基層衛(wèi)生服務機構的支付方式研究.pdf

1、醫(yī)療衛(wèi)生是關系人民群眾切身利益的一個十分重要的問題，也是構建和諧社會的重要內容?；拘l(wèi)生保健制度，是一種由政府組織，向全體居民提供安全、有效、方便、價廉的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的保障制度。這項制度的實質是加強公共衛(wèi)生體系、農村衛(wèi)生體系和城市社區(qū)衛(wèi)生體系建設，并健全財政經費保障機制，完善公共衛(wèi)生機構和城鄉(xiāng)基層衛(wèi)生機構的公共服務職能。這項制度以人人享有基本衛(wèi)生保健為目標，以公共衛(wèi)生機構、農村衛(wèi)生機構和城市社區(qū)衛(wèi)生機構為服務主體，采用適宜醫(yī)療

2、技術和基本藥物，由政府承擔人員經費和業(yè)務經費。這項制度堅持預防為主，防治結合，注重公平和效率，有利于縮小群眾的基本衛(wèi)生保健服務差距。未來醫(yī)改基調已經定位為全民享有基本衛(wèi)生服務。政府應承擔公共衛(wèi)生及全民基本醫(yī)療，這也是衛(wèi)生部正在積極推動的醫(yī)改思路。全國衛(wèi)生工作會議經深入探討，確定2007年衛(wèi)生系統(tǒng)將重點從三個方面入手著力推進基本衛(wèi)生保健制度建設：加強公共衛(wèi)生體系建設；加強農村衛(wèi)生服務體系建設；加快城市社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展。 要建立和完

3、善覆蓋全民的基本衛(wèi)生保健制度，衛(wèi)生改革所面臨的挑戰(zhàn)主要體現(xiàn)在衛(wèi)生服務管理與供給部門如何有效的控制成本，合理有效地利用有限的衛(wèi)生資源，以滿足城鄉(xiāng)居民公平享有基本衛(wèi)生服務的權利?；拘l(wèi)生服務的支付方式是緊緊圍繞“人人享有基本衛(wèi)生保健”的具體落實而設定。衛(wèi)生服務支付方式是衛(wèi)生改革與發(fā)展過程中需要研究的重要問題。支付方式直接影響著衛(wèi)生機構和衛(wèi)生工作者的供給行為，并對費用的控制、資源配置、服務質量以及衛(wèi)生服務過程中的效率公平產生明顯的導向或制約作

4、用，是衛(wèi)生改革的核心問題之一。支付方式改革的成效在很大程度上還決定了衛(wèi)生改革的順利與否、衛(wèi)生服務質量以及服務機構的管理水平提高和信息體系的完善等。本研究目的是探索和提出與建立國民基本衛(wèi)生保健制度相適應的支付方式方案，以及支付方式改革的配套政策與具體措施，為建立國家基本衛(wèi)生保健制度實驗性研究提供理論、政策和實證依據(jù)。設計2-3個適用于國民基本衛(wèi)生服務提供(基層衛(wèi)生服務機構為主)的支付方式的可選擇性方案。本文通過分析1994至2006年中國

5、期刊全文數(shù)據(jù)庫和維普數(shù)據(jù)庫中檢索支付方式、基層衛(wèi)生服務機構、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、財政補償、財政投入等主題詞得到的文獻、手工檢索得到的外文文獻及機構座談與關鍵人物訪談、在山東省、天津市和寧夏回族自治區(qū)自治區(qū)進行實地調研等多種形式，對基層衛(wèi)生服務機構支付方式及相關方面的研究進展進行綜述，分析了對基層衛(wèi)生服務機構的財政投入和支付方式現(xiàn)狀。對財務收支資料，進行了各部分收入和支出的比重分析，尤其是財政補助占收入和支出的比例。對一般地區(qū)的

6、支付方式，歸納其當前的支付方式現(xiàn)狀、影響及未來改革方向或建議。對有改革探索地區(qū)的支付方式，進行案例研究，總結歸納其改革的初衷、實際做法、對各方面的影響和利弊分析、改革成效及出現(xiàn)的問題、需要的配套政策，為進一步的研究提供參考和借鑒。主要內容如下： 1.衛(wèi)生服務支付方式，是對衛(wèi)生機構提供醫(yī)療衛(wèi)生服務所消耗的人力、物力和財力進行補償?shù)闹贫龋脖环Q為衛(wèi)生服務補償方式。衛(wèi)生服務支付方式，應該包括傳統(tǒng)意義上的醫(yī)療保險支付、衛(wèi)生事業(yè)經費撥付和

7、衛(wèi)生服務收費等內容。基層衛(wèi)生服務機構支付方式包含著兩方面含義，一是對基層衛(wèi)生機構的支付；二是對這些機構提供的衛(wèi)生服務的支付。 基層衛(wèi)生服務機構承擔著為農村和城市居民提供最基本衛(wèi)生服務的職責，是各類衛(wèi)生機構中最基層的單位，同時也是國民基本衛(wèi)生服務的最基本、最主要的提供機構。基層衛(wèi)生服務機構包括農村地區(qū)的鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構(即鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及村衛(wèi)生室)和城市地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(即社區(qū)衛(wèi)生服務中心和社區(qū)衛(wèi)生服務站)。大體上看，這些機構提

8、供的衛(wèi)生服務分為基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務兩類。 2.目前國內對農村基層衛(wèi)生服務機構支付方式的相關研究，多集中于對各地鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財政支付力度、結構和具體方式。分析角度多立足于財政對農村衛(wèi)生的投入不足，從定性和定量的角度佐以論證；并且大都進行了衛(wèi)生投入城鄉(xiāng)差異的比較分析，針對目前財政對于農村基層衛(wèi)生服務機構投入力度不夠和結構失衡提出相應的建議和對策。 在對各地農村基層衛(wèi)生服務機構支付方式的配套政策研究方面，從宏觀上對于鄉(xiāng)村

9、一體化、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收支兩條線管理，微觀上改革鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內部的管理方法和分配制度進行了研究分析。但其僅僅探討了這些方法對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的經濟運行和具體職能的改進。在基于改善對農村基層衛(wèi)生服務機構的支付方式所進行的配套政策研究中，不僅需要研究這些政策的具體執(zhí)行情況，而且需要著重研究該政策的實質、存在的理論和現(xiàn)實問題及作為支付方式配套改革政策的意義所在。 由于財政狀況及對農村衛(wèi)生工作的重視程度不同，各地對鄉(xiāng)村兩級衛(wèi)生機構的財政支付狀況差

10、別很大。總體上看，財政對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院主要以支付人員經費為主，支付力度分為全額補助支付、差額補助支付和基本無支付三種情況，支付方式也有所不同。對基層衛(wèi)生服務機構(包括城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構)具體的支付方式有：按人均定額標準和人員編制數(shù)量支付薪金方式、按照條目預算方式支付專項業(yè)務經費、按照工作數(shù)量及績效結合的方式支付專項業(yè)務經費、完全按績效支付專項經費、總額預算下的按績效支付薪金等混合或單一支付方式。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對員工的支付方式基本上是

11、結構工資制；在實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的地區(qū)對鄉(xiāng)村醫(yī)生，實行的也是結構工資制；未實行鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化的地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是自負盈虧的經濟主體。 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對員工的支付方式改革，基本上都采用了薪金制與按績效支付相結合的方式：在結構工資制的基礎上，提高績效工資的比例，并且對于績效工資部分進行細化的考核打分，按照績效工資的數(shù)額乘以得分的權重發(fā)放。 3.目前國內對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構支付方式的相關性研究，多集中于對各地城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構

12、的補償機制。財政支付狀況涵蓋于其中，但并沒有專門的定性和定量分析，亦未包含對具體支付方式的研究。在對各地城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構改革的探討中，提出了適用于具體業(yè)務的支付方式方案，如對防保工作采取預算撥款的方式，對專項經費采取政府“購買服務”的方式按照完成的服務數(shù)量和工作質量即時支付，但并沒有給出選用該支付方式的理論支持和與其他方式的比較分析。對于各地對城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構支付方式配套政策相關研究，各試點地區(qū)對于收支兩條線管理和社區(qū)衛(wèi)生綜合改

13、革的探索研究多屬于對于具體做法的經驗總結，在案例分析中欠缺對該政策面臨和反映出的問題及配套改革的研究。 醫(yī)療業(yè)務收入是社區(qū)衛(wèi)生服務機構的主要補償渠道，其它預防、保健、康復、計劃生育指導、健康教育等社會公共衛(wèi)生服務多為免收費項目，無法得到合理的補償。工作人員的工資、獎金全靠自己掙，也使得他們重醫(yī)療、輕保健。這些都不僅影響了工作人員的積極性，而且降低了社區(qū)衛(wèi)生服務的社會形象。社區(qū)衛(wèi)生服務中心對員工的支付基本都是采取薪金制中的結構工資

14、制，即崗位工資加績效工資的模式；而社區(qū)衛(wèi)生服務站由于人員較少，一般采取單純的薪金制-平均分配的方式。 4.主要政策建議 (1)調整并明確各級政府財政支持基層衛(wèi)生服務機構的職責從縱向來看，必須根據(jù)政府所承擔的公共衛(wèi)生服務的經濟屬性確定各級政府的職責。屬于全國性的公共產品，應更多地由中央財政來提供支持；屬于地方性的公共產品，則主要由地方政府承擔責任。我國現(xiàn)行的衛(wèi)生政策法規(guī)對各級政府承擔公共衛(wèi)生的職責規(guī)定得過于籠統(tǒng)，承擔公共衛(wèi)

15、生支出的主體不明確，以及中央和地方政府對農村公共衛(wèi)生投入不足，其中很重要的原因就在于沒有相應的法律硬性規(guī)定相關主體的權利和義務 (2)針對基層衛(wèi)生服務機構提供的公共衛(wèi)生服務以政府投入為主導把定額補助分為基本衛(wèi)生服務的經費和公共衛(wèi)生經費兩塊，以防把經費向臨床傾斜。在提供的不同公共產品提供不同的財政支持。由于公共產品的性質不同，公共產品的提供方式也應不同。其基本原則是：純公共產品由政府提供，準公共產品則要同時借助于政府和市場的力量共

16、同提供。對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供的預防和公共衛(wèi)生管理等純公共衛(wèi)生服務，政府應當通過建立有效的財政制度來承擔提供的責任；而對于基本醫(yī)療服務則應采取由政府和市場共同提供的方式多渠道籌資。 (3)針對基層衛(wèi)生服務機構提供的基本醫(yī)療服務，在籌資上，文獻中提出的建議大都集中在：在城市，利用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金；在農村，利用新型農村合作醫(yī)療基金進行支付。在具體支付方式的選擇上，文獻中沒有給出明確的選擇方式。有文獻探討醫(yī)療保險支付方式改革對費用

17、控制的影響，從試點地區(qū)的定量數(shù)據(jù)出發(fā)研究，由于支付方式只是作為醫(yī)療保險改革的一部分來探討費用控制的作用，難以確定支付方式對費用控制的效果。同時，也沒有全面具體地評價試點地區(qū)醫(yī)療保險支付方式的優(yōu)劣，為支付方式的選擇提供明確的政策建議。 對基層衛(wèi)生服務機構支付方式的研究，多從財政補償?shù)牧Χ鹊慕嵌?，論證對基層的投入不足和一些對具體到某一種服務的支付方式的探討。尚無文獻從支付方式理論出發(fā)，對基層衛(wèi)生服務機構的支付方式和配套政策進行系統(tǒng)的