基于離群點檢測的醫(yī)保欺詐檢測研究.pdf

1、隨著醫(yī)療保險的普及和覆蓋范圍的日益擴大，我國的參保人數在不斷增加，醫(yī)保業(yè)務也愈加繁雜。但是，在我國醫(yī)療保險事業(yè)取得長足發(fā)展的同時，也存在著各種各樣的醫(yī)保欺詐問題，這些不法行為已對我國醫(yī)?；疬\營造成了很大的危害。目前國內對于醫(yī)保欺詐行為檢測主要靠人工制定審查規(guī)則和人工審核，面對日益增大的醫(yī)保業(yè)務量，僅靠人工審核已經明顯無法滿足需求，這時就需要用信息化技術來輔助審核人員完成檢查工作。
　　隨著我國醫(yī)療保險行業(yè)的發(fā)展，醫(yī)保信息系統(tǒng)也得

2、到了迅速的應用與發(fā)展，并且積累了大量的相關醫(yī)保數據。這為將離群點檢測技術應用于醫(yī)保數據分析提供了必要條件。離群點檢測可以發(fā)現醫(yī)療保險數據中潛在的有意義的信息，用于輔助決策。在銀行、證券交易所等金融機構的欺詐檢測中已經有了許多應用案例，并且具有很好的性能。因此，本文希望能夠將離群點檢測技術應用于我國的醫(yī)療保險欺詐檢測中，找出其中的可疑數據，輔助工作人員的決策。
　　本文主要以醫(yī)療保險欺詐檢測中的費用異常和用藥異常兩個問題作為切入點。