中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療規(guī)范化研究.pdf

1、1.研究背景
　　 拇趾外翻（HAV）是常見的足部畸形。
　　 二十世紀八十年代末至今，導師溫建民教授在總結國內外治療拇趾外翻經驗的基礎上，結合中醫(yī)整復骨折畸形的手法、小夾板紙壓墊原理及中藥治療骨折的經驗，創(chuàng)立了中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻新方法。
　　 本課題組制定了規(guī)范化的臨床診斷標準、分型標準、規(guī)范化的操作流程、規(guī)范化的術后康復及療效評價體系。為了闡述及驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療體系的

2、科學性，我們采用多中心、自身前后對照的研究方法對4家分中心200足拇外翻臨床療效進行比較。
　　 2.回顧性研究2.1研究目的：
　　 肯定中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻的療效，并尋找不足。
　　 2.2材料與方法對1996～1999年150足79例拇外翻，按照手術前后自身對照的方法進行對比，觀察分析HAV、IM等指標，采用新的療效評價標準（AOFAS與既往導師溫建民教授提出的療效評價標準相結合），通過統(tǒng)計學處理

3、對數(shù)據(jù)進行分析，研究該治療方法的有效性。
　　 2.3結果
　　 2.3.1中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻經臨床驗證，療效肯定，優(yōu)良率92％。
　　 中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻能很好地矯正HAV、IM、第Ⅰ-Ⅱ跖骨頭間距及TSP等觀察指標（P<0.01）。第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）術后改善了91.8％。優(yōu)良率92％。證明中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻畸形有效。
　　 2.3.2中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇

4、外翻規(guī)范化的迫切性2.3.2.1回顧性研究發(fā)現(xiàn)的不足：
　　 ①術后拇內翻2足（1.3％）。分析本組出現(xiàn)拇內翻的原因為：1矯枉過正；2術后缺乏定期復查和及時糾正。
　　 ②術后殘留輕、中度拇外翻40足（26.7％），分析其原因：1病人拇外翻嚴重，既往有腦血管意外；2外側關節(jié)囊攣縮，內收肌緊張；3不同程度的拇外翻足均采用同一手術術式進行矯正，缺乏個體化治療，結果不甚滿意。
　　 ③術區(qū)麻木4足（2.7％）。拇趾內側

5、有腓深神經分支在皮下走行，可傷及。
　　 ④術后第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）無改善（或加重）8足，占術前總胼胝體（胼胝痛）的8.2％，占總組病例的5.3％。為畸形糾正不徹底所致。
　　 2.3.2.2中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻在基層推廣過程中出現(xiàn)的問題：
　　 ①第一跖趾關節(jié)內側骨贅削磨過多致跖趾關節(jié)吻合差，遠端跖骨塊失穩(wěn)（向跖側及外側成角）致拇內翻。
　　 ②截骨方向及截骨角度不適宜致矯枉過正或矯

6、正不徹底。
　　 ③功能鍛煉不足，拇趾活動受限或部分受限。
　　 ④術中損傷血管致足趾壞死；損傷神經致足趾皮膚麻木。
　　 2.4結論
　　 2.4.1中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻療效肯定，優(yōu)良率92％。
　　 2.4.2中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻診療體系規(guī)范化至關重要。
　　 3中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻規(guī)范化研究3.1研究目的：
　　 ①鑒于中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻現(xiàn)存

7、的問題，本課題組制定了規(guī)范化的臨床診斷標準、分型標準、規(guī)范化的操作流程、規(guī)范化的術后康復及療效評價方案。以利于提高拇趾外翻的中西醫(yī)結合治療水平，進一步推廣此項新技術，造福廣大拇趾外翻患者。
　　 ②闡述及驗證規(guī)范化的中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇外翻診療方案的科學性。
　　 3.2材料與方法對2006～2007年200足拇外翻進行研究，其中①對170足拇外翻（望京醫(yī)院110足；電力醫(yī)院30足；廣安門醫(yī)院30足）采用規(guī)范化方案，

8、按已制訂的規(guī)范化流程進行分型及治療，并采用多中心、自身前后對照的方法進行對比；②對30足拇外翻（冶金醫(yī)院30足）采用傳統(tǒng)大切口，按已成熟的手術技術（Austin17足、Mitchel13足）進行治療，并采用規(guī)范化方案（望京醫(yī)院30足）與傳統(tǒng)大切口對照的方法進行研究。觀察HAV、IM、AOFAS等10項指標，采用新的療效評價標準（AOFAS與既往導師溫建民教授提出的療效評價標準相結合），并通過統(tǒng)計學處理對數(shù)據(jù)進行分析，研究并驗證該規(guī)范化的

9、中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療方案的有效性、科學性及其在推廣應用中的可行性。
　　 3.3結果
　　 3.3.1規(guī)范化的中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療方案經臨床驗證，效果顯著。優(yōu)良率99.1％，與未規(guī)范化的方案（回顧性研究）比，得到了明顯提高，優(yōu)良率提高了7.1％。
　　 對110足拇外翻（望京醫(yī)院）采用規(guī)范化診療方案進行分組及治療，并通過自身前后對照的方法進行研究。手術前后大多數(shù)觀察指標比較，差異有顯著

10、性（P<0.01）。術后矯正HAV角平均21.03°±2.00°（其中輕度組矯正HAV16.05°±0.49°；中度組矯正HAV20.79°±3.67°；重度組矯正HAV25.98°±0.31°）；矯正IM角平均4.69°±0.19°（其中輕度組矯正IM2.39°±0.24°；中度組矯正IM4.31°±1.17°；重度組矯正IM7.26°±1.25°）；AOFAS評分術后平均提高31.52±11.01分（其中輕度組AOFAS提高30.6

11、2±10.73分；中度組AOFAS提高31.18±10.45分；重度組AOFAS提高32.75±12.34分）；TSP術后平均糾正2.74±0.22（其中輕度組TSP矯正2.48±0.37；中度組TSP矯正2.70±0.14；重度組TSP矯正3.06±0.01）。證明了該規(guī)范化方案療效顯著，優(yōu)良率99.1％。規(guī)范化方案針對各種程度的拇外翻足，采用個體化治療，有效地糾正了HAV、IM等觀察指標，大大地提高了優(yōu)良率，優(yōu)良率99.1％，與未規(guī)

12、范化的方案（回顧性研究）比，優(yōu)良率提高了7.1％。
　　 3.3.2規(guī)范化的中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療方案在望京醫(yī)院、電力醫(yī)院及廣安門醫(yī)院三家分中心推廣應用，經臨床驗證，療效肯定、可靠，易于推廣。優(yōu)良率分別為96.7％（望京醫(yī)院），93.3％（電力醫(yī)院），93.3％（廣安門醫(yī)院）。
　　 對90足拇外翻（望京醫(yī)院30足；電力醫(yī)院30足；廣安門醫(yī)院30足）采用規(guī)范化方案進行分型及治療，并通過多中心、自身前后對照的方

13、法進行研究。①該技術能很好地糾正HAV、IM、TSP、AOFAS等（P<0.01），患者滿意。驗證了該規(guī)范化的診療方案在三家分中心推廣應用療效確定，優(yōu)良率分別為96.7％（望京醫(yī)院），93.3％（電力醫(yī)院、廣安門醫(yī)院）。②三家分中心手術前后各項觀察指標差值比較，均P>0.05，說明了該規(guī)范化方案在三家分中心應用療效肯定、可靠，易于推廣。
　　 3.3.3望京醫(yī)院及冶金醫(yī)院兩家分中心分別采用規(guī)范化方案及傳統(tǒng)大切口兩種方法治療拇趾外

14、翻，經臨床證實，療效確定，優(yōu)良率均為96.7％（望京醫(yī)院、冶金醫(yī)院）；規(guī)范化方案優(yōu)于傳統(tǒng)大切口技術。
　　 對60足拇外翻（望京醫(yī)院30足；冶金醫(yī)院30足）分別采用規(guī)范化方案及傳統(tǒng)大切口進行診療并通過多中心、自身前后對照的方法進行研究。①驗證了規(guī)范化方案治療拇外翻可以獲得同大切口技術相同的療效（兩家分中心各項觀察指標手術前后比較，均P<0.01；各項觀察指標手術前后差值比較，均P>0.05），望京醫(yī)院與冶金醫(yī)院優(yōu)良率均為96.7

15、％。②規(guī)范化方案優(yōu)于大切口技術：術后拇內翻、拇外翻、術區(qū)足趾麻木、足部腫脹時間及術后第Ⅱ、Ⅲ跖骨頭下胼胝體（胼胝痛）的發(fā)生，望京醫(yī)院均較冶金醫(yī)院少，原因在于1規(guī)范化系統(tǒng)損傷小2診療規(guī)范化。中藥內服外用，活血化瘀、消腫止痛、補腎壯骨。傳統(tǒng)大切口術式具有切口7～10cm，腰麻，縫合，需要內固定、止血帶、二次手術，術后下地時間長，損傷大等特點，病人難以接受。而微創(chuàng)技術切口小于1cm，局麻，無需縫合、內固定、止血帶及二次手術，損傷小，術后即可下

16、地走路，深受廣大患者歡迎。
　　 3.4結論
　　 通過對200足拇外翻采用多中心、自身前后對照的方法進行研究，經臨床驗證，證實了規(guī)范化的中西醫(yī)結合微創(chuàng)技術治療拇趾外翻診療方案療效顯著；在分中心推廣應用療效確定、可靠，易于推廣；規(guī)范化的中西醫(yī)結合診療方案治療拇外翻可獲得同傳統(tǒng)大切口技術相同的療效，且優(yōu)于傳統(tǒng)大切口技術。
　　 4.解剖學研究4.1研究目的：
　　 ①了解中西醫(yī)結合治療拇外翻微創(chuàng)技術對足部解

17、剖結構的影響②明確手術關鍵操作與周圍血管、神經的位置關系③完善中西醫(yī)結合治療拇外翻的微創(chuàng)操作技術④研究并驗證手術操作的安全性。
　　 4.2材料與方法解剖福爾馬林溶液浸泡足6只（正常足4只；拇外翻足2只），研究并驗證手術操作的安全性。
　　 4.3結果
　　 通過解剖福爾馬林溶液浸泡足6只，結合文獻及解剖圖譜，驗證了手術操作的安全性。
　　 ①外側結構松解，不會損傷拇趾腓側跖背動脈及跖底動脈，不會損傷拇內

18、收肌在近節(jié)趾骨基底的止點，不會損傷腓深神經。
　　 ②第一跖骨頭頸截骨，不會損傷拇長、短伸、屈肌腱及拇展肌肌腱，可能傷及足背內側皮神經的分支及大隱靜脈在拇趾背內側的分支，因足部有豐富的靜脈網代償，故而截骨是安全的。
　　 ③通過截骨遠端外移，初步恢復了跖籽系統(tǒng)與第一跖骨頭的正常解剖關系。
　　 4.4結論
　　 通過解剖學研究證實了該規(guī)范化方案是安全的、可行的。
　　 5.本課題的創(chuàng)新點①創(chuàng)立一套