tǒng)計學(xué)分析

5、，確認(rèn)出血相關(guān)危險因素并評價不同患者、不同類型腦AVM出血風(fēng)險的大小。
　　 結(jié)果：
　　 所有病例中因腦AVM破裂出血就診或曾有過出血病史者為95例，約占患者總數(shù)的68％，因其他癥狀入院而無腦AVM破裂出血者為44例，約占患者總數(shù)的32％；第一次出血的最小年齡為6歲，最大年齡為64歲，中位出血年齡為25.00歲；腦AVM年平均出血率為：2.63％。壽命表法顯示腦AVM破裂出血危險高峰主要集中在15～30歲和40～55歲

6、時間段，尤以45～55歲時間段的患者出血風(fēng)險最大；出血幸免率表明50％以上的腦AVM患者在25歲之前發(fā)生破裂出血，主要發(fā)病人群集中在10～25歲之間，約占所有病例的38％；出血幸免率曲線表明患者年齡在20歲前后，出血幸免率變化最為明顯，由此推測，20歲前后為腦AVM破裂出血的高發(fā)期。Cox回歸模型單因素及多因素分析顯示，病灶部位(P值=0.017<0.05)，病灶大小(P值=0.007<0.05)，供血動脈支數(shù)(P值0.043<0.05

7、)，引流靜脈支數(shù)(P值=0.015<0.05)，均有顯著性統(tǒng)計學(xué)差異，是腦AVMs破裂出血最為重要的危險因素，且病灶部位(B=0.375>0)，與出血風(fēng)險呈正相關(guān)，風(fēng)險大小依次為半球<深部<小腦；病灶大小(B=-0.510<0)與出血風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，即病灶越小出血風(fēng)險越大；供血動脈支數(shù)(B=0.483>0)與出血風(fēng)險呈正相關(guān)，即供血動脈支數(shù)越多出血風(fēng)險越大；引流靜脈支數(shù)(B=-0.741<0)與出血風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，即引流靜脈支數(shù)越少出血事件

8、發(fā)生率越大。
　　 結(jié)論：
　　 1.根據(jù)本研究顯示，腦AVM出血事件在青少年人群發(fā)生較多，50％以上的腦AVMs患者在25歲之前發(fā)生首次出血；有兩個出血風(fēng)險高峰期，分別為20～25歲年齡段，45～55歲年齡段，患者在此兩個年齡段發(fā)生出血的風(fēng)險顯著高于其他年齡段，尤以45～55歲年齡段為甚，青少年人群考慮與青春期內(nèi)分泌水平變化有關(guān)，中老年人群考慮可能與此年齡段高血壓多發(fā)及腦血管動脈粥樣硬化變性有關(guān)，具體原因尚待進(jìn)一步研究

9、。
　　 2.根據(jù)本研究顯示，腦AVM畸形血管團(tuán)的病灶部位、病灶大小、供血動脈支數(shù)及引流靜脈支數(shù)是與其發(fā)生破裂出血密切相關(guān)的四項重要危險因素；深部、小腦部位的腦AVM較半球部位者易出血，小型腦AVM較大型者易出血，多支動脈供血腦AVM較單支動脈供血者易出血，單支靜脈引流腦AVM較多支靜脈引流者易發(fā)生破裂出血。本研究中供血動脈類型，引流靜脈類型與出血風(fēng)險無關(guān)，但部分相關(guān)文獻(xiàn)報道此二者也是腦AVM發(fā)生破裂出血的重要危險因素，對于確切

10、結(jié)論尚待進(jìn)一步研究。
　　 3.對于未破裂的腦AVM，我們建議患者如果無明顯禁忌癥都要行腦DSA檢查，這樣不僅可以準(zhǔn)確的做出診斷，而且可以幫助臨床醫(yī)生清楚確切的了解腦AVM的病灶大小、病灶部位、供血動脈支數(shù)、引流靜脈支數(shù)等血管構(gòu)筑學(xué)特征及血流動力學(xué)特點(diǎn)，通過結(jié)合患者各項臨床特征，醫(yī)生可以科學(xué)的評估不同患者、不同類型腦AVM未來出血風(fēng)險大小及疾病預(yù)后，在此基礎(chǔ)上對比各種治療措施的利弊，選擇最佳治療方案，減少疾病的危害并達(dá)到最佳治療