皮膚結核病多中心臨床回顧性調查及結核相關性脂膜炎的臨床研究.pdf

1、皮膚結核病(cutaneous tuberculosis,CTB)是由結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis, MTB)感染所引起的皮膚黏膜感染。其發(fā)病為結核分枝桿菌經內源性和外源性兩種途徑侵入人體皮膚。結核桿菌進入機體后視機體的抵抗力不同,可表現為多種感染形式,但更多的表現為潛伏感染狀態(tài)(latent tuberculosis infection, LTBI),當機體的抵抗力下降時,細菌可大量繁殖,引起組織

2、和臟器的損害。結核分枝桿菌感染皮膚可造成多種多樣的皮膚損害,表現為皮膚結核(又稱真正的皮膚結核, true tuberculosis)及發(fā)疹性皮膚結核(又稱結核疹,tuberculids),兩者統(tǒng)稱為CTB。
　　我國是結核病發(fā)病率較高的國家,眾多的流行病學及臨床研究已經明確肺結核及肺外結核的流行特征及臨床表現特點,為結核病防治研究提供了有力的保障。盡管皮膚結核病在結核病所占比例小于1％,但考慮到我國結核病發(fā)病總體人數高,以及由L

3、TBI后引發(fā)的結核疹日趨增加,皮膚結核病不可忽視。目前國內外關于肺結核及肺外其他部位結核的研究報道很多,日本、印度等國也有關于CTB的大樣本流行病學研究報道,但國內缺乏關于CTB的大樣本回顧性研究。為了解我國皮膚結核病臨床流行病學特征,我們在國內首次開展了多中心皮膚結核病的回顧性分析,以提高對皮膚結核病臨床認識和防治水平。
　　發(fā)疹性皮膚結核通常是機體針對結核分枝桿菌感染所引發(fā)的超敏反應在皮膚的表現。臨床較為常見的表現為結核相關性

4、結節(jié)性血管炎(nodular vasculitis,NV)或結節(jié)性紅斑(erythema nodosum,EN)等。結節(jié)性血管炎或結節(jié)性紅斑是一組好發(fā)于女性雙下肢的累及脂膜的慢性炎癥。此類疾病病因復雜且隱匿,因通常病因難以明確而缺乏針對性治療手段,病情易反復遷延,嚴重影響患者生活質量。LTBI被認為在本病發(fā)病中起重要作用,但缺乏大樣本資料評價LTBI與本病的相關性。為客觀評價結核分枝桿菌感染在本病中的作用并指導臨床治療,我們開展了結核相

5、關性脂膜炎臨床研究。
　　為此,本課題由兩個部分組成。第一部分在國內四家三甲醫(yī)院單位開展皮膚結核病的臨床回顧性調查,以了解我國皮膚結核病的臨床流行病學特征。第二部分針對臨床脂膜炎患者開展結核桿菌感染的相關檢測及觀察TB相關性脂膜炎的抗結核治療反應,以評價LTBI在脂膜炎發(fā)病中的作用。
　　第一部分皮膚結核病多中心臨床回顧性調查
　　1.研究對象我國4家三級甲等醫(yī)院皮膚科存有較為完整病史資料以來,通過臨床及病理明確診斷為

6、CTB的患者1194例,其中處于西南地區(qū)的第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院(中心1)703例、西北地區(qū)的第四軍醫(yī)大學附屬西京醫(yī)院(中心2)301例、華中地區(qū)的武漢第一醫(yī)院(中心3)173例及華東地區(qū)的杭州市第三人民院(中心4)17例。
　　2.方法主要采用回顧性調查分析的方法,收集研究對象的臨床資料,包括一般資料、臨床皮損表現、組織病理表現、既往結核病史、結核接觸史,合并疾病等,并以表格形式登記匯總整理;所得數據采用SPSS19.0統(tǒng)計軟

7、件進行統(tǒng)計分析,主要包括一般資料的描述性分析,組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗。
　　3.結果1194例CTB患者中皮膚結核666例(55.78%),其中LV58.71%、TVC33.93%,為該類CTB的主要構成;結核疹528例(44.22%),而EI占80.87%為其主要構成;不同年齡段 CTB的分布不同,61.87%的患者為10~39歲,其中所占比例最大的為20~29歲及10~19歲均為22.81%,青中年個體為CTB的好發(fā)人

8、群;男:女為1:1.4;不同年限不同類型CTB分布不同,中心1于上個世紀60年代開始皮膚結核的診出例數逐漸減少,且結核疹低于皮膚結核,90年代末期開始至2005年皮膚結核的診出例數逐漸增加,且結核疹逐漸高于皮膚結核,其余3個中心均為皮膚結核高于結核疹;不同類型 CT B的皮損類型及好發(fā)部位不同, LV的皮損類型主要為斑塊(38.42%),其次為紅斑(33.90%)、丘疹(22.03%),TVC中以斑塊(48.28%)及增生(41.95%

9、)為主要皮損表現,SFD及TCU均以潰瘍、糜爛為主,而結節(jié)為EI最常見皮損表現(82.89%);LV主要發(fā)病部位為面部(53.39%),TVC為足部(35.36%)及臀部(33.15%),SFD則主要為軀干(28.13%)及四肢(其中上肢占28.13%,下肢25.00%),TCU最常見于肛周(68.75%),EI好發(fā)于下肢(96.03%),PNT以四肢(上肢77.27%,下肢75%)多見。
　　4.結論 CTB病程長,平均病程為5

10、.5年,皮膚結核中LV及TVC最常見,結核疹中則為 EI;不同地區(qū) CTB的好發(fā)年齡大致相同,以中青年最為多見;不同時間段CTB的發(fā)病不同,位于西南地區(qū)的中心1近年來結核疹的診出比例明顯高于皮膚結核,在西南結核病高流行區(qū),CTB的主要構成有向臨床特征不夠典型、難以找到病原菌的結核疹發(fā)展的趨勢。
　　第二部分結核相關性脂膜炎的臨床研究
　　1.研究對象2011年1月至2013年8月間,于第三軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院門診或病房就診,

11、根據臨床及病理表現明確診斷為脂膜炎,且行 TST(和)或同時行T-SPOT.TB檢查的患者282例。
　　2.方法根據TST結果及其陽性反應級別分為PPD陰性組及PPD陽性組,其中PPD陽性組又分為PPD1+、PPD2+、PPD3+三組,此外根據T-SPOT.TB結果分為T-SPOT.TB陰性組及T-SPOT.TB陽性組,對比分析各組間臨床及病理特點;對病因不明、PPD2+或3+且同時T-SPOT.TB陽性的高度懷疑發(fā)病與LTBI

12、相關的患者進行9個月異煙肼(INH)、利福平(RFP)及乙胺丁醇(EMB)三聯(lián)抗結核治療,并于治療的第1個月、3個月、6個月、9個月進行病情隨訪觀察。所得數據采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,主要包括一般資料的描述性分析,組間率的比較采用皮爾森卡方檢驗,兩種檢測方法吻合度采用kappa檢驗,檢驗水準為α=0.05。
　　3.結果共282例皮膚脂膜炎患者,其中男性30例,女性252例,男女比例約為1:8.4,年齡13~75歲

13、,平均37.23±13.06歲;病程從2天~30年不等。282例患者中106例同時行T-SPOT.TB檢查,結果陰性24例(22.64%),陽性82例(77.36%);PPD陰性為6例(5.66%),PPD陽性100例(94.34%),其中PPD1+為9例,PPD2+16例,PPD3+75例。比較TST及T-SPOT.TB兩種方法的結果差異,具有統(tǒng)計學意義(χ2=17.300, P<0.001),提示本研究中兩種方法檢測結核結果存在差異

14、,陽性率不同,且一致性差(κ=0.340,P<0.001)。282例脂膜炎患者中,PPD陽性組與PPD陰性組間組織病理改變存在差異,在表皮、脂肪層受累、炎性浸潤細胞類型、有無上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);不同 PPD陽性級別組間其組織病理特點間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);T-SPOT.TB陰性組及陽性組間組織病理表現在表皮、脂肪層受累情況、主要浸潤細胞及血管受累方面的差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05),而在有無

15、上皮樣肉芽腫方面的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),上皮樣肉芽腫更多見于陽性組的患者?？菇Y核治療患者82例中75例完成了隨訪,其中治愈67例(89.33%,67/75),復發(fā)7例(9.33%,7/75)。7例復發(fā)患者中,2例在隨訪完成后出現新發(fā)皮損、3例在治療開始后第3個月復發(fā)、2例于治療第2個月出現新發(fā)皮損,以上復發(fā)病例均繼續(xù)予以四聯(lián)(RFP+INH+EMB+PZA)抗結核治療,皮損在調整治療方案1~3個月后逐漸消退;其中1例于隨訪第

16、9個月出現新發(fā)皮損(<5個),該患者繼續(xù)予以三聯(lián)抗結核治療后皮損于1m內逐漸消退,且于3個月后隨訪基本消退無復發(fā)。另1例患者于治療后第三個月出現復發(fā),予以上述四聯(lián)抗結核治療,且將RFP調整為利福噴丁(PFT)0.3g1/7日治療后1個月,皮損漸好轉,但在治療第9月時再次復發(fā),且較之前加重,表現為雙下肢新發(fā)多個疼痛性雞蛋大小紅斑及皮下結節(jié),再次調整治療方案,予以二線抗結核藥物治療,加用左氧氟沙星(LVFX)、對氨基水楊酸(PAS)同時予以