基于流行病學調查的乙型肝炎肝硬化證候及病機研究.pdf

1、HBV慢性感染是重要的全球性公共衛(wèi)生問題，肝硬化是其重要的發(fā)展階段之一。近年來提高乙型肝炎肝硬化的診療水平一直是國內外研究的熱點，但目前尚缺乏療效肯定的治療手段，而中醫(yī)采用辨病與辨證相結合，多途徑、多靶點整體調節(jié)的治療方法，臨床治療取得了一些可喜的進展，有一定的特色和優(yōu)勢，顯示出了較廣闊的前景。
　　 本研究在以往研究的基礎上，受國家自然科學基金支持，采用流行病學調查方法收集臨床資料，借助現(xiàn)代統(tǒng)計學方法，對乙型肝炎肝硬化的發(fā)病因

2、素、中醫(yī)證候規(guī)律以及病因病機方面進行了探討，全文分理論探討和臨床研究。
　　 第一部分理論探討——乙型肝炎肝硬化中醫(yī)病因病機探討
　　 多年來，以導師為首的課題組經過長期的臨床實踐、反復的基礎及臨床研究，認為乙型肝炎肝硬化的病因為“疫毒”和“內生之毒”，病位在“肝絡”；指出“肝脾不調”是乙型肝炎肝硬化基本的臟腑病變。本研究分析乙型肝炎肝硬化的發(fā)生、發(fā)展特點，提出了“毒損肝絡、肝脾不調”的基本病機，并進行了初步探討。

3、>　　 肝絡作為絡脈系統(tǒng)的重要組成部分，布散于肝臟，又是肝臟結構和功能體系的基本構成。它既有絡脈的基本屬性，又有其特殊的生理、病理特征。肝絡生理上既是肝臟與其他臟腑及組織聯(lián)絡的紐帶，又是肝臟氣血津液生化貯藏的場所和輸布貫通的要道；病理上肝絡則可能成為外邪入侵肝臟和氣血邪濁郁滯的場所。肝能通過肝之經絡系統(tǒng)對相關臟腑組織進行生理功能的調節(jié)，其中尤以“肝脾”關系最為密切，二者是調節(jié)“升降出入”的樞紐。同樣肝臟病變也可通過肝之經絡系統(tǒng)影響到這

4、些臟腑組織器官的功能(以肝脾不調最為常見)，而產生病變。因此，濕熱疫毒外襲、內生之毒為患，極易入肝臟血分，深入肝絡，犯肝累脾，發(fā)生傳變，導致一系列變證。
　　 本研究在前期臨床及實驗研究基礎上，結合文獻研究及導師經驗，對乙型肝炎肝硬化的病因、病機，特別是基本病機和證候特點進行深入探討，認為：①“疫毒內伏”是乙型肝炎肝硬化發(fā)生、發(fā)展的啟動子和關鍵因素；②“肝脾不調、正氣不足”則是影響乙型肝炎肝硬化病情發(fā)展的基本臟腑病變；③“水濕痰

5、瘀濁阻滯”是乙型肝炎肝硬化的臨床病理變化；④“毒損肝絡，肝脾不調”是貫穿乙型肝炎肝硬化始終的基本病機。治療上遵“扶正祛邪”的原則，采用“解毒和絡、調和肝脾”的治療大法，隨證加減論治。
　　 第二部分臨床研究——乙型肝炎肝硬化證候特點及病機的臨床研究
　　 本研究對2007年9月—2009年10月間，分別于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院、解放軍302醫(yī)院、北京佑安醫(yī)院、北京地壇醫(yī)院，河南安陽市第五人民醫(yī)院、河南省中醫(yī)院、蕪湖市第

6、五人民醫(yī)院、公主嶺市人民醫(yī)院等多家傳染病醫(yī)院或中醫(yī)院傳染科的住院或門診搜集到的650份合格病例進行相關分析探討。
　　 1.一般資料研究
　　 乙型肝炎肝硬化的發(fā)生、進展是多種因素共同綜合作用的結果。本課題研究表明，性別、病程、年齡、季節(jié)以及情緒因素都是引起乙型肝炎肝硬化發(fā)病、進展的相關因素。尤其季節(jié)因素的研究符合中醫(yī)傳統(tǒng)四時醫(yī)學理論，研究發(fā)現(xiàn)季節(jié)對乙型肝炎肝硬化病情的進展和/或加重有一定影響(202/650，31.1％

7、)，占52.0％(105/202)，其中涉及春季者占52.0％(105/202)；涉及冬季者亦不在少數，占33.7％(68/202)。尤以春季明顯，是否與春季氣候變化無?；蛞腋尾《镜幕钚栽鰪娪嘘P，值得進一步探討。這印證了中醫(yī)四時五臟相應，而肝病易發(fā)于春的認識。為從中醫(yī)時間醫(yī)學的角度，研究乙型肝炎肝硬化的發(fā)作和加重提供了依據。
　　 2.乙型肝炎肝硬化證候特點研究
　　 本研究應用頻次統(tǒng)計對乙型肝炎肝硬化不同發(fā)展階段的中醫(yī)

8、證候分布特點進行了分析。研究表明：肝膽濕熱、脾胃濕熱、濕困中焦、肝胃不和、肝腎陰虛等證型可以發(fā)生于肝硬化病變發(fā)展的整個過程中，在代償和失代償不同階段均有表現(xiàn)；而肝脾不調、肝郁脾虛、肝氣郁結主要反映在代償性肝硬化階段；氣滯血瘀、脾腎陽虛、寒濕中阻多見于失代償性肝硬化階段，這表明乙型肝炎肝硬化的證候特點涉及濕熱、氣滯、血瘀、痰濕、肝脾(胃)腎、陰虛、陽虛等相關因素，且隨著病情的發(fā)展，在濕熱疫毒及內生之毒的作用下，出現(xiàn)肝脾不調，致使氣滯血瘀逐

9、漸加重，病變臟腑由肝脾而及腎，終至陰虛、陽虛疊現(xiàn)。
　　 3.乙型肝炎肝硬化病機及臨床特點研究
　　 本研究通過對乙型肝炎肝硬化患者的“四診”信息進行因子分析及聚類分析，并結合中醫(yī)學理論對結果進行分析，具體結論如下：
　　 (1)因子分析表明乙型肝炎肝硬化的病機涉及濕熱、脾胃虛、肝氣郁、肝脾不和、痰濕、水停、血瘀傷絡及腎虛等相關因素。其特點為“虛實夾雜”。結合前面證候特點的研究結果可以初步認為其病機演變規(guī)律基本為

10、：疫毒濕熱內侵，耗氣傷津，導致脾胃虛弱、肝氣郁結、致使肝脾不調，后期兼及于腎，變生水濕痰瘀等病理產物，后者又可再傷肝脾腎，導致惡性循環(huán)，終成肝硬化之疾。
　　 (2)聚類分析表明乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡、肝脾不調”基本病機相關證候類別為脾虛濕困類證，肝郁脾虛類證，濕熱內蘊、肝脾腎俱虛類證，肝膽濕熱類證。
　　 (3)通過對聚類所得證候類別的相關指標計算權重，初步探討乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡、肝脾不調”基本病機相關證候類別

11、的診斷標準。
　　 脾虛濕困類證：倦怠乏力、食欲差、腹脹、肝掌、腹脹大、目黃、紅絲赤縷、胃脘脹、氣短懶言、下肢浮腫、身黃、身困重、大便溏、脅肋脹、口淡乏味、舌淡、苔白厚膩、脈沉細。
　　 肝郁脾虛類證：倦怠乏力、肝掌、面色萎黃、腹脹、食欲差、脅肋脹、小便黃赤、精神情緒異常、口淡乏味、胃脘脹、口渴、舌淡暗紅、苔白厚膩、舌下系脈紫暗、脈沉弦細。
　　 濕熱內蘊、肝脾腎俱虛類證：倦怠乏力、小便黃赤、身體困重、腹脹、身黃

12、、胃脘脹、肝掌、目黃、精神情緒異常、氣短懶言、口渴、腰膝酸軟、食欲差、眠差多夢、善太息、下肢浮腫、面色晦暗、脅肋脹、雙目干澀、腹脹大、口苦、健忘、異常出血、煩躁、舌暗紅、苔黃厚膩、脈弦。
　　 肝膽濕熱類證：目黃、身黃、肝掌、口渴、小便黃赤、口苦、倦怠乏力、面色晦暗、腹脹、大便不暢、色暗紅、苔黃厚膩、舌下系脈紫暗迂曲、脈弦滑數。
　　 4.“毒損肝絡、肝脾不調”相關證候與臨床檢驗指標關系的探討
　　 本研究對乙型

13、肝炎肝硬化聚類后的各證候類別與常見臨床指標進行比較，分析認為膽紅素代謝異常在一定程度上似能反映濕熱疫毒為患的病機及證候特點；ALP、PT反映的肝細胞損害及肝細胞合成功能障礙是基本病機演進的生化基礎：血漿蛋白的下降是在疫毒與肝脾不調的雙重作用下隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)的；ALT、AST和γ—GT體現(xiàn)了乙型肝炎肝硬化“毒損肝絡、肝脾不調”病機的基本理化表現(xiàn)。
　　 總之，本研究從理論和臨床兩方面入手，對乙型肝炎肝硬化的基本病機和證候特