七氟醚-異丙酚復合麻醉對老年骨科術后的認知功能和清醒質量的影響.pdf

1、目的:通過對骨科手術七氟烷復合麻醉和異丙酚復合麻醉后的觀察,探討七氟醚/異丙酚對老年骨科手術全麻后的認知功能和清醒質量的影響。
　　 方法:
　　 1、研究對象:
　　 全麻下行骨科手術老年住院患者60例,入選標準:年齡≥65歲,ASAⅡ～Ⅲ級,體重指數(Body Mass Index,簡稱BMI)正常。其中男32例,女28例。年齡65-82歲(74±8)歲;簡易智能量表MMSE評分≥24分.其中高血壓病20例,

2、糖尿病11例,剔除標準:簡易智能量表MMSE評分＜24分;患有確診的中樞神經系統疾病和心理疾病;長期服用鎮(zhèn)靜藥物或抗抑郁藥物;有嚴重的肝衰或慢性腎衰;文盲或在語言上無法與醫(yī)師有效交流者及中途失訪者。
　　 2、術前準備:
　　 由專門受過培訓的測試者在術前了解患者一般情況包括受教育情況、老年慢性系統疾病等,進行MMSE測試評分,并做好相關解釋工作。患者術前避免使用影響認知功能的藥物,如東莨菪堿、阿托品等。隨機分為S組(七

3、氟烷組,n=30)和P組(丙泊酚組,n=30)。入室后即用麻醉監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP),平均動脈壓(MAP)和脈搏血氧飽和度(SPO2),記錄患者入手術室安靜3分鐘后的數值作為麻醉誘導前的基礎值。手術中使用麻醉氣體監(jiān)測儀監(jiān)測呼末二氧化碳分壓(PETCO2)及呼氣末七氟烷濃度。開放上肢靜脈液路,
　　 3、麻醉誘導:
　　 兩組麻醉誘導時先靜注靜注咪達唑侖(力月西)0

4、.15～0.2mg/kg,(血漿濃度達500ng/kg)后,靜注芬太尼(小手術按體重1～2ug/kg;大手術按體重2～4 ug/kg);S組麻醉誘導前排空蓄氣囊,氧流量調至6L/min,七氟醚揮發(fā)罐刻度調至6％,預充氣體45s,使蓄氣囊鼓起。囑患者深呼吸,在患者1次最大呼氣后將面罩扣緊面部,囑患者繼續(xù)深呼吸,待患者對語言呼叫無反應及睫毛反射消失后,靜脈注射順阿曲庫銨0.3mg/kg,行快速誘導氣管插管。P組誘導時氧流量調至1.5L/mi

5、n,扣緊呼吸面罩,靜注異丙酚0.5～1mg/kg,ASAⅢ級病人的給藥速率應更低,每10秒約2ml(20mg)。待患者意思喪失后靜注順阿曲庫銨0.3mg/kg,扣緊面罩機械通氣3-4分鐘,感覺下頜松弛,進行快速誘導氣管插管,兩組插管后接麻醉機行間歇正壓通氣(IPPV)。麻醉維持:S組吸入七氟烷復合瑞芬太尼0.25～1μg/(kg·min),七氟烷維持呼末氣體濃度在0.5～1 MAC,P組靜脈泵入丙泊酚(4～8mg·kg-1·h-1)復合

6、瑞芬太尼0.5～1μg/(kg·min)。術中靜脈輸注乳酸鈉林格氏液和羥乙基淀粉注射液10～12ml·kg-1h-1。兩組術中間斷靜脈注射順阿曲庫銨0.15mg.kg-1維持肌肉松馳。當術中出血量大于500ml時,及時輸注濃縮紅細胞和冰凍血漿。
　　 4、術中管理:
　　 觀察麻醉深度用雙頻腦電指數(BIS)監(jiān)測,維持BIS值在45～55之間波動。當術中平均動脈壓升高或降低的幅度超過基礎值的20％時,S組首先增加或降低七

7、氟烷吸入濃度,P組首先增加或降低丙泊酚泵入速度。超過兩分鐘仍無法控制血壓,給予相應的藥物處理:當平均動脈壓(MAP)升高幅度超過基礎值20％,緩慢靜注10-50 mg烏拉地爾針劑,監(jiān)測血壓變化,降壓效果應在5分鐘內即可顯示。若效果不夠滿足,可重復用藥;當平均動脈壓(MAP)減低幅度超過基礎值20％,皮下或肌內注射一次15～30mg麻黃堿(0.5-1支),或者多巴胺20mg加入5％葡萄糖注射液200-300ml中靜滴,開始時按75-100

8、ug/分滴入,以后根據血壓情況,可加快速度和加大濃度,但最大劑量不超過每分鐘500ug。當心率低于50次/min,靜注成人靜脈注射阿托品0.3～1mg,按需可1～2小時一次,最大量為2mg(4支);當心率高于120次/min,靜注成人先靜脈注射艾司洛爾負荷量:0.5mg/kg/min,約1分鐘,隨后靜脈點滴維持量:自0.05mg/kg/min開始,4分鐘后若療效理想則繼續(xù)維持,若療效不佳可重復給予負荷量并將維持量以0.05mg/kg/m

9、in的幅度遞增。維持術中心率、血壓波動不超過基礎值的20％。手術結束30分鐘前停止靜注肌松藥;手術開始縫皮,停止七氟烷或異丙酚使用;縫皮結束即停止瑞芬太尼輸注。拔管指征為:能聽清楚口頭指令并能用動作回應、能夠睜開眼、自主呼吸頻率16～25次/分、潮氣量350 ml以上以及在不吸氧時SPO2不低于90％。
　　 5、術后詳細記錄：
　　 睜眼時間,拔管時間及應答時間。撥出氣管導管后,觀察病人完全清楚后送回病房。手術后患者應

10、用經靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCIA),方法為芬太尼20ug·Kg-1溶成100ml溶液,采用采用視覺模擬評分法由患者自主計算VAS評分來觀察鎮(zhèn)痛效果。疼痛程度分為0～10分(0分為無痛,10分為劇烈疼痛)。記錄手術時間,麻醉時間,出血量。于麻醉誘導前及拔管后24h,72h均應用MMSE測試方法評價其認知功能。簡易智力狀態(tài)檢查中正常與不正常的分界值與受教育程度有關;文盲(未受教育)組17分;小學(受教育時間＜6年)20分;中學或以上(受教育時間＜

11、6年)組24分。
　　 結果:
　　 兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間、麻醉時間和麻醉藥用量(除異丙酚和七氟烷外)均無顯著差異(P＞0.05);兩組患者術后蘇醒時間、拔管時間和拔管后語言應答時間差異無顯著性(P＞0.05),術后24hP組和S組分別有6例和4例患者MMSE評分低于24分,72h后評分均＞24分。兩組病人拔管后24小時的MMSE值均明顯降低,兩組患者72hMMSE值恢復至術前水平,兩組之間比較無差異性。