公私醫(yī)療合作策略在結核病防治與控制中的機制與效果的循證研究.pdf

1、研究背景：
　　結核病是全球公共衛(wèi)生的巨大挑戰(zhàn)之一。為加強結核病的治療和控制，世界衛(wèi)生組(WHO)提出公立與私立醫(yī)療機構合作策略（簡稱公私醫(yī)療合作），旨在動員所有醫(yī)療服務提供者共同開展以“直面督導下的短程化療”(DOTS)為基礎的結核病綜合防治工作。我國在結核病防控的工作實踐中，探索形成一套多元化的醫(yī)療衛(wèi)生機構與結核病防治專業(yè)機構（結防所或疾控中心結防科）之間密切合作的結核病聯(lián)合防控策略，簡稱醫(yī)防合作策略。國際上對于結核病防控的公

2、私醫(yī)療合作的特點和所取成效已開展一定研究，而國內(nèi)也針對醫(yī)防合作在結核病患者的發(fā)現(xiàn)、轉診和治療方面的效果進行分析，但目前對于公私醫(yī)療合作策略及醫(yī)防合作策略的機制總結、模式探討以及實施效果綜合分析評價研究還鮮見報道。
　　研究目的：
　　全面系統(tǒng)地回顧全球范圍內(nèi)開展的結核病防控的公私醫(yī)療合作項目，總結公私醫(yī)療合作機制，描述其運作特點及參與合作機構之間的職能與分工，并對其結核病防控效果進行綜合評價;深入探討中國結核病醫(yī)防合作策略的

3、形成、發(fā)展、主要模式及其特點;探索重慶地區(qū)結核病醫(yī)防合作模式的發(fā)展情況、優(yōu)勢及存在主要問題，掌握結核病患者歸口診治和管理現(xiàn)狀，為針對性地解決醫(yī)防合作過程中的具體問題及改善結核病患者的診療服務提供科學依據(jù)。
　　研究方法：
　　1.采用系統(tǒng)評價的方法，對全球結核病防控公私醫(yī)療合作項目的機制與效果進行總結與評價。
　　全面檢索14個電子數(shù)據(jù)庫、2個灰色文獻數(shù)據(jù)庫以及6個相關網(wǎng)站截止2012年4月已發(fā)表的文獻。納入描述和評價

4、已實施的結核病公私醫(yī)療合作項目原始研究。由兩名研究員分別獨立進行文獻篩選、研究分類及數(shù)據(jù)提取，并交叉核對，討論達成共識。采用定性描述與合并方法對納入研究的信息和結果進行歸納，以總結公私醫(yī)療合作策略的運作機制并綜合評價合作項目實施效果。
　　2.運用文獻回顧、政策文件收集和專家咨詢的方法，對我國結核病防控的醫(yī)防合作策略及合作模式進行總結探討。
　　回顧與我國結核病醫(yī)防合作相關的文獻資料，收集整理相關政策法規(guī)文件，并咨詢結核病防

5、治機構的領導及國際國內(nèi)相關領域的專家，以總結我國結核病醫(yī)防合作策略的建立與發(fā)展情況，并對主要醫(yī)防合作模式的特點、優(yōu)勢和局限進行全面總結分析。
　　3.采用機構調查、政策文件收集、問卷調查與定性訪談相結合的方法，對重慶地區(qū)主要的結核病醫(yī)防合作模式的特點、優(yōu)勢、困難障礙及實施效果進行調查研究和比較分析。
　　(1)機構調查與政策文件收集:采用機構調查表對參與合作的結防機構和定點醫(yī)院情況進行調查，查閱機構檔案資料并獲取相關政策法規(guī)

6、文件。調查數(shù)據(jù)經(jīng)提取和歸納后，對兩種醫(yī)防合作模式下結核病患者主動就診、轉診和追蹤情況差異進行描述性統(tǒng)計分析。
　　(2)定量調查:在研究地點選取2012年6月～12月之間確診的494名新發(fā)結核病患者作為研究對象，采用自編調查問卷進行定量調查，了解患者基本信息就診及轉診情況，調查結果雙錄入EpiData3.1數(shù)據(jù)庫，并用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計分析。
　　(3)定性訪談:目的性地在調查機構抽取10名領導干部及門診醫(yī)生，使用

7、半結構式訪談提綱，對其進行關鍵人物訪談，了解醫(yī)防合作模式發(fā)展過程、運作特點、工作中的主要優(yōu)勢與困難等信息。使用MAXQDA11軟件管理定性資料，并采用主題框架分析法進行定性分析。
　　研究結果：
　　1.系統(tǒng)評價結果納入分析的69篇原始研究，可被歸納為43個在15個國家開展的公私醫(yī)療合作項目。根據(jù)不同合作項目中參與機構的職責與分工，可將公私醫(yī)療合作策略的運作機制歸納為支持機制（包括經(jīng)濟、物資和人員支持）、合同機制（包括正式與

8、非正式合同）以及工作組機制（工作指導委員會）。絕大多數(shù)研究肯定了公私醫(yī)療合作在DOTS實施、病例發(fā)現(xiàn)、治療結局、患者管理、服務可及性與公平性、相關花費、技術能力、接受程度與合作水平方面具有積極促進作用。
　　2.中國結核病醫(yī)防合作策略研究結果我國探索形成適宜國情的多元化結核病防治的醫(yī)防合作策略，其合作模式主要分為結防機構模式、定點醫(yī)院模式、?？漆t(yī)院模式及基層衛(wèi)生服務網(wǎng)絡模式四種，其中以結防機構模式和定點醫(yī)院模式為主。醫(yī)防合作策略在

9、全國結核病防治實踐工作中發(fā)揮了重要作用，但也存在診治和轉診工作不規(guī)范、截留患者、醫(yī)務人員有限、技術力量和管理能力不足等局限性。
　　3.重慶地區(qū)結核病醫(yī)防合作模式研究結果目前重慶各區(qū)縣開展的結核病防治醫(yī)防合作主要屬于結防機構模式和定點醫(yī)院模式。結防機構模式可確?；颊咴\治和管理的系統(tǒng)性和連貫性;定點醫(yī)院模式在診療條件和臨床能力上具有明顯優(yōu)勢。比較發(fā)現(xiàn)，結防所模式下患者轉診到位率較高，首診更傾向選擇指定結防機構;定點醫(yī)院模式能在一定程

10、度上促進結核病患者發(fā)現(xiàn)和追蹤水平。兩種模式下患者的治療成功率和涂陽患者治愈率均在90％以上，結防所模式略高于定點醫(yī)院模式。兩種醫(yī)防合作模式在結核病防治工作中都能發(fā)揮了重要作用，但仍然存在自身局限，主要體現(xiàn)在經(jīng)費投入不足及其引起基礎設施、設備條件、人才引進、人員培訓、醫(yī)生工資待遇、患者醫(yī)療保障等方的問題，以及綜合醫(yī)院管理協(xié)調和業(yè)務監(jiān)督困難，醫(yī)務人員院感風險高，患者依從性不高等。
　　結論：
　　無論是全球公私醫(yī)療合作策略還是我

11、國醫(yī)防合作策略，存在不同的合作機制或模式。鑒于各自特點和優(yōu)勢，不同合作機制及模式在結核病防治實踐的不同方面發(fā)揮作用。對于目前結核病防治實踐中普遍存在的困難和障礙，可以從制定政策法規(guī)、改善機構工作和研發(fā)新型診療措施三個層面著手，加大經(jīng)費投入、明確機構職責、建立監(jiān)管體制、搭建信息平臺、提高福利待遇、改善醫(yī)療保障、爭取項目經(jīng)費、促進協(xié)調聯(lián)系、加強培訓教育、改進工作方法，進一步促使全球公私醫(yī)療合作策略及我國醫(yī)防合作策略在結核病防控工作中取得巨大