雙重引導腰叢阻滯沙灘椅法與短軸平面內法對比研究.pdf

1、背景和目的：腰叢（Lumbar plexus,LP）由椎間孔發(fā)出的第12胸神經根部分前支、第1至3腰神經根前支和第4腰神經根部分前支組成，自椎間孔發(fā)出向內、向下穿入腰大肌，并走行于腰大肌后內四分之一象限。該神經叢主要支配大腿外側皮膚（股外側皮神經Lateral femoral cutaneous nerve）、大腿和膝關節(jié)前方的皮膚（股神經Femoral nerve）、大腿內側面的皮膚（閉孔神經Obturator nerve）感覺。腰叢

2、阻滯（Lumbar plexus block，LPB）在腰叢周圍注入局麻藥液，使其所支配的大腿前方、內側、外側區(qū)域產生麻醉效果，對神經傳導功能起到阻滯作用。腰叢阻滯選擇性麻醉或鎮(zhèn)痛單側下肢，是該麻醉實施的重要一部分，超聲引導短軸平面內法腰叢阻滯已被證明能為單側膝關節(jié)鏡手術患者提供安全有效的麻醉。但腰叢位于軀干深部，超聲引導神經阻滯改變以往的盲探技術，使穿刺更加有的放矢，增加了入路選擇，并且由于穿刺過程全程可視化，避免鞘內及椎管內注藥。<

3、br>　　單純超聲引導可完成大部分淺表的神經阻滯，因為高頻超聲分辨率較高，穿刺角度盡量與超聲波束垂直，所以針尖能清晰顯現(xiàn)。但是，腰叢通常位于軀干深部，超出了高頻探頭的使用范圍，穿刺角度也非常有限，低頻探頭成像效果受到影響。雙重引導為超聲聯(lián)合神經刺激器引導，發(fā)揮各自優(yōu)點。超聲可見針尖與腰叢神經根、椎間孔、腰大肌等解剖位置實時關系。神經刺激器可誘發(fā)支配區(qū)域運動反射，間接反映有無鞘內或椎管內注藥。結合神經刺激器的運用可大大提高超聲低頻探頭引導

4、安全性和有效性。
　　傳統(tǒng)的穿刺入路并不易超聲引導，目前并沒文獻證明哪種超聲引導腰叢阻滯技術最適合。短軸平面內法，超聲探頭橫向置于背正中線，橫突等骨性結構對超聲波進行阻擋，造成后方無回聲區(qū)域，腰叢神經根及椎間孔常位于該區(qū)域內。如果仍然采用后入路進針，不能將穿刺針全程實時顯影。為了避免這個缺陷，我們借鑒超聲引導三葉草腰叢阻滯技術，開發(fā)了一種替代的沙灘椅法腰叢阻滯技術，將探頭橫向置于側腹部髂脊頭側，顯現(xiàn)橫突、椎弓根、脊柱外側緣形成的類

5、似“沙灘椅”的連續(xù)高回聲影，于探頭長軸外側旁開1cm進針，貼近橫突（transverse process,TP）朝向椎體外側的“彩虹”條狀高回聲，該穿刺路徑沒有橫突阻擋、全程實時顯影。根據(jù)我們兩年的臨床實踐，我們假設雙重引導沙灘椅法阻滯后能提供與短軸平面內法相同的患側阻滯效果，并且能降低硬膜外阻滯率。
　　方法：
　　60例單側膝關節(jié)鏡手術的患者隨機分為沙灘椅法組與短軸平面內法組。主要指標阻滯后5min、15min、30mi

6、n雙側感覺及運動阻滯率及硬膜外阻滯發(fā)生率。次要指標包含圖像定位時間、穿刺次數(shù)、穿刺時間、患側感覺及膝關節(jié)運動阻滯時間、并發(fā)癥發(fā)生率。所有相關數(shù)據(jù)由不知情觀察員收集。
　　試驗結果：
　　60例接受單側膝關節(jié)鏡手術的患者隨機分為沙灘椅法組與短軸平面內法組。在研究中，兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異。腰叢阻滯后5min、15min、30min兩組心率、平均動脈壓無統(tǒng)計學差異。腰叢阻滯后5min、15min、30min兩組患側感覺與運

7、動阻滯率沒有明顯差異。兩組的健側感覺與運動阻滯率在5min時沒有差異，但是，15min及30min時沙灘椅法組健側感覺與膝關節(jié)運動阻滯率明顯低于短軸平面內法組，分別為（1例(3.3％) VS9例(30.0%)，P=0.006）。硬膜外阻滯發(fā)生率，沙灘椅法組明顯低于短軸平面內法組，分別為（1例(3.3%) VS9例(30.0%)，P=0.006）。沙灘椅法組圖像定位時間明顯少于短軸平面內法組，分別為（34.2秒；95%CI,[28.2-4

8、0.2] VS48.9秒；95%CI,[42.9-54.9]，P=0.001）。超聲圖像評分兩組間有明顯差異，P=0.000。穿刺時間，沙灘椅法組明顯少于短軸平面內法組，分別為（85.0秒；95%CI,[68.8-101.2] VS131.4秒；95%CI,[99.8-162.9]，P=0.013）。穿刺次數(shù)，沙灘椅法組明顯少于短軸平面內法組，分別為（2.7±1.3vs4.5±2.1，P=0.000）。其余指標無明顯差異。
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