皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查及結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究.pdf

1、皮膚結(jié)核病(cutaneous tuberculosis,CTB)是由結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)感染所引起的皮膚黏膜感染。其發(fā)病為結(jié)核分枝桿菌經(jīng)內(nèi)源性和外源性兩種途徑侵入人體皮膚。結(jié)核桿菌進(jìn)入機(jī)體后視機(jī)體的抵抗力不同,可表現(xiàn)為多種感染形式,但更多的表現(xiàn)為潛伏感染狀態(tài)(latent tuberculosis infection, LTBI),當(dāng)機(jī)體的抵抗力下降時(shí),細(xì)菌可大量繁殖,引起組織

2、和臟器的損害。結(jié)核分枝桿菌感染皮膚可造成多種多樣的皮膚損害,表現(xiàn)為皮膚結(jié)核(又稱(chēng)真正的皮膚結(jié)核, true tuberculosis)及發(fā)疹性皮膚結(jié)核(又稱(chēng)結(jié)核疹,tuberculids),兩者統(tǒng)稱(chēng)為CTB。
　　我國(guó)是結(jié)核病發(fā)病率較高的國(guó)家,眾多的流行病學(xué)及臨床研究已經(jīng)明確肺結(jié)核及肺外結(jié)核的流行特征及臨床表現(xiàn)特點(diǎn),為結(jié)核病防治研究提供了有力的保障。盡管皮膚結(jié)核病在結(jié)核病所占比例小于1％,但考慮到我國(guó)結(jié)核病發(fā)病總體人數(shù)高,以及由L

3、TBI后引發(fā)的結(jié)核疹日趨增加,皮膚結(jié)核病不可忽視。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于肺結(jié)核及肺外其他部位結(jié)核的研究報(bào)道很多,日本、印度等國(guó)也有關(guān)于CTB的大樣本流行病學(xué)研究報(bào)道,但國(guó)內(nèi)缺乏關(guān)于CTB的大樣本回顧性研究。為了解我國(guó)皮膚結(jié)核病臨床流行病學(xué)特征,我們?cè)趪?guó)內(nèi)首次開(kāi)展了多中心皮膚結(jié)核病的回顧性分析,以提高對(duì)皮膚結(jié)核病臨床認(rèn)識(shí)和防治水平。
　　發(fā)疹性皮膚結(jié)核通常是機(jī)體針對(duì)結(jié)核分枝桿菌感染所引發(fā)的超敏反應(yīng)在皮膚的表現(xiàn)。臨床較為常見(jiàn)的表現(xiàn)為結(jié)核相關(guān)性

4、結(jié)節(jié)性血管炎(nodular vasculitis,NV)或結(jié)節(jié)性紅斑(erythema nodosum,EN)等。結(jié)節(jié)性血管炎或結(jié)節(jié)性紅斑是一組好發(fā)于女性雙下肢的累及脂膜的慢性炎癥。此類(lèi)疾病病因復(fù)雜且隱匿,因通常病因難以明確而缺乏針對(duì)性治療手段,病情易反復(fù)遷延,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。LTBI被認(rèn)為在本病發(fā)病中起重要作用,但缺乏大樣本資料評(píng)價(jià)LTBI與本病的相關(guān)性。為客觀評(píng)價(jià)結(jié)核分枝桿菌感染在本病中的作用并指導(dǎo)臨床治療,我們開(kāi)展了結(jié)核相

5、關(guān)性脂膜炎臨床研究。
　　為此,本課題由兩個(gè)部分組成。第一部分在國(guó)內(nèi)四家三甲醫(yī)院?jiǎn)挝婚_(kāi)展皮膚結(jié)核病的臨床回顧性調(diào)查,以了解我國(guó)皮膚結(jié)核病的臨床流行病學(xué)特征。第二部分針對(duì)臨床脂膜炎患者開(kāi)展結(jié)核桿菌感染的相關(guān)檢測(cè)及觀察TB相關(guān)性脂膜炎的抗結(jié)核治療反應(yīng),以評(píng)價(jià)LTBI在脂膜炎發(fā)病中的作用。
　　第一部分皮膚結(jié)核病多中心臨床回顧性調(diào)查
　　1.研究對(duì)象我國(guó)4家三級(jí)甲等醫(yī)院皮膚科存有較為完整病史資料以來(lái),通過(guò)臨床及病理明確診斷為

6、CTB的患者1194例,其中處于西南地區(qū)的第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院(中心1)703例、西北地區(qū)的第四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院(中心2)301例、華中地區(qū)的武漢第一醫(yī)院(中心3)173例及華東地區(qū)的杭州市第三人民院(中心4)17例。
　　2.方法主要采用回顧性調(diào)查分析的方法,收集研究對(duì)象的臨床資料,包括一般資料、臨床皮損表現(xiàn)、組織病理表現(xiàn)、既往結(jié)核病史、結(jié)核接觸史,合并疾病等,并以表格形式登記匯總整理;所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟

7、件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要包括一般資料的描述性分析,組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗(yàn)。
　　3.結(jié)果1194例CTB患者中皮膚結(jié)核666例(55.78%),其中LV58.71%、TVC33.93%,為該類(lèi)CTB的主要構(gòu)成;結(jié)核疹528例(44.22%),而EI占80.87%為其主要構(gòu)成;不同年齡段 CTB的分布不同,61.87%的患者為10~39歲,其中所占比例最大的為20~29歲及10~19歲均為22.81%,青中年個(gè)體為CTB的好發(fā)人

8、群;男:女為1:1.4;不同年限不同類(lèi)型CTB分布不同,中心1于上個(gè)世紀(jì)60年代開(kāi)始皮膚結(jié)核的診出例數(shù)逐漸減少,且結(jié)核疹低于皮膚結(jié)核,90年代末期開(kāi)始至2005年皮膚結(jié)核的診出例數(shù)逐漸增加,且結(jié)核疹逐漸高于皮膚結(jié)核,其余3個(gè)中心均為皮膚結(jié)核高于結(jié)核疹;不同類(lèi)型 CT B的皮損類(lèi)型及好發(fā)部位不同, LV的皮損類(lèi)型主要為斑塊(38.42%),其次為紅斑(33.90%)、丘疹(22.03%),TVC中以斑塊(48.28%)及增生(41.95%

9、)為主要皮損表現(xiàn),SFD及TCU均以潰瘍、糜爛為主,而結(jié)節(jié)為EI最常見(jiàn)皮損表現(xiàn)(82.89%);LV主要發(fā)病部位為面部(53.39%),TVC為足部(35.36%)及臀部(33.15%),SFD則主要為軀干(28.13%)及四肢(其中上肢占28.13%,下肢25.00%),TCU最常見(jiàn)于肛周(68.75%),EI好發(fā)于下肢(96.03%),PNT以四肢(上肢77.27%,下肢75%)多見(jiàn)。
　　4.結(jié)論 CTB病程長(zhǎng),平均病程為5

10、.5年,皮膚結(jié)核中LV及TVC最常見(jiàn),結(jié)核疹中則為 EI;不同地區(qū) CTB的好發(fā)年齡大致相同,以中青年最為多見(jiàn);不同時(shí)間段CTB的發(fā)病不同,位于西南地區(qū)的中心1近年來(lái)結(jié)核疹的診出比例明顯高于皮膚結(jié)核,在西南結(jié)核病高流行區(qū),CTB的主要構(gòu)成有向臨床特征不夠典型、難以找到病原菌的結(jié)核疹發(fā)展的趨勢(shì)。
　　第二部分結(jié)核相關(guān)性脂膜炎的臨床研究
　　1.研究對(duì)象2011年1月至2013年8月間,于第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院門(mén)診或病房就診,

11、根據(jù)臨床及病理表現(xiàn)明確診斷為脂膜炎,且行 TST(和)或同時(shí)行T-SPOT.TB檢查的患者282例。
　　2.方法根據(jù)TST結(jié)果及其陽(yáng)性反應(yīng)級(jí)別分為PPD陰性組及PPD陽(yáng)性組,其中PPD陽(yáng)性組又分為PPD1+、PPD2+、PPD3+三組,此外根據(jù)T-SPOT.TB結(jié)果分為T(mén)-SPOT.TB陰性組及T-SPOT.TB陽(yáng)性組,對(duì)比分析各組間臨床及病理特點(diǎn);對(duì)病因不明、PPD2+或3+且同時(shí)T-SPOT.TB陽(yáng)性的高度懷疑發(fā)病與LTBI

12、相關(guān)的患者進(jìn)行9個(gè)月異煙肼(INH)、利福平(RFP)及乙胺丁醇(EMB)三聯(lián)抗結(jié)核治療,并于治療的第1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、9個(gè)月進(jìn)行病情隨訪觀察。所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,主要包括一般資料的描述性分析,組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗(yàn),兩種檢測(cè)方法吻合度采用kappa檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。
　　3.結(jié)果共282例皮膚脂膜炎患者,其中男性30例,女性252例,男女比例約為1:8.4,年齡13~75歲

13、,平均37.23±13.06歲;病程從2天~30年不等。282例患者中106例同時(shí)行T-SPOT.TB檢查,結(jié)果陰性24例(22.64%),陽(yáng)性82例(77.36%);PPD陰性為6例(5.66%),PPD陽(yáng)性100例(94.34%),其中PPD1+為9例,PPD2+16例,PPD3+75例。比較TST及T-SPOT.TB兩種方法的結(jié)果差異,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.300, P<0.001),提示本研究中兩種方法檢測(cè)結(jié)核結(jié)果存在差異

14、,陽(yáng)性率不同,且一致性差(κ=0.340,P<0.001)。282例脂膜炎患者中,PPD陽(yáng)性組與PPD陰性組間組織病理改變存在差異,在表皮、脂肪層受累、炎性浸潤(rùn)細(xì)胞類(lèi)型、有無(wú)上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);不同 PPD陽(yáng)性級(jí)別組間其組織病理特點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T-SPOT.TB陰性組及陽(yáng)性組間組織病理表現(xiàn)在表皮、脂肪層受累情況、主要浸潤(rùn)細(xì)胞及血管受累方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而在有無(wú)

15、上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),上皮樣肉芽腫更多見(jiàn)于陽(yáng)性組的患者?？菇Y(jié)核治療患者82例中75例完成了隨訪,其中治愈67例(89.33%,67/75),復(fù)發(fā)7例(9.33%,7/75)。7例復(fù)發(fā)患者中,2例在隨訪完成后出現(xiàn)新發(fā)皮損、3例在治療開(kāi)始后第3個(gè)月復(fù)發(fā)、2例于治療第2個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)皮損,以上復(fù)發(fā)病例均繼續(xù)予以四聯(lián)(RFP+INH+EMB+PZA)抗結(jié)核治療,皮損在調(diào)整治療方案1~3個(gè)月后逐漸消退;其中1例于隨訪第

16、9個(gè)月出現(xiàn)新發(fā)皮損(<5個(gè)),該患者繼續(xù)予以三聯(lián)抗結(jié)核治療后皮損于1m內(nèi)逐漸消退,且于3個(gè)月后隨訪基本消退無(wú)復(fù)發(fā)。另1例患者于治療后第三個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā),予以上述四聯(lián)抗結(jié)核治療,且將RFP調(diào)整為利福噴丁(PFT)0.3g1/7日治療后1個(gè)月,皮損漸好轉(zhuǎn),但在治療第9月時(shí)再次復(fù)發(fā),且較之前加重,表現(xiàn)為雙下肢新發(fā)多個(gè)疼痛性雞蛋大小紅斑及皮下結(jié)節(jié),再次調(diào)整治療方案,予以二線抗結(jié)核藥物治療,加用左氧氟沙星(LVFX)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)同時(shí)予以