中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎循證醫(yī)學工作平臺的構(gòu)建和應用研究.pdf

1、背景:循證醫(yī)學是近20年來在臨床醫(yī)學實踐中發(fā)展起來的一門新興臨床方法學,其研究的原則和方法日益受到人們的重視,廣泛應用于臨床醫(yī)學研究。近年來的循證醫(yī)學實踐已改變了許多現(xiàn)代醫(yī)學治療疾病的用藥原則和方法,使治療方案更科學、更嚴謹,對現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展產(chǎn)生了巨大的影響。中醫(yī)藥學是中華民族的優(yōu)秀文明成果,在理論和實踐上有其獨特的優(yōu)勢和鮮明的特色,將循證醫(yī)學的方法用于中醫(yī)藥學的研究是近年來關心的熱點,采用循證醫(yī)學的原則和方法指導今后的中醫(yī)藥臨床研究,

2、改善研究方法,提高中醫(yī)藥臨床研究質(zhì)量,必將推動中醫(yī)藥學的發(fā)展。目前,尚缺乏成熟供臨床科研廣泛應用的專門用于中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎的循證醫(yī)學工作平臺,為提高中醫(yī)藥防治和研究慢性乙型肝炎的能力和水平,構(gòu)建中醫(yī)藥防治和研究慢性乙型肝炎循證醫(yī)學工作平臺顯得十分必要和迫切。
　　 目的:為開展中醫(yī)藥防治慢性乙型肝炎的循證醫(yī)學評價(評價和尋找已有的循證醫(yī)學證據(jù))、臨床決策(指導臨床運用循證醫(yī)學證據(jù))和臨床研究(提供新的循證醫(yī)學證據(jù))提供中醫(yī)

3、臨床循證醫(yī)學信息化工作平臺。
　　 方法:在中醫(yī)基礎理論和循證醫(yī)學思想指導下,結(jié)合數(shù)理統(tǒng)計方法、計算機技術(shù)的全面應用,通過多學科整合,構(gòu)建循證醫(yī)學工作平臺,全面收集慢性乙型肝炎臨床診療數(shù)據(jù),實現(xiàn)慢性乙型肝炎臨床診療信息的規(guī)范化采集,構(gòu)建慢性乙型肝炎病證信息數(shù)據(jù)庫,為相關臨床研究提供基礎數(shù)據(jù)支撐。建立中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎循證醫(yī)學工作平臺,為臨床診療慢性乙型肝炎提供循證醫(yī)學的證據(jù)資料和研究工具,采用循證醫(yī)學方法評價中醫(yī)藥治療慢性乙

4、型肝炎的臨床研究,完成中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床觀察文獻質(zhì)量評價。建立循證醫(yī)學工作平臺,回顧性收集慢性乙型肝炎病例資料,篩選慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴重臨床結(jié)局的危險因素,初步確立慢性乙型肝炎預后評估指標。建立循證醫(yī)學工作平臺,對慢性乙型肝炎患者病證信息長期追蹤隨訪,對其進行定期檢測和綜合評價,評估慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化、肝癌等嚴重臨床結(jié)局的危險性大小,建立慢性乙型肝炎病程進展監(jiān)測體系。
　　 平臺構(gòu)建和設計首先必須準

5、確了解與分析用戶需求。需求分析是整個構(gòu)建過程的基礎,是最困難、最耗費時間的一步。作為“地基”的需求分析是否做得充分與準確,決定了在其上構(gòu)建“大廈”的速度與質(zhì)量。分析需求主要包括需求收集和需求分析兩個階段,需求收集可采用臨床跟班、專人詢問、設計調(diào)查表請臨床醫(yī)生填寫等多種方式,以滿足臨床需求和突出中醫(yī)藥診療特色為需求分析的基本原則。為了保障平臺構(gòu)建方案的可行性,采取總體設計、分步實施的構(gòu)建原則。第一步是構(gòu)建慢性乙型肝炎臨床病證信息采集系統(tǒng),

6、系統(tǒng)試運行穩(wěn)定后,考慮納入大樣本、多中心病例;第二步是中醫(yī)肝病文獻管理系統(tǒng)的構(gòu)建,在收集中醫(yī)藥治療肝病文獻基礎上,分析研究全文檢索的搜索引擎開源框架庫lucene,改進lucene結(jié)果相關性排序算法;第三步是臨床決策支持系統(tǒng)的籌建,以創(chuàng)建慢性乙型肝炎臨床診療數(shù)據(jù)倉庫為主要目標。由于中醫(yī)臨床研究的復雜性,致使其信息系統(tǒng)和信息處理技術(shù)要求高、難度大,故采取先易后難的方法。以前期相關課題為數(shù)據(jù)源基礎,以慢乙肝病人臨床病證數(shù)據(jù)庫的構(gòu)建為突破口,

7、探索中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)處理的有效方法,積累經(jīng)驗,最終滿足中醫(yī)臨床研究需求。
　　 結(jié)果:慢性乙型肝炎病證采集系統(tǒng)的建立,為中醫(yī)臨床信息的采集和存貯提供規(guī)范和統(tǒng)一標準,有利于這些信息的有效利用,為日后實現(xiàn)大樣本、多中心的臨床研究提供了一個有效的工作平臺,為構(gòu)建海量中醫(yī)臨床病證信息倉庫提供可靠的數(shù)據(jù)來源。中醫(yī)肝病文獻管理系統(tǒng)的建立,通過對海量文獻信息的篩選、過濾和分類,為臨床醫(yī)生獲取有價值的文獻信息提供一個高效、專業(yè)的分類文獻庫,結(jié)合循證

8、醫(yī)學思想和方法實現(xiàn)對中醫(yī)藥治療慢性肝病臨床療效的系統(tǒng)評價,為中醫(yī)藥療效評價提供高級別的循證醫(yī)學證據(jù)。
　　 根據(jù)本研究制定的納入標準和排除標準,共檢索出符合要求的中醫(yī)藥治療慢性乙型肝炎臨床研究文獻281篇,根據(jù)循證醫(yī)學評價標準,中醫(yī)藥治療性的RCT文獻數(shù)量呈逐年增多趨勢,但總體研究質(zhì)量還有待繼續(xù)提高,應重視臨床研究設計的方法學研究。本研究認為難以為建立中醫(yī)藥療效評價體系提供科學、有效、真實的證據(jù),缺乏大量可納入循證醫(yī)學評價的高質(zhì)

9、量臨床研究。本研究全面檢索中醫(yī)藥干預HBeAg陰性慢性乙型肝炎的臨床觀察文獻,對最終符合納入標準的24篇相關文獻進行meta分析,分別比較中西醫(yī)結(jié)合治療組與單純西醫(yī)、單純中醫(yī)治療的療效差異,中西醫(yī)結(jié)合治療對改善肝功能,延緩病情發(fā)展確有一定優(yōu)勢,由于納入文獻數(shù)目偏少,文獻質(zhì)量偏低,有待后續(xù)研究進一步證實。
　　 經(jīng)Logistic回歸分析,本研究篩選出慢性乙型肝炎發(fā)生嚴重臨床結(jié)局的獨立危險因素包括ALP,GGT,年齡,TBIL,H

10、BV-DNA,性別等。經(jīng)Cox回歸分析,年齡、ALB、性別、TBIL、HBV-DNA為慢性乙型肝炎發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴重臨床結(jié)局的獨立影響因素。其中年齡、性別、HBV-DNA、TBIL同時進入兩個多因素分析模型,年齡越長,性別為男性,HBV-DNA、TBIL水平升高,發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴重臨床結(jié)局的危險性越高。經(jīng)判別分析,據(jù)判別分析結(jié)果,并結(jié)合臨床應用的實用性和可行性,選擇年齡、性別、總膽紅素TBIL、口-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、HBV-D

11、NA等5個觀察指標,構(gòu)建分值在0～41分之間的慢性乙型肝炎臨床預后評估模型。分值越高,發(fā)生嚴重臨床結(jié)局的危險越高。根據(jù)預后評估模型研究結(jié)果,年齡在50歲以上,肝功能指標GGT＞55(u/l),TBIL＞18(umol/1),血清病毒學標志物HBV-DNA病毒載量＞105(copies/1)的慢性乙型肝炎男性患者為發(fā)生肝硬化＼肝癌等嚴重臨床結(jié)局的高危人群。
　　 慢性乙型肝炎病證信息庫的建立,通過對病例數(shù)據(jù)分布式網(wǎng)絡化錄入,實現(xiàn)慢

12、性乙型肝炎病例資料結(jié)構(gòu)化管理,大大提高了臨床研究效率,對于發(fā)現(xiàn)病情進展影響因素,準確認識疾病發(fā)生發(fā)展過程也將會起到積極作用,為慢性乙型肝炎病程進展規(guī)律的深入研究,為后期臨床監(jiān)測體系的建立提供真實、可靠的數(shù)據(jù)源。該病證信息庫收集了262例輕、中度慢性乙型肝炎患者病證資料,對年齡、性別、總膽紅素TBIL、口-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶GGT、HBV-DNA等5個觀察指標重點監(jiān)測,評估其發(fā)生肝硬化、肝癌等嚴重臨床結(jié)局的危險性高低,構(gòu)建可長期追蹤隨訪的臨床監(jiān)