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簡介：多重耐藥菌的感染與控制,景新社康陳靜,我們在學習,一、多重耐藥菌定義,多重耐藥菌（MULTIDRUGRESISTANTORGANISM，MDRO），主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。常見多重耐藥菌包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜Β內酰胺酶（ESBLS）細菌、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）（如產Ⅰ型新德里金屬Β內酰胺酶NDM1或產碳青霉烯酶KPC的腸桿菌科細菌）、耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDRPA和多重耐藥結核分枝桿菌,主要感染類型包括泌尿道感染、外科手術部位感染、醫(yī)院獲得性肺炎、導管相關血流感染等。,二、主要感染類型,多重耐藥菌已經成為醫(yī)院感染重要的病原菌。為進一步加強多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制，指導各級各類醫(yī)療機構做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制工作，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風險，保障醫(yī)療質量和醫(yī)療安全，根據醫(yī)院感染管理辦法及有關規(guī)定，特制定本技術指南（一）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（二）強化預防與控制措施（三）合理使用抗菌藥物（四）建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,三、預防與控制措施,1、重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理醫(yī)療機構應當高度重視多重耐藥菌醫(yī)院感染的預防和控制，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2、加強重點環(huán)節(jié)管理。3、加大人員培訓力度醫(yī)療機構要加強對醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識的教育和培訓,（一）加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理,1、加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范。2、嚴格實施隔離措施盡量選擇單間隔離；與患者直接接觸的相關醫(yī)療器械、器具及物品如聽診器、血壓計、體溫表、輸液架等要專人專用，并及時消毒處理；醫(yī)務人員對患者實施診療護理操作時，應當將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進行,（二）強化預防與控制措施,3、遵守無菌技術操作規(guī)程醫(yī)務人員應當嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，特別是在實施各種侵入性操作時，應當嚴格執(zhí)行無菌技術操作和標準操作規(guī)程，避免污染，有效預防多重耐藥菌感染。4、加強清潔和消毒工作醫(yī)療機構要加強多重耐藥菌感染患者或定植患者診療環(huán)境的清潔、消毒工作，特別要做好ICU、新生兒室、血液科病房、呼吸科病房、神經科病房、燒傷病房等重點部門物體表面的清潔、消毒,（二）強化預防與控制措施,（三）合理使用抗生素,醫(yī)療機構應當認真落實抗菌藥物臨床合理使用的有關規(guī)定，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床使用的基本原則，切實落實抗菌藥物的分級管理，正確、合理地實施個體化抗菌藥物給藥方案，根據臨床微生物檢測結果，合理選擇抗菌藥物，,禁止濫用抗生素,,監(jiān)測與預警干預制度1、及時向臨床科室通報全院的細菌耐藥情況，做到每季度通報1次2、加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制，按照抗菌藥物臨床應用指導原則要求，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監(jiān)測工作3、細菌耐藥的干預及監(jiān)控管理加強圍手術期抗菌藥物預防性應用的管理，以防止過度,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,使用抗菌藥物預防手術感染；嚴格控制氟喹諾酮類藥物臨床應用；嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度4、院感辦參與合理用藥評價專家組每月對全院抗菌藥物情況進行評價分析，并將各科室抗菌藥物使用情況列入考核目標。,四、建立和完善對多重耐藥菌的監(jiān)測,謝謝聆聽,

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簡介：中國農業(yè)科學院哈爾濱獸醫(yī)研究所深圳2014年4月29日,雞馬立克氏病流行及防控,劉長軍,雞馬立克氏病,1907發(fā)現1961病原MDV、命名中國70年代主要感染雞和火雞淋巴細胞的溶細胞感染和T細胞淋巴瘤最早出現在34周，高峰在1230周年齡易感性日齡越小易感性越高1日齡雛雞比10日齡以上雛雞易感性高幾百倍水平傳播羽毛囊上皮細胞復制病毒長期排毒通過空氣傳播發(fā)病率5～30,MAPOFTHEEVOLUTIONOFMDINCIDENCECOLORSREPRESENTTHECURRENTEXISTENCEOFMDOUTBREAKSASFOLLOWEDREDCURRENTMDOUTBREAKSYELLOWNOCURRENTMDOUTBREAKSGREYDATANOTAVAILABLETHEEXISTENCEOFMDOUTBREAKSDURING1990SISINDICATEDBYVERTICALSTRIPES,秘魯,俄羅斯,尼日利亞,摩洛哥,葡萄牙,中國,雞馬立克氏病導致臟器腫瘤及神經腫瘤,馬立克氏病引起免疫器官萎縮,胸腺,法氏囊,對照VVVV,INTRODUCTION,馬立克氏病病原MDV,MDV屬于Α皰疹病毒科、馬立克氏病病毒屬。MDV粒子由核芯、核衣殼、被膜和囊膜組成，在感染細胞內可見直徑為85160NM的六邊形裸露顆粒即核衣殼。偶爾也能見到150160NM的有囊膜的病毒粒子；基因組為雙股線性DNA長度約為166180KB。,,MDV分類,INTRODUCTION,MDV的復制,早期溶細胞感染潛伏感染第二次溶細胞感染腫瘤增生產生成熟病毒粒子,早期溶細胞感染,MDV在羽毛囊上皮細胞中的復制,淋巴器官神經組織、羽毛囊上皮腫瘤,新特點,宿主范圍擴大火雞感染發(fā)病混合感染REV、ALV（雞病毒重組LTR的插入）；NDV；細菌；霉菌毒力增強突破不同MD疫苗的保護作用急性發(fā)病癥狀34周齡即開始出現腫瘤，89周齡時已很嚴重，并能在3周齡引起特別嚴重的短暫麻痹，從而導致很高的死亡率不同日齡雞感染性ROSENBERG等，注射和同居接觸19、34和49日齡的SPF雞，出現臨床發(fā)病和腫瘤病變,INTRODUCTION,MDV毒力進化,MDV毒力越來越強M溫和型、V強毒力型、VV超強毒力型、VV超超強毒力型,臨床癥狀由主要是慢性多發(fā)性神經炎轉變?yōu)槎喟l(fā)性神經炎和內臟淋巴瘤、內臟淋巴瘤、神經癥狀、嚴重的腦水腫和急性死亡,國內MD發(fā)病情況黑龍江病例（多發(fā)性腫瘤）,圖1，2，3分別為牡丹江地區(qū)病料（瘤化的卵巢、腸系膜和脾臟）。圖4，5分別為大慶地區(qū)病料（瘤化的卵巢和腫大的肝臟）,青腳黃雞3/3MD，1/3只AL,270日齡，900只海蘭褐，病死近100只，,吉林省病例（多發(fā)性腫瘤）圖1為發(fā)病雞，2和3為系膜瘤，4為肝臟瘤。,長春，8/11MD，5000只，至110日齡，死1000,遼寧省病例（混感）圖1為肌肉瘤，2為瘤化的腺胃，3為瘤化的肝臟。,4萬套，海蘭褐蛋種雞，110日齡發(fā)病，A亞群ALV9/11AGP2/11，MD，PCR3/8MD公雞40A亞群,江蘇病例（烏雞和麻雞）腎臟腫,,40和60日齡，10,山東,110日齡，10000只，發(fā)病2030，9/10MD,腺胃腫瘤化為特征的病例,大連,沈陽,腺胃腫瘤化為特征的病例,哈爾濱,牡丹江,脾臟腫瘤,20112013年MDV流行病學檢測,我國MDV呈經常性、普遍性散發(fā)狀態(tài),省雞場病料陽性雞場陽性病料陽性率,,,MDV與REV、ALV和CAV的混合感染（20112013）,混合感染是常見現象,MDV分離毒株特性,注NA表示未知，“”表示未檢測。,MDV流行毒株致病性多在VV（9）VV（4）符合強、弱毒的分子特征,177BP,10株MDV分離毒株對SPF雞的致病性,MDV流行毒株對雞具有高致病性,5株MDV分離毒株對免疫雞（CVI988疫苗）的致病性,MDV致病性增加；現有疫苗對某些毒株不能提高完全保護。,MDV與REV混感和分子重組,一個混感感染病例2011年某雞場商品蛋雞，40日齡開始發(fā)病。癥狀腺胃炎，腺胃腫；雞瘦??；有死亡；無明顯腫瘤。送檢雞52日齡。檢測結果MDV、REV,電鏡,負染,切片,,,MDV,REV,存在MDV和REV病毒粒子,高發(fā)病率、高致死率、高腫瘤率；突破疫苗保護,致病性,分離株攻毒腺胃MDV腫瘤特征,腫瘤組織病理學觀察,組織上以多形態(tài)的淋巴細胞增生浸潤為基礎，包括小型、中型和大型淋巴細胞。即，細胞的大小不一，形態(tài)各異。細胞核淡明，核仁大而明顯。浸潤范圍廣泛，取代原來的正常組織（腺胃）。腺胃的腫瘤細胞可見多數的異常核分裂像。同時可見腫瘤細胞的壞死（核濃縮）,CVI988分離株組,腫瘤的差異REV腫瘤特征,腫瘤細胞為成淋巴細胞。細胞大小均一，細胞核淡明，核仁1數個。細胞漿淡染，細胞界限不明顯。未見核分裂像。腫瘤細胞呈占位性，呈局灶性浸潤。腫瘤組織病灶通常呈圓形或類圓形。未見腫瘤細胞凋亡和壞死。,背景反轉錄病毒REV在皰疹病毒MDV基因組中的插入,重組基礎混合感染現象商業(yè)雞群多致瘤病毒共感染共同的宿主淋巴細胞和相同的微環(huán)境，MDV感染B和T淋巴細胞，轉化T；ALV引起骨髓細胞轉化MDV和ALV都在成纖維細胞中復制，ALV胸腺，法氏囊中復制；REV，淋巴細胞或網狀內皮細胞，成纖維細胞中復制反轉錄病毒為了自身復制，可以整合到任何雙鏈DNA中（宿主、MDV、HVT、禽痘病毒）,細胞中相同的復制位置,REV在MDV基因組中的插入驗證HOTSPOTPCR（REV和MDV上下游交叉引物檢測，病毒重組的驗證）,MDVPBACC全基因組序列,IRS區(qū)插入的相對位置（MDVMD5）,,,,,,,,LTR,MDV086（細胞質蛋白）,MDV085（預測蛋白）,MDV083（反義RNA蛋白）,MDV084（ICP4）,,,,MDV087（MDV1S2）,MDV088（ICP22）,MDV089（US10）,,IRS區(qū),TRS區(qū)插入的相對位置（MDVMD5）,,,LTR,,MDV097（MDV1S2）,,,MDV096（GE）,,MDV095（GI）,,MDV098（細胞質蛋白）,,MDV099（預測蛋白）,,MDV101（反義RNA蛋白）,,MDV100（ICP4）,,TRS區(qū),插入重組的意義反轉錄病毒是混亂宿主和皰疹病毒遺傳物質的元件之一。這種重組可能改變MDV的組織趨向性、傳播方式、致病性、疫苗保護性MDV的進化,MDVMEQ序列88株，測定序列63株（20062013）參考序列25株（中國分離毒株11株，國外毒株14株）我們測的63株中除了3株位于弱毒分支外，其他的60株位于一個獨立進化分支（不同于國外的毒株）。,MDVMEQ,我國MDV流行毒株處于一個獨立的進化分支,,,,AMDV毒株的長重復區(qū)遺傳進化樹,BMDV毒株的短重復區(qū)遺傳進化樹,,,15株MDV（全基因組）分子進化,,,,,MD的防控,防止雛雞MDV野毒早期感染控制混感重組、加重MD免疫特點非清除性抗腫瘤免疫、占位干擾作用超感染和超感染抑制控制傳播疫苗毒株感染程度免疫劑量二次免疫,控制污染源抗病力免疫,MD疫苗株的應用,FOURGENERATIONSOFMDVACCINES致弱的血清1型毒株1970HVT1970S雙價苗HVTSB11983CVI988RISPENS株1990S，“814”株,我國MD疫苗使用情況,曾經使用的疫苗HVT、CVI988、“814”、HVTSB1、HVTZ4、HVTSB1“814”、CVI988HVT,當前主要使用的疫苗種雞、蛋雞CVI988、“814”、HVT、CVI988HVT肉雞主要為HVTHVTIBDVVP2“立克法”“威力克”,814弱毒疫苗種毒株的建立,策略自然弱毒中篩選、建立弱毒疫苗種毒株優(yōu)點安全性好、穩(wěn)定性好和免疫效力好。黑龍江省牡丹江（白洛克和來航）多年沒有發(fā)生MD毒株培育K株DEF、CES；“814”S株DEF、QEF毒株血清型和致病性血清1型，自然弱毒株,安全性（1）接種雞12個月（2）回歸易感雞10代免疫原性實驗室免疫攻毒（J1株）K株的KC25和45代（穩(wěn)定性）PI889傳代特點1KC50非融合細胞50120代也很少見2病毒粒子的數量較多幾乎每個細胞都有病毒粒子3容易見到有囊膜的完全病毒粒子母源抗體干擾HVT、“814”免疫雞群,MD疫苗“814”株凈化凈化必要性強細胞嗜性禽源RNA病毒、支原體污染免疫失敗的主要原因之一MDV814病毒DNA拯救,“814”克隆株的免疫原性,總結1我國MD流行呈現散發(fā)狀態(tài)，發(fā)病率階段性增高。2多種病原混感是疫苗免疫失敗的一個重要原因。3我國流行的MDV毒力向更高方向進化。4進化分析表明，我國的MDV流行株已經發(fā)生明顯變化，并且處于一個獨立的進化分支。5正確使用疫苗和控制病原污染是防控MD的主要方法。,謝謝大家,,

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