簡介：PGY1外科簡介,R5陳柏源,,COURSE大外MEETING值班病歷,電腦系統(tǒng)病房,開刀房PAPERWORK,READING生活,COURSE,ＧＳ,PS,NS,CS,ORTHO,UROHALFMONTH/科1516號為換科日所跟VS及各科工作依各科規(guī)定有規(guī)定找各科CROR負責VS查房時間因VS而異上班時間原則上是0700OR07301700,大外MEETING,W3大外,六樓大講堂,0730–0830W4,W6全院,六樓大講堂,0730–0830記得刷到及刷退0745前刷到,0815後可刷退,值班,8班病房班,不會被拉去跟刀病房分（Ｗ1,W2ORW1,W2,W3W18樓以上,W27樓以下若有W311B9A,11B無APNCOVER所以好訂兼共經(jīng)）午夜12點過後有APNCOVEREXCEPTW6,值班,接COVER病房的外科急診NEWPATIENT假日無APN及平日1700過後無APN的病房,接預住院病人處理COMPLAINT急診PATIENT若要OP,要有PREOPORDER,PREOPNOTE或完成ADMISSIONNOTE,OPSCHEDULECHECK電腦是否有KEY,值班,預住院病人,若隔天要OP,需有PREOPORDER,ADMISSIONNOTEORPREOPNOTE,OPSCHEDULE由接的人KEY,不KEY會被追殺,不知如何KEY?問APNOR學長值班時間平日當天1700隔日0700W61200隔日0800W日及例假日0800隔日0700若隔日仍是假日,則至0800,值班,有問題記得要CALLFORHELP該CALL999,就CALL,不要管誰誰誰怎麼規(guī)定,上法院沒人管你啥規(guī)定有問題的病人記得寫DUTYNOTE要每床寫當然最好）,值班,DUTYNOTE順便印一份放值班日誌用寫的也OK值班日誌本會放928及1128值班室假日最好能和來接班的R交個班,值班,值班室1128ＧＳ及PGY共用928OTHERR1328女R,INTERN,PGY8AINTERN若還不夠睡,我有值班可找我,沒值班23點前可CALL我經(jīng)過初步計算,晚上應夠睡才對,只是看空在何處20號前預約不值班，請找外科秘書欣玓2976,值班,雖然醫(yī)療崩壞中,但PGY1還是要RUN完,不管走不走一線科,不管多混,值班就是不能太混值班會有一堆鳥事,但卻是你成長的最好時機學長以前教誨值班很累,但只要想到會被告,再累你都會爬起來,病歷,依義大醫(yī)院病歷課要求因創(chuàng)院多年來一直在變,所以無所遵從,至各科再問各科習慣,電腦系統(tǒng),依義大醫(yī)院護理部及資訊課要求啥護理部,沒錯,就是護理部如何使用如何開才對問沒真正使用的人我叫了4年都沒改進,只是越改越糟,你想你說不好用有人理你嗎,病房,開刀房,5樓美容外科會有開胖胖的病人6AURO,PROCTO6BPS,ENT非屬大外科病人）7A,BORTHO8AGS,CS,CVS8BPS9ANS（神內(nèi)PATIENT不必CARE,9BNS11BGSGIPATIENT不必CARE,病房,開刀房,各科OR至各科再問PGY刀房櫃子誰管MAYBE醫(yī)教課,PAPERWORK,READING,依各科規(guī)定,生活,除了大社,在這鳥不生蛋雞不拉屎的地方,你要有啥娛樂樓下711永遠為你而開生活上有問題請CALL醫(yī)教課0800092000應該沒人會真的CALL上面的電話吧）,,

簡介：醫(yī)學文獻檢索,管理學院信息管理教研室田梅,MEDICALDOCUMENTRETRIEVAL,文獻資源日益龐大非科技文獻，每10年甚至7－8年翻一番科技文獻，尤其是尖端科學的文獻增加速度更快據(jù)估計目前每年出版的各種類型的科技文獻有1000多萬篇出版速度加快科技文獻2000印張/秒45種新書/小時新增3種刊物/小時載體形式多樣化,為什么要學習文獻檢索,我們被信息的海洋包圍著,但是確被知識餓死了,面對日益增長的文獻資源，如何通過一種有效的方法，以最少的時間與精力來獲取自己所要的信息─這就是文獻檢索所要解決的問題,對于一般大眾文獻檢索是知識更新的手段通過文獻檢索獲取學術動態(tài)通過文獻檢索尋找未知問題的答案提高自學的能力對于科技人員文獻檢索是科技人員必備的基本技能文獻檢索是科學研究的先期工作,學會了文獻檢索有什么好處,,,美國科學基金會凱斯工學院基金委員會FREETRIALFREEISSUEPUBMEDCENTRALHTTP//WWWPUBMEDCENTRALCOM,檢索網(wǎng)上全文數(shù)據(jù)庫中文全文數(shù)據(jù)庫1中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）HTTP//WWWCNKINETCN2萬方數(shù)據(jù)庫HTTP//WWWWANFANGDATACOMCN外文全文數(shù)據(jù)庫1EBSCOHTTP//SEARCHCHINAEPNETCOM專線訪問2OVID系統(tǒng)HTTP//GATEWAYDIOVIDCOM/AUTOLOGINHTML,六、計算機文獻信息檢索,（一）數(shù)據(jù)庫1數(shù)據(jù)庫的類型（1）書目數(shù)據(jù)庫BIBLIOGRAPHICDATABASES存儲文摘、題錄、目錄等書目數(shù)據(jù)的一類數(shù)據(jù)庫，又稱為二次文獻數(shù)據(jù)庫。查找文獻的線索，僅能提供文摘（2）全文數(shù)據(jù)庫FULLTEXTDATABASES存儲文獻全文或節(jié)選其中主要部分的數(shù)據(jù)庫?？梢灾苯荧@取原始資料、全文OVID全文期刊庫中國期刊全文數(shù)據(jù)庫,（3）事實數(shù)據(jù)庫NUMERICDATABASES存儲描述人物、機構(gòu)、課題研究動態(tài)的等事實性資料信息的數(shù)據(jù)庫。（4）數(shù)值數(shù)據(jù)庫FACTDATABASES為用戶提供能夠直接使用的數(shù)值類信息，無需再追查原文。（5）超文本數(shù)據(jù)庫HYPERTEXTDATABASES存儲聲音、圖像和文字等多媒體信息。,,記錄與字段,記錄（RECORD）是構(gòu)成數(shù)據(jù)庫的信息單元，每條記錄都描述了一原始信息的外表和內(nèi)容特征。,字段（FIELD）是記錄的下級數(shù)據(jù)單位，用來描述實體的某一屬性。,中目（醫(yī)藥衛(wèi)生）2002303047自體血小板回輸對體外循環(huán)下先天性心臟病患者術后出血量的影響/韓威力中國人民解放軍第117醫(yī)院胸心外科//中華醫(yī)學雜志,2002,8313926927,記錄舉例,中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫流水號2002303047分類號R4571R619105R6541標題自體血小板回輸對體外循環(huán)下先天性心臟病患者術后出血量的影響著者韓威力陳如坤著者單位中國人民解放軍第117醫(yī)院胸心外科參文數(shù)6出處中華醫(yī)學雜志200207108213926927ISSN03762491國內(nèi)代碼112137/R內(nèi)部代碼Z84出版地北京主題詞手術后出血/治療輸血,自體體外循環(huán)心臟缺損,先天性/外科學特征詞人類,字段舉例,TI題目AU著者AD地址AB文摘PY出版年LA語種SO出處TW關鍵詞PT文獻類型MH主題詞MMH主要概念主題詞,常用字段,（二）計算機文獻信息檢索類型1光盤檢索光盤數(shù)據(jù)庫一般為只讀型光盤如MEDLINE數(shù)據(jù)庫2網(wǎng)絡檢索網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫已成為文獻檢索的主要方式免費或者有償利用如PUBMEDOVIDSPRINGERLINK,六、計算機文獻信息檢索,（三）計算機文獻檢索的基本技術1布爾邏輯檢索運算符又稱邏輯算符，是表達檢索詞之間邏輯關系和限制關系的運算符號，是復合檢索式不可缺少的構(gòu)件布爾邏輯運算符（1）邏輯“與”“AND”（2）邏輯“或”“OR”（3）邏輯“非”“NOT”,六、計算機文獻信息檢索,稱為邏輯“與”，文字表示為“AND”，符號表示為“”。檢索詞A與檢索詞B用AND組配，提問式可寫為AANDB或者AB表示檢索結(jié)果中每條記錄必須同時含有A和B檢索詞，增強檢索的專指性，縮小檢索范圍,“AND”,“AND”,稱為邏輯“或”，文字表示為“OR”，用符號表示為“”。檢索詞A與B用OR組配，提問式可寫為AORB或者AB表示包含檢索詞A的文獻或包含檢索詞B的文獻或同時包含檢索詞A和檢索詞B的文獻均為命中文獻，邏輯“或”擴大了檢索范圍。,“OR”,“OR”,微量元素（銅、錳、硒）與克山病的關系,稱為邏輯“非”，用文字表示為“NOT”，用符號表示為“”。檢索詞A與檢索詞B用NOT組配，提問式可寫為ANOTB或者A–B表示檢索結(jié)果中每條記錄必須包含檢索詞A，但不包含檢索詞B。排除了不希望出現(xiàn)的檢索詞，縮小了檢索范圍。,“NOT”,“NOT”,在一個檢索式中如果含有兩個以上的布爾邏輯運算符時，運算次序是（）NOTANDOR,布爾邏輯運算符,（三）計算機文獻檢索的基本技術,2截詞檢索和通配檢索符號等截詞符代表若干個字符有或無，可以檢索詞根相同但是詞尾不同的檢索詞如TRANSPLANT，詞尾可以是E，ATION，ABLE等；SIGHTED，可查到FARSIGHTED與NEARSIGHTED通配符代表一個字符有或無，可以檢索單復數(shù)、英美不同拼寫方式等檢索詞COLORRCOLOUR或COLOR；RATSRAT或RATS避免漏檢及多次輸入的麻煩,（三）計算機文獻檢索的基本技術,3限定檢索檢索系統(tǒng)中，縮小或約束檢索結(jié)果的方法成為限定檢索。常用的有特定字段的限制檢索，限制符為“IN”和“”。例如“IN”對某一指定數(shù)據(jù)項進行檢索如HEPATITISINTI“”用于限定性字段的檢索如LAENGLISH,（三）計算機文獻檢索的基本技術,4位置運算符位置算符表示所連接的各個檢索詞之間位置關系的符號，在不同的系統(tǒng)中往往以不同的符號表示。常用的位置算符有NEAR、WITH等。NEAR算符相鄰檢索符ANEARNB表示命中記錄中左右兩個檢索詞出現(xiàn)在同一句子中。舉例VITAMINCNEAR3VITAMINE兩個詞在同一個句子中，兩個詞之間可以有03個單詞，且不考慮次序,（三）計算機文獻檢索的基本技術,4位置運算符WITH算符同字段檢索（不考慮次序）表示此算符兩側(cè)的檢索詞在命中記錄中必須出現(xiàn)在同一字段中。AWITHNB表示同時出現(xiàn)于篇名或文摘中，但前后位置可以顛倒。,以上運算符的優(yōu)先次序是NOTNEARWITHANDOR如果有（），則先運行（）,（三）計算機文獻檢索的基本技術,5擴展檢索與縮小檢索擴展檢索增加同義詞用OR組配使用上位詞擴大檢索范圍使用截詞符或通配符減少檢索的字段限定,縮小檢索增加檢索詞用AND組配選擇專指性檢索詞增加副主題詞增加限定檢索,七、文獻檢索效果評價,檢索效果主要通過查全率、查準率兩個指標來進行評價1查全率系統(tǒng)進行檢索時，檢出的相關文獻量與系統(tǒng)文獻庫中相關文獻總量的比率。查全率檢出相關文獻量/文獻庫內(nèi)相關文獻總量1002查準率系統(tǒng)中檢出的相關文獻量與檢出的文獻總量的比率。查準率檢出相關文獻量/檢出文獻總量100,,,七、文獻檢索效果評價,3影響檢索效果的因素影響查全率的因素標引原因收錄不全、標引不詳、標引前后不一致、標引用詞專指性差等檢索原因檢索人員業(yè)務素質(zhì)、檢索系統(tǒng)功能影響查準率的因素標引原因標引過于詳盡、標引用詞不準確、組配錯誤等檢索原因檢索式的使用、檢索系統(tǒng)功能查全率與查準率呈互逆關系,調(diào)整檢索策略提高查全率和查準率,提高查全率的方法降低檢索詞的專指度，選出一些上位詞和相關詞補充到檢索式中。調(diào)節(jié)檢索式的網(wǎng)羅度，減少邏輯“與”的組配面。進行族性檢索，可采用分類檢索，或用一組同義詞、近義詞和相關詞，用“或”連接在檢索式中。采用截詞技術，取消某些限制過嚴的限制符。,調(diào)整檢索策略提高查全率和查準率,提高查準率的方法提高檢索詞的專指度，換用專指度較強的規(guī)范詞或自由詞。增加“與”連接，進一步限定主題概念。限定檢索詞所在的可檢字段，用位置算符控制檢索詞的詞間順序與位置。限制輸出文獻的外部特征，如限制年限、語種、文獻類型等。用邏輯“非”限制與提問不相關的文獻的輸出。用主題詞檢索，不用或少用自由詞檢索。,了解文獻檢索原理、檢索語言掌握常用的檢索途徑、檢索工具的類型掌握文獻檢索的步驟了解數(shù)據(jù)庫的類型掌握計算機文獻信息檢索的基本技術了解文獻檢索效果的評價,本節(jié)內(nèi)容要求,

簡介：危重癥醫(yī)學（CRITICALCAREMEDICINE）ICU姜麟波,概念,危重癥醫(yī)學是研究危機生命的疾病狀態(tài)的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及其診治方法的臨床醫(yī)學學科。重癥醫(yī)學的實質(zhì)是當急性重癥患者發(fā)生危及生命的單個或多個器官或系統(tǒng)功能衰竭時，盡早進行針對重要器官功能的延續(xù)性支持治療，同時針對病因進行積極治療，以便贏得時間和條件，最終控制原發(fā)性疾病?？纱蟠笸Ω呶Ｖ夭』颊叩膿尵瘸晒β?，減低死亡率。重癥醫(yī)學精髓是器官功能平衡，關鍵是保持細胞代謝內(nèi)穩(wěn)態(tài),ICU（INTENSIVECAREUNIT）,ICU是危重癥醫(yī)學的臨床基地，它為因各種原因?qū)е乱粋€或多個器官與系統(tǒng)功能障礙危機生命或具有潛在高危因素的患者及時提供系統(tǒng)的、高質(zhì)量的醫(yī)學監(jiān)護和救治技術，是醫(yī)院集中監(jiān)護和搶救危重癥患者的專業(yè)科室。ICU應該先進的診斷、監(jiān)護和治療設備與技術，對病情進行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量的觀察，并通過有效的干預措施，為危重癥患者提供規(guī)范、高質(zhì)量的生命支持，改善生存治療。優(yōu)秀的ICU醫(yī)師要審時度勢，熟悉疾病發(fā)展的病理生理規(guī)律，緊抓細胞代謝的關鍵組織灌注與氧合，因勢利導，在不同時段盡力保持和恢復各器官在不同水平上的平衡，以維持和搶救生命。,,實際上，死于急性疾病的患者大多并非死于病因，而是死于機體對病因不適當反應所致器官功能損傷及損傷所致各器官功能間失衡，即內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞。由此可理解，近年“鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜”、“允許性低熱卡攝入”、“肺保護性通氣策略”等一系列新概念的提出與衍變正強調(diào)了對機體代謝及內(nèi)環(huán)境平衡因勢利導的保護和恢復。,

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簡介：醫(yī)案中醫(yī)學的源頭活水,廣東省中醫(yī)藥學會金世明,

簡介：企業(yè)資料,1,醫(yī)學科研和論文撰寫中常用的數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析方法,重慶市衛(wèi)生信息中心孫安龍20121024,企業(yè)資料,2,目錄,前言醫(yī)學統(tǒng)計方法的基本概念常用醫(yī)學統(tǒng)計方法的適用條件醫(yī)用期刊對醫(yī)學統(tǒng)計學的要求醫(yī)學統(tǒng)計在期刊中的正確表達醫(yī)學科研論文中的常見的統(tǒng)計學問題數(shù)據(jù)的正確書寫,企業(yè)資料,3,前言,衛(wèi)生統(tǒng)計在醫(yī)學期刊中占有非常重要的地位。任何科研設計、實驗研究都離不開統(tǒng)計方法，而統(tǒng)計方法的正確與否直接影響到論文的質(zhì)量。我們在編審稿件過程中，經(jīng)常遇到統(tǒng)計學方法使用不當?shù)葐栴}。,企業(yè)資料,4,幾個基本概念,變量數(shù)值變量（定量變量）、分類變量（定性變量）無序分類、有序分類（等級/半定量）概率隨機事件、概率、頻率與概率的關系（樣本含量大到總體時，頻率就等于概率）總體與樣本總體、樣本、參數(shù),企業(yè)資料,5,數(shù)學上的分類,連續(xù)型資料CONTINUOUSDATA計量資料實數(shù)范圍內(nèi)任意取值離散型資料DISCRETEDATA實數(shù)范圍內(nèi)只取整數(shù)值,連續(xù)型變量即連續(xù)變化的變量，其取值是數(shù)軸上某一區(qū)間內(nèi)的一切數(shù)值，理論上它們是無限可分的。如身高、體重。離散型變量其取值是0，1，2等不連續(xù)的量，是數(shù)軸上有限或無限的可數(shù)的值，兩個數(shù)之間沒有小數(shù)。如年新生兒數(shù)、月手術病人數(shù)、人的牙齒數(shù)等。,企業(yè)資料,6,,變量轉(zhuǎn)化只能由高級向低級轉(zhuǎn)化，即從計量資料至等級資料至計數(shù)資料，但不能做相反方向的轉(zhuǎn)化。提示在研究設計中，對于能測量的指標，盡可能設計為定量指標，盡可能減少信息量的損失，并為分析過程中資料轉(zhuǎn)化帶來方便。定性指標可轉(zhuǎn)化為定量指標，但較粗糙。,企業(yè)資料,7,概率隨機事件發(fā)生可能性大小的度量。,當N逐漸增大時，頻率F/N始終在一個常數(shù)左右作微小擺動，稱該常數(shù)為隨機事件A的概率，記為PA只要觀察單位數(shù)足夠多，可將頻率作為概率的估計值。0?P?1，P1必然事件，P0不可能事件。小概率事件P?005，表示在一次實驗或觀察中該事件發(fā)生的可能性很小。小概率原理小概率事件在一次實驗或抽樣中不可能發(fā)生，如果發(fā)生就懷疑檢驗假設的正確性。,企業(yè)資料,8,抽樣方法,簡單隨機抽樣從總體抽取樣品時，使每個個體被抽到的機會均等，以使所抽取的樣本數(shù)據(jù)能夠很好地代表總體的抽樣方法。（簡單/單純）抽簽法、隨機數(shù)表法系統(tǒng)隨機抽樣（間隔）將總體按某一標志（如時間）排序，然后按一定間隔抽取樣本單位。分層隨機抽樣將總體按產(chǎn)品的某些特征劃分為若干層（即小批），各層內(nèi)分別用簡單隨機抽樣法抽取一定數(shù)量的個體組成一個樣本的方法。分層按比例隨機抽樣。整群抽樣法先將總體按某個標志分成若干群，然后隨機地抽取若干群，并由抽中的群中所有個體組成樣本。,企業(yè)資料,9,幾種常見的分布,分類變量的分布類型二項分布觀察單位具有互相對立的一種結(jié)果，觀察單位的觀察結(jié)果相互獨立（如治愈/未治愈、傳染/未傳染）POISSON分布二項分布的極限分布和特例，某事件發(fā)生率非常小時（小概率事件），則事件發(fā)生數(shù)X所服從的概率分布超幾何分布數(shù)值變量的分布類型正態(tài)分布WEIBULL分布,企業(yè)資料,10,T檢驗、U檢驗,數(shù)值變量資料假設檢驗的最基本最簡單的方法T檢驗、U檢驗；僅適用于兩個樣本均數(shù)的比較T檢驗的應用條件樣本含量較?。∟30）或樣本含量雖小但總體標準差已知時樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)的比較及成組設計兩大樣本均數(shù)的比較應用樣本均數(shù)與已知總體均數(shù)配對設計資料成組設計資料兩均數(shù)間,企業(yè)資料,11,方差分析,方差分析的應用條件（多個樣本均數(shù)的比較）各樣本須是相互獨立的隨機樣本各樣本均來自正態(tài)總體相互比較的各樣本所來自的總體其方差相等，即方差齊方差分析應用兩個或多個樣本均數(shù)間的比較分析兩個或多個因素間的交互作用回歸方程的假設檢驗方差齊性檢驗完全隨機設計資料處理間變異組內(nèi)變異（誤差）配伍組設計資料處理間變異配伍組間變異內(nèi)變異（誤差）多個樣本均數(shù)間的兩兩比較Q檢驗（SNK法）多個實驗組與一個對照組均數(shù)間的比較Q’檢驗（DUNNETTT檢驗）,企業(yè)資料,12,卡方檢驗,分類變量資料中的應用推斷兩個及兩個以上總體率或構(gòu)成比之間有無差別兩種屬性、兩種特征或兩變量間相關關系是否存在頻數(shù)分布的擬合優(yōu)度檢驗四格表資料的卡方檢驗（N1N240,各格T5）RXC列聯(lián)表的卡方檢驗（多個率及多組構(gòu)成比）配對資料的卡方檢驗組內(nèi)分組資料的卡方檢驗（逐級分組/K層組內(nèi)分組設計資料）FISHER精確概率檢驗法一格T7例才有統(tǒng)計學意義，一般要30例（100例；作為分類變量，樣本數(shù)量要大些，至少30例，一般100例；常見病、多發(fā)病最好為幾百例。這是經(jīng)驗要求，具體樣本含量可根據(jù)公式進行推算。四格表的卡方檢驗要求樣本量大于40，方格中理論數(shù)大于5N40，T5，若不符合則用校正卡方檢驗或精確概率法。行X列表的卡方檢驗要求理論數(shù)均大于1且小于5者不超過表中數(shù)的1／5，若不符合則改用其它方法合理合并。正常值范圍的確定觀察數(shù)量應盡可能多于100例；需分組者，各組人數(shù)也是如此標本來源困難時酌情減少。若為偏態(tài)分布，應以百分位數(shù)計算，則例數(shù)應≥120例。,企業(yè)資料,21,混雜因素,任何一種現(xiàn)象的發(fā)生都不是單純的，要受多種因素的影響。當分析比較不同人群某現(xiàn)象的發(fā)生或存在狀況時，要考慮除研究因素以外比較組之間其它條件是否相同，內(nèi)部構(gòu)成是否一致，其它因素對研究現(xiàn)象的影響如何。混雜因素應在研究之前通過研究對象選擇、設立對照、隨機、匹配、雙盲法等控制，但如果事先沒有良好設計，則通過統(tǒng)計方法可以控制。若資料內(nèi)部構(gòu)成不同，存在混雜因素，簡便方法是分組比較或標化處理。若樣本量不允許分組，則對計數(shù)資料可用組內(nèi)分組的卡方檢驗、卡方值分割法、加權卡方檢驗法等，計量資料的比較可用協(xié)方差分析。,企業(yè)資料,22,統(tǒng)計學的解釋,資料的統(tǒng)計處理并非是研究工作的最終目的，而是通過統(tǒng)計學分析為研究結(jié)論提供依據(jù)或線索，因此對統(tǒng)計資料做統(tǒng)計分析后，要正確把握統(tǒng)計學術語，對結(jié)論做科學的分析和解釋。拒絕檢驗假設，習慣上稱有顯著性，不應誤解為差別很大或在醫(yī)學上有很顯著的價值，統(tǒng)計學亦不能回答比較樣本的總體一定相等或一定不相等，因為統(tǒng)計推斷是以一定的概率界值為依據(jù)，說明來自同一總體可能性的大小。應用統(tǒng)計學分析的目的是通過研究樣本推斷總體，如果研究結(jié)論不能適當外延，則該項研究毫無意義。,企業(yè)資料,23,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,GB/T7713－1987科學技術報告、學位論文和學術論文的編寫格式前言、方法、結(jié)果、討論四部分方法描述研究對象（人或?qū)嶒瀯游铮▽φ战M）的選擇及其基本情況，以及研究所采用的方法。臨床試驗研究還應說明試驗程序是否經(jīng)所在單位或地區(qū)倫理學相關機構(gòu)的批準，研究對象是否知情同意并簽署了知情同意書。描述統(tǒng)計學方法及其選擇依據(jù)，并說明所使用的統(tǒng)計學軟件。結(jié)果結(jié)果的敘述應實事求是，簡潔明了，數(shù)據(jù)準確，層次清楚，邏輯嚴謹，不應與討論內(nèi)容相混淆。應著重總結(jié)重要的研究結(jié)果。以數(shù)據(jù)反映結(jié)果時，不能只描述導數(shù)（例如百分數(shù)），應同時給出據(jù)以計算導數(shù)的絕對數(shù)。一般應對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理，并給出具體的統(tǒng)計值。例如F3868，P0026。,企業(yè)資料,24,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,174表1741表應具有自明性。表的內(nèi)容不應與正文文字及插圖內(nèi)容重復。1742表應按統(tǒng)計學的制表原則設計，力求結(jié)構(gòu)簡潔。橫、縱標目間應有邏輯上的主謂語關系，主語一般置表的左側(cè)，謂語一般置表的右側(cè)。一般采用三橫線表。1743表應有序號和簡明的表題，居中或齊左排印在表的上方，同一種期刊體例應一致。表序一律使用阿拉伯數(shù)字依序編排。只有1幅表時應標注“表1”。表號與表題之間至少應留1個同類字符的空隙。1744表中一般不設“備注”欄，若有需說明的事項，可在表內(nèi)有關內(nèi)容的右上角標出注釋符號，在表格底線的下方以相同的注釋符號引出簡練的文字注釋。1745表中各欄應標明標目詞，參數(shù)欄的標目詞一般為量或測試項目及其單位符號。若表中所有參數(shù)的單位相同，單位可標注在表的右上方，或表題之后（加括號）。各欄參數(shù)的單位不同，則應將單位符號加括號標注在各欄標目詞后或下方，或在標目詞與單位符號之間以逗號“，”隔開。1746表中同一欄的數(shù)字必須按位次上下對齊。表中不用“同上”、“同左”、“〃”和類似詞，一律填入具體數(shù)字（包括“0”）或文字。若使用符號表示未測或未發(fā)現(xiàn)，應在表格底線的下方以簡練文字注釋。1747表中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中所寫一致。為保持表的自明性，對表中使用的縮略語應予注釋。1748表應隨正文，一般先見文字后見表。需要轉(zhuǎn)頁的表，應在續(xù)表的右上角或左上角注明“續(xù)表”，并重復排印表頭。1749表寬大于版心寬度時，可將表左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁碼表頂向切口，單頁碼表頂向訂口。此類表最好占滿或接近占滿1頁，以避免空白過多造成的版式不美觀。17410每幅表都應在正文中標明引用處。,企業(yè)資料,25,中國醫(yī)藥衛(wèi)生期刊編排規(guī)范,173圖1731圖應有簡短確切的題名，連同圖序號置于圖形下方。圖序號一律用阿拉伯數(shù)字依序連續(xù)編排。只有1幅圖時應標注“圖1”。1732圖應具有自明性。圖的內(nèi)容不應與正文文字及表格內(nèi)容重復。1733曲線圖大小、比例應適中，高度與寬度之比一般以5∶7左右為宜，線條均勻，主輔線分明。縱、橫標目的量和單位符號應齊全，置于縱、橫坐標軸的外側(cè)，一般可居中排列。橫坐標標目的著錄自左至右；縱坐標標目的著錄自下而上、頂左底右。右側(cè)縱坐標標目的著錄方式與左側(cè)相同。1734圖中的量、單位、符號、縮略語等必須與正文中所寫一致。為保持圖的自明性，對圖中使用的縮略語應予注釋。1735圖序、圖題居中或齊左排印在圖下方，圖序與圖題之間至少應留1個同類字符的空隙。圖例可置于圖與圖題之間，或圖的空白處。中文版期刊圖題、圖例及圖內(nèi)其他文字說明可以只使用中文，也可以中、英文對照，不宜僅使用英文。1736照片圖要求主要顯示部分的輪廓清晰，層次分明，反差適中，無雜亂的背景。人體照片只需顯示必要部位，但應能看出是人體的哪一部分。顏面或全身照片，若不需顯示眼部和陰部，應加遮蓋。使用特定染色方法的顯微照片應標明染色方法。顯微照片中使用的符號、箭頭或字母等應該與背景有很好的對比度。涉及尺寸的照片應附有表示目的物尺寸大小的標度。1737圖一般隨正文，先見文字后見圖；也可拼版制圖后集中排列于正文的適當位置。拼版圖應在圖內(nèi)排印表示圖序的角碼，在圖的下方依序排印圖序、圖題。需要印在插頁上的插圖，應在正文引用處標明圖所在插頁頁碼，并在插頁中圖的上方標明文章的題名和所在頁碼。插頁一般不編入正文連續(xù)頁碼，另編插圖插頁連續(xù)頁碼。1738圖寬大于版心寬度而又無法縮小制版時，可將圖左轉(zhuǎn)90O排，以版心高度為圖寬，雙頁碼圖頂向切口，單頁碼圖頂向訂口。此類圖最好占滿或接近占滿1頁，以避免空白過多造成的版式不美觀。1739每幅圖都應在正文中標明引用處。,企業(yè)資料,26,,此表無橫向欄目，在第1個測試項目右側(cè)包含3項內(nèi)容，第3個測試項目下包含著不同的信息，隸屬關系混亂，整個表格使讀者不能一目了然。顯然，編輯并未對作者的原稿進行加工,正確的形式,主要的物理化學性質(zhì)的參考催化劑,體積密度,孔徑分布,企業(yè)資料,27,,GB／T77131987指出“表格編排，一般是內(nèi)容和測試項目由左至右橫讀，數(shù)據(jù)依序豎排?！奔葘⒀芯宽椖孔鳈M欄目，在科技期刊統(tǒng)計表中稱為主項；將觀察指標作縱欄目，稱賓項也有稱為謂項的。從具體內(nèi)容看，橫欄目可以是受試對象或處理因素，縱欄目一般為受試對象統(tǒng)計項目或處理因素的實驗效應示例3和4中，其測試項目由上至下而測試數(shù)據(jù)由左至右讀，這恰恰與標準規(guī)定相悖。,正確的做法應將橫向欄目與豎向欄目轉(zhuǎn)換，這樣，既符合國家標準規(guī)定，又使隸屬關系清楚，對比效果增強見示例5和6從規(guī)范的意義講，欄目名稱所對應的是豎向的，而不是橫向的，如果可以因強調(diào)某項而用另一項代替，則不符合GB／T77131987的規(guī)定。,企業(yè)資料,28,,在統(tǒng)計表中，主、賓項的編排必須是主項在前，賓項在后，橫讀是一句話，豎讀是比，絕不可以主、賓項顛倒，見例1表1,表1的欄目編排符合GB／T77131987的要求。主項研究對象是不同性別的人受試對象，賓項觀察指標是年齡與體質(zhì)量指數(shù)實驗效應。橫讀該表內(nèi)容是2個完整的句子1男性4O例，平均年齡32歲，體質(zhì)量指數(shù)18．34；2女性42例，平均年齡34歲，體質(zhì)量指數(shù)24．46。豎讀是年齡與體質(zhì)量指數(shù)資料的比1男性與女性的平均年齡分別是32歲和34歲，直觀可見相差無幾；2男性和女性體質(zhì)量指數(shù)分別為18．34和24．46，似說明該年齡段的女性比男性肥胖。,企業(yè)資料,29,,統(tǒng)計表的主項與賓項混雜的情況多種多樣，或主項中混雜賓項內(nèi)容，或賓項中混雜主項內(nèi)容，見例2表2。表2橫欄目內(nèi)3個分組是本研究的受試對象，作為主項是對的，但每組中的“治療例數(shù)、危險事件、死亡及心源性死亡”則為實驗效應是研究的觀察指標，屬賓項內(nèi)容，應放在縱欄目中。,企業(yè)資料,30,,在縱欄目中因主、賓項混雜，造成2種方法不能直觀比較。該表不得不進行再加工見表3。分析編輯加工后的表4，橫讀成句，豎讀方便比較，可謂簡潔、規(guī)范，具有自明性。,企業(yè)資料,31,統(tǒng)計學問題,排印格式按GB/T33581982統(tǒng)計學名詞及符號的有關規(guī)定，統(tǒng)計學符號一律采用斜體排印。,企業(yè)資料,32,,,企業(yè)資料,33,臨床科研設計報告書基本內(nèi)容,1立題依據(jù)RESEARCHFOUNDATION2研究目的RESEARCHOBJECTIVES3科研假設RESEARCHHYPOTHESISH0、H1。4設計方案DESIGN探索、驗證；試驗、觀察；隨機、非隨機；單盲、雙盲、開放；自身前后、平行對照；前瞻、回顧、橫斷面。,企業(yè)資料,34,5研究地點SETTING6研究對象PARTICIPANTS目標人群、樣本人群；納入標準、排除標準。7樣本大小的確定SAMPLESIZEESTIMATION?。?Β；Μ、Π、Σ；Δ；單側(cè)、雙側(cè)。8干預方法INTERVENTION受試者的依從性。9研究因素STUDYFACTOR主要、次要觀測指標。,企業(yè)資料,35,10資料收集和分析DATACOLLECTIONANDANALYSIS統(tǒng)計軟件、統(tǒng)計方法。11預期結(jié)果EXPECTEDOUTCOMES12質(zhì)量控制QUALITYCONTROL13預試驗PILOTSTUDY14醫(yī)學倫理道德ETHICS15管理和時間安排ADMINISTRATIONANDTIMETABLE16經(jīng)費預算BUDGET,企業(yè)資料,36,統(tǒng)計工作一般分為三個階段1、收集資料收集原始資料是統(tǒng)計工作最重要的一步，關系著整個統(tǒng)計工作的質(zhì)量2、整理資料對原始資料進行科學的分組歸納，使資料系統(tǒng)化、條理化，便于計算統(tǒng)計指標和進行統(tǒng)計分析3、分析資料計算有關指標，闡明事物的內(nèi)在關系和規(guī)律。,統(tǒng)計工作的基本步驟,企業(yè)資料,37,,收集資料醫(yī)學統(tǒng)計資料的來源主要有四個方面1）統(tǒng)計報表2）經(jīng)常性工作記錄3）專題調(diào)查或?qū)嶒炑芯抠Y料4）統(tǒng)計年鑒和統(tǒng)計數(shù)據(jù)專輯,企業(yè)資料,38,統(tǒng)計報表如傳染病報表、職業(yè)病報表、醫(yī)院工作年報表等等，可全面經(jīng)常地提供居民健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作的主要數(shù)字，為擬定衛(wèi)生工作計劃與措施、檢查與總結(jié)工作提供依據(jù)，也給科學研究提供基礎資料。報表應做到完整、準確、及時。,企業(yè)資料,39,經(jīng)常性工作記錄如醫(yī)院的病歷、各種化驗單、檢測單，出生、死亡登記卡。,專題調(diào)查或?qū)嶒炑芯抠Y料實驗研究、調(diào)查研究等，包括實驗數(shù)據(jù)和現(xiàn)場調(diào)查資料。實驗數(shù)據(jù)指在實驗過程中獲得的數(shù)據(jù)，現(xiàn)場調(diào)查資料來源于大規(guī)模的流行病學調(diào)查所獲得的資料。,企業(yè)資料,40,,,整理資料,1檢查和核對收集到的數(shù)據(jù)和資料2、設計分組1）質(zhì)量分組將觀察單位按某種屬性或類別分組，適用于計數(shù)資料。2）數(shù)量分組將觀察單位按變量值的大小分組，適用于計量資料。3、擬整理表一種過渡性表格，可表達資料的分配情況和內(nèi)部結(jié)構(gòu)，初步顯示各項目間的聯(lián)系,企業(yè)資料,41,分析資料,統(tǒng)計描述指由統(tǒng)計指標、統(tǒng)計表、統(tǒng)計圖等方法，對資料的數(shù)量特征及分布規(guī)律進行測定和描述，不涉及由樣本推論總體的問題。,統(tǒng)計推斷指如何抽樣，以及如何由樣本信息推論總體特征。,統(tǒng)計分析,,企業(yè)資料,42,醫(yī)學科研論文中的常見的統(tǒng)計學問題,1文中未交待所用統(tǒng)計方法2使用統(tǒng)計方法時不考慮其應用條件3統(tǒng)計學的基本概念不清楚4相關回歸分析中的問題5統(tǒng)計說法不嚴格6數(shù)據(jù)統(tǒng)計的準確性7統(tǒng)計表不規(guī)范,企業(yè)資料,43,統(tǒng)計方法上常見的一些問題,計量資料，標準差大于均值，顯示各變量值離散程度大，呈偏態(tài)分布，不能采用±S這一算術均數(shù)法計算均數(shù)。經(jīng)偏態(tài)轉(zhuǎn)換成近似正態(tài)分布資料后計算T檢驗和方差分析要求數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布誤用T檢驗分析重復測量設計資料順序變量的Χ2檢驗相關與回歸分析的R值和P值,企業(yè)資料,44,數(shù)據(jù)的正確書寫,文稿內(nèi)各數(shù)據(jù)的書寫必須前后一致；總數(shù)應等于各分組的數(shù)據(jù)之和。對不同指標，有其不同數(shù)據(jù)精度的要求，這應結(jié)合專業(yè)知識加以判斷。測定數(shù)據(jù)的書寫，不能超越其測量儀器測試的精確度范圍。同一指標的前后數(shù)據(jù)應保持同一精確度。經(jīng)計算，出現(xiàn)比預定小數(shù)點后兩位數(shù)多的數(shù)字，應采取“≤4舍、≥6入”與“5‘奇’進‘偶’出”方法，以決定小數(shù)點后第三位數(shù)字是“舍”還是“入”，即5前為單數(shù)則入，雙數(shù)則舍。未經(jīng)統(tǒng)計檢驗，文稿內(nèi)不宜出現(xiàn)推斷性的比較結(jié)果的結(jié)論。欲予以比較，也應注意兩者的可比性。,

簡介：病案首頁質(zhì)控要點,深圳市寶安婦幼保健院暨南大學醫(yī)學院附屬寶安婦幼保健院劉葉珍20150618,一、概述,病案首頁是什么病案首頁有什么作用如何實現(xiàn)病案首頁的作用病案人員的工作職責是什么病案人員的質(zhì)控范圍是什么,一、概述,1病案首頁是什么病案首頁是病人住院診斷與治療的總結(jié)，也是醫(yī)院統(tǒng)計工作的原始資料。換言之，病案首頁是整份病案資料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是統(tǒng)計報表、醫(yī)院管理、醫(yī)療保險以及病案檢索等的原始資料和信息來源。病案首頁數(shù)據(jù)源,一、概述,2病案首頁有什么作用醫(yī)療統(tǒng)計最基礎的數(shù)據(jù)來源；醫(yī)療服務多次就診住院病人診療、會診、疑難、死亡病例討論等；臨床教學醫(yī)療、護理等專業(yè)實習與教學；臨床研究科研論文、科研立項、重點學科建設等；醫(yī)院管理決策依據(jù)、醫(yī)院評審、醫(yī)院運營、績效考核、質(zhì)量評價、分級授權、人力資源醫(yī)療付費醫(yī)保、商保、單病種、臨床路徑法律證據(jù)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、工傷鑒定及其他民事、刑事案件的法律證據(jù)；DRGS的應用正在逐步推進；檢索查詢高效再利用病案資源（醫(yī)方、患者）；,一、概述,3如何實現(xiàn)病案首頁的作用首頁設計可及性、科學性、客觀準確性衛(wèi)生主管部門首頁填寫準確、及時、完整、規(guī)范臨床醫(yī)生首頁ICD編碼準確編碼員首頁錄入準確錄入員首頁質(zhì)控數(shù)據(jù)準確病案人員,一、概述,4病案人員的工作職責病案信息的收集、整理、加工、審核、儲存、安全、輸出、檢索和利用等，其核心工作職責就是病案首頁信息的管理。5病案人員的質(zhì)控范圍（1）病案資料的完整性（2）首頁質(zhì)控（3）以首頁信息為依據(jù)的延伸質(zhì)控,二、病案首頁質(zhì)控,病案首頁的質(zhì)控標準（依據(jù)）是什么由誰來做病案首頁質(zhì)控如何做病案首頁質(zhì)控,二、病案首頁質(zhì)控,（一）、質(zhì)控標準首頁填寫要求準確、及時、完整、規(guī)范。質(zhì)控標準文件衛(wèi)生部2011版新病案首頁填寫說明（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2011】84號）；廣東省病歷書寫與管理規(guī)范（2010版）住院病歷首頁填寫說明。,二、病案首頁質(zhì)控,（二）、質(zhì)控模式（本院）編碼質(zhì)控一體化交叉錄入首頁數(shù)據(jù)核查環(huán)節(jié)質(zhì)控終末質(zhì)控隨機抽查重點抽查,二、病案首頁質(zhì)控,（三）、質(zhì)控人員全員質(zhì)控病案回收員病案整理員編碼員錄入員復印員主任或質(zhì)控專員,二、病案首頁質(zhì)控,（四）、質(zhì)控流程全流程質(zhì)控回收（首頁填寫完整、各級簽名、排序訂裝）↓（病案回收員）整理（病歷資料完整、排序正確）↓（病案整理員）編碼質(zhì)控（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷、主要手術、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關記錄）↓（編碼員）,二、病案首頁質(zhì)控,交叉錄入（首頁填寫完整、規(guī)范和準確；主要診斷、主要手術、ICD編碼、主要統(tǒng)計指標及相關記錄復核）↓（錄入員編碼員）每日首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓（編碼員）月末首頁核查（錄入后的首頁數(shù)據(jù)核查）↓（編碼員）專項或重點審核（病歷和首頁系統(tǒng)隨機抽查危重搶救、三四手術、轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院、死亡等）（質(zhì)控專員或主任）,二、病案首頁質(zhì)控,（五）、質(zhì)控內(nèi)容患者基本情況疾病診斷手術操作統(tǒng)計指標?？票砀衿渌?（六）、首頁質(zhì)控方法（按照首頁填寫的順序分述）,患者基本情況要求個人信息準確，住院號一人一號，不重號不空號。方法以身份證為準，檢索首頁系統(tǒng)，核對入院通知書和患者簽名，核查是否再次住院，核準住院號、住院次數(shù)及醫(yī)保號等患者基本信息。重點同名同姓的多次住院病人的信息核對流程責任住院處檢索核對派發(fā)住院號管床醫(yī)生核對確認病案人員審核督導修正電子病歷系統(tǒng)患者信息的修改流程個人申請醫(yī)務科批準信息科執(zhí)行病案室確認并保存資料。,（六）、首頁質(zhì)控方法,疾病診斷要求疾病名稱規(guī)范診斷排序正確主要診斷選擇準確不遺漏次要診斷ICD編碼正確注意國際疾病分類名稱不等于疾病診斷名稱,二、病案首頁質(zhì)控2疾病診斷,質(zhì)控要點病案首頁的診斷必須有相應的病程或檢查記錄支持例如支氣管肺炎（ICDJ18）根據(jù)CR報告病原學檢查結(jié)果痰培養(yǎng)、呼吸道病毒檢測、支原體、巨細胞病毒抗體等結(jié)合上級醫(yī)師查房意見和臨床用藥情況確定ICD10J18?J10/J11/J12/J13/J14/J15/或B05200J17101/B25000J17101,二、病案首頁質(zhì)控2疾病診斷,質(zhì)控要點病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷必須列在病案首頁中，即使疾病沒有治療。例如檢驗異常結(jié)果轉(zhuǎn)氨酶升高、T4偏低等疾病名稱符合規(guī)范并保存前后一致，不允許自創(chuàng)名和不規(guī)范簡寫。例如復雜性高熱驚厥、腦損害綜合征等疾病名稱的構(gòu)成病因病理部位臨床表現(xiàn)例如肺炎鏈球菌性肺炎,二、病案首頁質(zhì)控2疾病診斷,①門（急）診診斷僅填寫一個主要診斷或一個產(chǎn)科主要并發(fā)癥查閱入院通知書、首次病程記錄進行核對例1高熱驚厥支氣管肺炎√例2孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠345周臨產(chǎn)臍帶脫垂√,二、病案首頁質(zhì)控2疾病診斷,②出院診斷要求主要診斷明確，排序正確，不遺漏次要診斷（未治疾病和異常檢查結(jié)果）查閱出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術記錄、分娩記錄及檢驗檢查報告等。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷選擇依據(jù)患者住院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。常為患者本次住院的主要原因。（原發(fā)病、病因診斷或主要治療的疾?。┲饕\斷與主要手術操作相對應。外科的主要診斷指患者住院接受手術進行治療的疾病。產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的并發(fā)癥或伴隨疾病。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1產(chǎn)科醫(yī)生填寫的出院診斷主要診斷疤痕子宮（）其他診斷臍帶脫垂胎膜早破胎兒窘迫早產(chǎn)妊娠期中度貧血孕3產(chǎn)2宮內(nèi)妊娠345周急診剖宮產(chǎn)分娩一活男嬰絕育早產(chǎn)兒生活力低下,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1分析通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、待產(chǎn)記錄和手術記錄等，了解到產(chǎn)婦因臀位、胎膜早破、臍帶脫垂、胎兒窘迫入院，行急診剖宮產(chǎn)分娩。摘錄主訴停經(jīng)345周，陰道流液4小時，下腹痛1小時，發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂2分鐘。術前上級醫(yī)師查房記錄下腹陣痛1小時，持續(xù)25秒，間隔5分鐘，宮口開3CM，胎心90次/分，先露臀，羊水破，臍帶脫垂于宮頸外口擬急診子宮下段剖宮產(chǎn)術，手術指征臍帶脫垂、胎兒窘迫、臀位。,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例1的問題①主要診斷錯誤②漏診斷臀位③漏主要診斷臀位梗阻性分娩修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,例1修正后的出院診斷√,A主要診斷唯一診斷或合并診斷,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2PICU填寫的出院診斷主要診斷心肺復蘇術后（）其他診斷心跳呼吸驟停多系統(tǒng)器官功能衰竭綜合征肺出血、腦出血鼠傷寒沙門氏菌化膿性腦炎感染性腹瀉急性支氣管肺炎,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、搶救記錄及各種檢驗檢查報告，初步了解疾病診療經(jīng)過。摘錄主訴發(fā)熱、解稀便7天、呼吸、心跳驟停復蘇后反復抽搐伴意識障礙1天。（由區(qū)人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院PICU）病原學檢查腦脊液培養(yǎng)結(jié)果沙門氏菌某些種（SALSPE）血培養(yǎng)結(jié)果沙門氏菌某些種（SALSPE）大便培養(yǎng)缺，腸病毒檢測陰性顱腦B超室管膜下出血CR檢查報告兩肺感染合并右下肺不張,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問題主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問題主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。修正后的出院診斷√,2疾病診斷②出院診斷,A主要診斷唯一診斷或合并診斷例2分析問題主要診斷選擇錯誤，診療操作漏填。修正后的操作√,2疾病診斷②出院診斷,B其他診斷除主要診斷以外的所有診斷，包括并發(fā)癥、伴隨癥和院內(nèi)感染等病程記錄或檢查結(jié)果出現(xiàn)的診斷，即使疾病沒有治療。例如嚴重感染性疾病，漏診斷感染性休克妊娠合并貧血，漏診斷貧血剖宮產(chǎn)結(jié)扎術，漏診斷絕育B超檢查發(fā)現(xiàn)脂肪肝，漏診斷脂肪肝,2疾病診斷②出院診斷,CICD10編碼根據(jù)疾病診斷名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對主要診斷做出標識。例如乳腺科,2疾病診斷②出院診斷,CICD10編碼例如乳腺科,2疾病診斷②出院診斷,ICD10編碼腫瘤編碼要點定位B超、鉬靶等影像學報告、手術部位等，必要時與手術醫(yī)生溝通。定性病理檢查報告穿刺活檢、術中病理切片和手術切除部位病理檢查報告，必要時與病理科醫(yī)生溝通。編碼根據(jù)病檢結(jié)果，先查形態(tài)碼后查部位碼，最后核對。腫瘤編碼部位碼形態(tài)碼/動態(tài)碼,3統(tǒng)計指標,①入院病情根據(jù)出院記錄、入院記錄、病程記錄等病歷記錄核查（重點有或無的填寫）例如支氣管肺炎（門診胸片）有卵巢腫物性質(zhì)待查（有影像無病檢）臨床未確定脂肪肝（住院期間B超發(fā)現(xiàn)）情況不明腸梗阻（手術后）無肺炎克雷伯菌性肺炎（機械通氣治療后）無,3統(tǒng)計指標,②病例分型復核方法“首頁分類法”的10項指標；查閱出院記錄、入院記錄、病程記錄、搶救記錄、手術記錄、病例討論及會診記錄等病歷記錄核查。重點C、D型例如支氣管肺炎A型（單純普通型）支氣管肺炎、高熱驚厥B型（單純急癥型）支氣管肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病C型（疑難復雜型）重癥肺炎、高熱驚厥、先天性心臟病、膿毒性休克、多器官功能損害D型（疑難危重型）,3統(tǒng)計指標,③搶救與成功次數(shù)根據(jù)首頁、出院記錄、病程記錄、搶救記錄、病情告知書、醫(yī)囑單等核查。重點每搶救一次就有一次相應的搶救記錄和醫(yī)囑，經(jīng)搶救患者病情穩(wěn)定超過24小時為搶救成功1次，死亡患者搶救成功次數(shù)為搶救次數(shù)減去1。注死亡病例須核查死亡記錄和死亡病例討論記錄,3統(tǒng)計指標,④損傷中毒的外部原因及編碼重點根據(jù)首頁、入院記錄、病程記錄等關于外傷或中毒的具體情況的描述。例如PICU醫(yī)生填寫的出院診斷,3統(tǒng)計指標④損傷中毒的外部原因及編碼,分析由主要診斷引發(fā)疑問為什么是癥狀作主要診斷窒息的原因是什么通過閱讀出院記錄、入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、上級醫(yī)師查房記錄等，了解到以下病例特點患兒男，5M主訴俯臥睡眠后呼吸、心跳停止，心肺復蘇后4小時余。擬診呼吸心跳驟停、捂被綜合征，在當?shù)貐^(qū)人民醫(yī)院心肺復蘇后轉(zhuǎn)入我院PICU，給予機械通氣，對癥支持等治療。,3統(tǒng)計指標④損傷中毒的外部原因及編碼,結(jié)論窒息原因捂被外因?qū)粑臋C械性威脅導致的全身缺氧。修正后的出院診斷及編碼,3統(tǒng)計指標,⑤病理診斷與編碼包括各種活檢、細胞學檢查、尸檢的診斷、術中冰凍切片病理結(jié)果和手術切除部位的病理結(jié)果。病理號應填寫在首頁相應欄內(nèi)。根據(jù)病歷記錄核查出院診斷、病理診斷與相應病歷記錄和病理報告相一致。重點首頁診斷、手術或標本取材記錄、病理檢查報告單等，根據(jù)病理結(jié)果，對腫瘤診斷進行ICD編碼。,3統(tǒng)計指標⑤病理診斷與編碼,例如婦科,3統(tǒng)計指標⑤病理診斷與編碼,說明腫瘤病例質(zhì)控要點（以首頁信息為質(zhì)控依據(jù)的重要性）診斷依據(jù)定位B超等影像學檢查、手術切除的病灶部位；定性病理檢查結(jié)果；（多次病檢者以確診病檢結(jié)果為準）手術治療詳細核查手術范圍、入路、方式，有無附帶手術，有無術中冰凍切片和前哨淋巴結(jié)活檢等，手術及手術相關記錄有無缺漏。手術治療同時放療化療須填寫腫瘤表保持記錄的一致性首頁主要診斷病理診斷（報告）出、入院記錄的最后診斷,3統(tǒng)計指標,⑥其他血型、藥物過敏、診斷符合及死亡患者尸檢等項目的填寫與病歷記錄相符合。各級醫(yī)師簽名全部簽全名。,4手術操作,總體要求詳細、規(guī)范、準確、完整主要手術選擇準確手術編碼正確①質(zhì)控要點填寫范圍外科手術（闌尾切除術）診斷性操作（腰椎穿刺術）治療性操作（機械性通氣）,4手術操作,手術名稱構(gòu)成入路（范圍）部位疾病性質(zhì)方式例如腹腔鏡下卵巢囊腫切除術查閱出院記錄、手術及相關記錄（術前小結(jié)、術前討論、重大手術審批單、麻醉及手術記錄等）重點首頁、出院記錄和手術及相關記錄等手術名稱的一致性，不遺漏附帶手術及各種特殊檢查或治療性操作。,4手術操作,②主要手術填寫在手術操作欄的第一欄選擇依據(jù)選擇風險最大、難度最高、花費最多的手術操作。主要手術操作與主要診斷相呼應。手術及操作的填寫順序外科手術（優(yōu)先）治療性操作（有創(chuàng)的優(yōu)先）診斷性操作（有創(chuàng)的優(yōu)先）,4手術操作②主要手術,例1腹腔鏡下闌尾切除術主要手術腹腔穿刺術例2機械性通氣主要操作CPAPNCPAP例3全子宮切除術（2次）主要手術子宮下段剖宮產(chǎn)（1次）,4手術操作,③手術級別手術級別與醫(yī)生權限相符，手術級別與手術記錄相符。質(zhì)控依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療技術臨床應用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2009】18號）；深圳市手術分級標準（深衛(wèi)人發(fā)【2011】159號】；本院手術分級管理規(guī)定。,4手術操作,重點核查手術級別和醫(yī)生權限是否相符；擇期手術是否按規(guī)定書寫術前小結(jié)；三、四級手術是否按規(guī)定書寫術前討論；四級手術是否有按規(guī)定經(jīng)過重大手術審批等。（HIS系統(tǒng)將手術名稱手術級別手術醫(yī)師權限綁定）,4手術操作,④切口愈合等級（另有專題）根據(jù)手術及相關記錄，重點核查一類切口的分類和愈合等級是否相符。婦產(chǎn)科進行的下腹部（盆腔）手術，多為二類切口。⑤擇期手術根據(jù)手術及相關記錄，核對首頁、術前小結(jié)、麻醉記錄、手術記錄等多處記錄的一致性，是否按規(guī)定書寫術前小結(jié)。,4手術操作,⑥是否遺漏附帶手術、多次手術，特殊診斷治療性操作是否填寫完整例1子宮下段剖宮產(chǎn)（主要手術）雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術手術后鎮(zhèn)痛例2腹腔鏡下輸卵管造口術（主要手術）盆腔粘連松解術輸卵管通液術,4手術操作,⑦ICD9CM3編碼根據(jù)手術名稱構(gòu)成四要素，正確編碼，并對主要手術操作進行標識。例如,5其他,①離院方式查閱出院記錄、末次病程記錄、醫(yī)囑單和病情告知書等，核對離院方式是否與實際相符，重點查轉(zhuǎn)院、非醫(yī)囑離院和死亡病例。醫(yī)囑離院治愈出院醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（未愈）轉(zhuǎn)入醫(yī)院名稱醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)（好轉(zhuǎn)）轉(zhuǎn)入社康名稱非醫(yī)囑離院（要求或自動）患者及家屬簽字死亡離院死亡記錄、死亡討論、尸體處理意見家屬簽字其他上述以外的離院方式,5其他,②是否有31天內(nèi)再住院計劃查閱出院記錄和出院醫(yī)囑，注明再住院的目的。③住院費用HIS系統(tǒng)導入的總費用與打印病歷的總費用相一致。（首頁數(shù)據(jù)核查項目）,6?？票砀?①產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表產(chǎn)科分娩必須填寫嬰兒記錄表；核查分娩記錄（或手術記錄）和新生兒出生記錄等有無遺漏；核對分娩結(jié)局、嬰兒性別等記錄的準確性；孕周≥28周的死胎和自然流產(chǎn)結(jié)局需填寫嬰兒記錄表（圍產(chǎn)兒死亡報表）；孕周≥28周的人工流產(chǎn)無需填寫此表【晚孕引產(chǎn)計劃生育（計生證明）、胎兒先天性發(fā)育異常（產(chǎn)前診斷證明）】；產(chǎn)科首頁填寫新生兒出生體重；新生兒科首頁需填寫新生兒出生體重和新生兒入院體重。,6專科表格,例如產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表,6?？票砀?產(chǎn)科首頁,新生兒首頁,6專科表格,②腫瘤表（腫瘤?？苹蚴罩文[瘤患者的科室填寫）,6?？票砀?③顱腦外科首頁需填寫顱腦外傷患者的昏迷時間。收治顱腦損傷病人的科室需填寫（本院為?？漆t(yī)院暫無此病例）,結(jié)語,以上內(nèi)容為本人根據(jù)本院病案管理工作流程和實際工作體驗，對病案首頁的填寫、質(zhì)控、編碼進行了簡單的歸納和總結(jié)，在此與同行們分享，上述觀點和方法僅供參考，不當之處請?zhí)岢鲋刚?，謝謝大家,

簡介：2015年1月23日,病歷首頁修改征求意見討論會劉婕,,主要內(nèi)容,一、病歷首頁作用,二、主要存在問題,三、征求意見表格的填寫,四、建議,,一、病歷首頁作用,是醫(yī)院的名片是醫(yī)院管理和評價的標尺是付費的基礎是制定公共衛(wèi)生政策的依據(jù)是醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和市場營銷的指南,醫(yī)院管理指標評價更科學,,不同疾病技術難度和實際市場需求情況依據(jù)國家第四次衛(wèi)生服務調(diào)查數(shù)據(jù),,診療信息,信息系統(tǒng)平臺支持,病歷首頁與ＤＲＧ數(shù)據(jù),二、主要存在問題,肯定成績持續(xù)改進更好地為健康和管理服務,二、主要存在問題,全國編碼不統(tǒng)一中國文字一字多解釋南北習慣不同缺唯一身份標識號人群健康理念和生活觀點在發(fā)生變化各類醫(yī)療保險的更新與廣泛覆蓋人員的流動性增大概念和定義不夠清晰二進宮手術數(shù)據(jù)要求更高,,,同居，同性戀,缺診斷名稱規(guī)范和定義,,ICD11對DISEASESOFAPPENDIX分類,國際疾病分類（ICD10）是有關健康問題的國際統(tǒng)計分類數(shù)據(jù)庫，與臨床診斷習慣名稱有不一樣的目標。,左側(cè)輸尿管中段結(jié)石,輸尿管結(jié)石,ＩＣＤ強調(diào)歸類,臨床診斷名稱,EDSALL病,CRONIN病中暑中暑性痙攣日射病熱痙攣,腎上腺嗜鉻細胞瘤,C74901腎上腺惡性腫瘤,,,,,管理人員缺少相關知識,,唯一身份標識號,三、征求意見表的填寫,Ａ０１Ａ０５基本要求Ｂ０１Ｂ３７部分項目填寫說明Ｃ０１Ｃ２３上版修改說明（無需）,三、征求意見表的填寫,主要診斷定義經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因,可以包括疾病，綜合癥，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。,注患者一次住院只能有一個主要診斷。主要診斷一般應該是⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對患者健康危害最大⑶影響住院時間最長,注患者一次住院只能有一個主要診斷。2、主要診斷一般應該是⑴消耗醫(yī)療資源最多⑵對患者健康危害最大⑶影響住院時間最長,并發(fā)癥定義指與主要疾病存在因果關系，主要疾病直接引起的病癥或狀態(tài)。伴隨疾病定義指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關的另外一種疾病。但對本次醫(yī)療過程有一定影響。,四、建議,一線醫(yī)生醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)院管理病案管理醫(yī)學法律,謝謝,

簡介：病歷書寫規(guī)范,廣東省人民醫(yī)院裘以冰20030828,1、法規(guī)條文,11希波拉底誓言在患者面前，醫(yī)師不抱有偏見，一視同仁；在保持患者健康、診斷和治療疾病時要最大限度地發(fā)揮知識技能；要尊重人的生命和保守個人的秘密等作為醫(yī)師的規(guī)范。,法律之上有道德,下層要求法律，上層要求道德；最高尚的法律行為就是道德行為；最卑劣的道德行為就是違法犯罪；法律是用于制約無自律能力者。,1、法規(guī)條文12執(zhí)業(yè)醫(yī)師法199951執(zhí)行,第三章23條規(guī)定醫(yī)師“必須親自診察、調(diào)查，并按規(guī)定及時填寫醫(yī)學文件。”“不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文件及有關資料?！?1、法規(guī)條文13中華人民共和國行政訴訟法1990101施行,“訴訟時效從知道或者應當知道權力被侵害時計算，時效為1年。但是從權民法通則第137條處理醫(yī)療糾紛的民事訴訟法規(guī)定力被予侵害之日起，超過20年的，人民法院將不予受理?！?1、法規(guī)條文14中華人民共和國刑事訴訟法199711施行,第五章12條規(guī)定證明案件真實情況的一切事實，都是證據(jù)。證據(jù)有下列7種{1}物證、書證；{5}鑒定結(jié)論；{2}證人、證言；{6}勘驗、檢查筆錄；{7}視聽資料。,1、法規(guī)條文15衛(wèi)生部第35號令醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則1994829發(fā)布,第53條規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)的門診病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。（與新的病案管理規(guī)定基本一致）,1、法規(guī)條文16醫(yī)療事故處理條例20091施行,以下簡稱條例，2002414國務院發(fā)布,取代1987629發(fā)布的醫(yī)療事故處理辦法，其間最大進步之一病歷要向病人公開。第二章第10條規(guī)定“患者有權復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料?！?1、法規(guī)條文,17病歷書寫基本規(guī)范（試行）衛(wèi)生部20020901（以下稱規(guī)范）廣東省病歷書寫規(guī)范廣東省衛(wèi)生廳200308第三版（以下稱省規(guī)范）,2、病歷書寫規(guī)范,21意義規(guī)范是條例配套文件之一，省規(guī)范是規(guī)范的實施細則?？茖W書寫，提高醫(yī)療水平和質(zhì)量；依法管理，提高醫(yī)師法規(guī)意識和學術水平；規(guī)范格式，提高病案信息資源共享價值。,2、病歷書寫規(guī)范22病案的組成,規(guī)范第一條指出“醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷?！?2、病歷書寫規(guī)范2、3書寫的基本要求,231客觀性232真實性233準確性234及時性6H、8H、24H、48H；235完整性重點突出。,235規(guī)范性（1）書寫工具與材料上級醫(yī)師紅筆修改；統(tǒng)一的規(guī)格；不能單獨打印。,,235規(guī)范性,（2）整潔性修改與涂改重抄35處（3）醫(yī)學術語通用的外文縮寫與不規(guī)范的代替性符號,235規(guī)范性,（4）各級醫(yī)務人員的簽名強調(diào)在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)者（進修人員的認定）；主治以上的簽名（雙簽名）入院記錄，首記，會診申請，轉(zhuǎn)科、搶救及死亡記錄，出院（死亡）小結(jié)和死亡病例討論等。,235規(guī)范性,上級醫(yī)師的查房記錄應親自檢查并簽名。護理文書的審查和修改。,235規(guī)范性,（5）搶救記錄6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救結(jié)束時間的認定。（6）知情同意書患者親自簽署；委托簽署。,235規(guī)范性,（7）診斷名稱確切排列順序主要診斷并發(fā)癥伴發(fā)病初步診斷與最后診斷,235規(guī)范性,（8）入院時間24H患者的記錄記錄內(nèi)容表格式記錄免寫首記和小結(jié)上級醫(yī)師48H內(nèi)審簽,235規(guī)范性,（9）各種專項記錄（10）檢查報告（11）護理記錄（相關記錄）（12）其它,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,241門（急）診病歷的內(nèi)容首頁（封面）病歷記錄檢查報告其它簽名,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,242門（急）診病歷書寫時限由接診醫(yī)師在患者就診時完成。首診負責制（及三次確診率）243門（急）診病歷書寫具體要求（1）首頁或封面患者個人資料藥物過敏史,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,（2）、門診初診病歷記錄就診時間和科別主訴和病史陽性和必要的陰性體征輔助檢查結(jié)果診斷及治療意見其他（會診、疫情、假單）簽名,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,（3）復診基本與初診一致，著重新情況的補充。要記錄就診日期；病史同病種可略為“病史同前”，但要體現(xiàn)療效及病情、體征的變化；處理；診斷的修正與補充（同一醫(yī)師同一病種的診斷可不重復記錄）；簽名。,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,（4）急診病歷突出病情變化和處理的時間；危重患者搶救后的搶救記錄；強調(diào)就診處置的具體時、分；參與者的姓名和職稱。,2、病歷書寫規(guī)范24門（急）診病歷,（5）觀察室應按（4）的要求寫觀察記錄（醫(yī)?；颊呖砂慈朐河涗浺髸鴮懀?；出室（包括ICU、CCU、RCU）須有小結(jié)并說明去向（入院、轉(zhuǎn)院或回家）。危重病人的知情告知。,5、病歷書寫規(guī)范,25住院病歷251住院病歷內(nèi)容首頁住院志病程記錄上級醫(yī)師查房記錄疑難病例討論記錄麻醉記錄單手術及手術護理記錄轉(zhuǎn)科和/或交接班記錄（階段小結(jié)）,,會診記錄檢查報告醫(yī)囑單護理記錄體溫表出院（或死亡）記錄死亡病例討論記錄與診療活動相關的告知及知情同意書,2、病歷書寫規(guī)范25住院病歷,252住院病歷首頁（全國統(tǒng)一）（1）一般身份資料項目（2）醫(yī)療部分（3）統(tǒng)計資料與編碼（4）醫(yī)療費用,2、病歷書寫規(guī)范,253住院志書寫內(nèi)容住院醫(yī)師于病人入院24小時內(nèi)完成入院記錄再入院或多次入院記錄第N次入院病歷）24小時入出院死亡記錄,,各類入院記錄中的一般資料刪去了單位、住址和對病史可靠程度的判斷等項目。,,（1）入院記錄（第18條）A主訴“就診主要癥狀體征及持續(xù)時間”扼要，不超出20個字；癥狀（體征）、部位、時間和程度（性質(zhì)）；盡量不使用診斷術語；導出第一診斷。,例釋,1、勞力性氣促、心悸伴暈厥10年（氣促、心悸10年，伴暈厥1次）2、發(fā)熱后，勞力性心悸、氣促1年余（氣促、心悸1年余）3、發(fā)現(xiàn)心臟雜音多年（28歲）（心臟雜音N年）,,4、車禍致傷頭部術后20天，便血4天（頭部外傷后昏迷20天，便血4天）5、全身刀砍傷術后3天（雙上肢、左腿、腹部被刀砍傷3天）6、狗咬傷頭頸部多處3小時（頭頸部狗咬傷后出血、劇痛3小時）,,B病史A、現(xiàn)病史與主訴相符，發(fā)病到就診前的發(fā)生、演變和診療過程，重點突出，按時間順序。誘因；主要病情特點及演變過程和伴隨癥（含診斷和鑒別診斷的陽性及陰性資料）；診治情況及結(jié)果；一般起居飲食情況。其它與本病有關的既往發(fā)病及診治；與本病無關但尚須治療的其它?。矶危?2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,B、其他病史既往史一般健康情況和疾病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物和藥物過敏（中毒）史。個人史和婚育史（月經(jīng)生育史）家族史兩親三代,缺陷分析1,風濕性心臟病主訴無特殊不適某某檢查，診斷為風濕心，收入院作進一步診治。缺陷未提及誘因，未描述主要病情的發(fā)展變化及相關的鑒別資料。,缺陷分析2,外傷患者3小時前不慎被狗咬傷頭頸部多處，流血多，疼痛，在當?shù)刈⑸淇袢呙绾笏捅驹鹤鬟M一步治療。缺陷未詳細描述傷口范圍及程度、全身反應，注射疫苗的具體時間，狗的情況等。,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,C體格檢查一般情況按系統(tǒng)循序進行（中醫(yī)的一般情況包括神色、舌象和脈象等）專科情況根據(jù)需要記錄輔助檢查與本次疾病相關檢查項目和日期檢查機構(gòu),,常見的遺漏體征舉例（1）腦出血缺心血管體征；（2）婦科腫瘤未作肛指檢查；（3）腹水病例未測量腹圍。重要陰性體征舉例（1）呼吸系統(tǒng)疾病肺部未聞及羅音；（2）肝病患者肋緣下未捫及肝脾等。注意避免“不明顯”、“不滿意”等描述。,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,D診斷調(diào)查研究，搜集資料診斷方法和原則分析綜合，作出診斷反復實踐，驗證診斷要求寫出診斷全稱（臨床病理分型）；待查者寫出臨床可能性最大的疾?。环蠂H疾病分類基本原則和要求。,,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合病歷要求包括中醫(yī)和西醫(yī)診斷；中醫(yī)診斷疾病診斷證候診斷。E簽全名病歷格式可參見文本或以表格表達。,特別提醒,1、入院記錄中補充最后診斷；2、術后并發(fā)癥要在最后診斷和首頁的其他診斷描述。,,例1頭頸部多處狗咬傷正頭頸部損傷（門診）頭頸部開放性損傷（入院）頭頸部撕裂傷（出院）例2全身刀砍傷正橈骨骨折多處軟組織斷裂傷,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,（2）再入院病歷（第19條）A、同病種主訴可能以診斷代替現(xiàn)病史有關既往住院情況及本次病情其他病史B、新病種按入院記錄規(guī)范,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,（3）24小時內(nèi)入出院記錄（第20條）住院時間不超過24小時一般資料主訴入院情況入院診斷診療經(jīng)過出院情況出院診斷和醫(yī)囑簽名,,,2、病歷書寫規(guī)范253住院志書寫內(nèi)容,（4）24小時內(nèi)入院死亡記錄（第21條）住院時間不超過24小時死亡者一般資料主訴入院情況入院診斷診療（搶救）經(jīng)過死亡原因死亡診斷簽名,,,,附各?？谱≡褐緯鴮懼攸c（略）,2、病歷書寫規(guī)范,254病程記錄（第22、23條）患者病情和診治的連續(xù)性記錄。內(nèi)容病情變化、重要檢查結(jié)果及分析、上級醫(yī)師查房意見、會診和討論意見、診療實施及效果、醫(yī)囑更改理由、知情同意書等。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（1）首次病程記錄由接診住院醫(yī)師在患者入院后8小時內(nèi)完成。內(nèi)容病例特點（病情摘要）；診斷和鑒別診斷依據(jù)；診療計劃（含初步處理）（中醫(yī)的辨證論治）。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,附“首次病情記錄”示范2002090213時30分首次病程記錄該男性患者，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因反復心悸、氣促15年，加重1個月，于今天上午收入本病區(qū)。,5、病歷書寫規(guī)范544病程記錄,一、病例特點1、青年男性，慢性反復病程，近月加重；2、勞累性心悸氣促15年，（18年前有發(fā)熱、關節(jié)疼痛腫脹，3年后出現(xiàn)心悸氣促，勞累后發(fā)作，無伴游走性關節(jié)疼痛。不伴咳嗽、血痰，未作檢查治療，）近月來加重，今天在我院做B超檢查診斷為風濕心而入院；,5、病歷書寫規(guī)范544病程記錄,3、入院體檢一般情況尚可，未見消瘦，體溫360C，扁桃體不腫大、無充血，二尖瓣區(qū)可聞3級收縮期及舒張期雜音，雙肺未聞干濕羅音；4、輔助檢查本院門診心臟彩BRHD，MS（中），MI（中）。,5、病歷書寫規(guī)范544病程記錄,二、診斷及鑒別診斷依據(jù)1、診斷及依據(jù)風濕性心臟病根據(jù)病史、癥狀、體征和B超結(jié)果診斷基本確立。（診斷明確，無需鑒別）,5、病歷書寫規(guī)范544病程記錄,2、鑒別診斷先天性心臟病青年男性，無慢性扁桃體炎病史及游走性關節(jié)疼痛。本患者自幼體健無反復咳嗽、咳痰及呼吸道感染史，B超不支持本診斷，可行胸片、心導管等檢查鑒別。,5、病歷書寫記錄544病程記錄,三、診療計劃1、完成以下檢查三大常規(guī)，出、凝血時間，生化全套，血沉和抗O；胸片，心電圖。2、必要時再查心導管造影。3、改善心功能。4、擇期行“MVR”術并作好術前準備。主治醫(yī)師/住院醫(yī)師,首次病程記錄,一、病例特點1、男性，31歲，出生于山東省，漢族，已婚，干部。因高熱2天、伴全身乏力及間斷性咳嗽，于今天上午收入本病區(qū)。2、有與“非典”患者接觸史。3、臨床特點發(fā)熱，無伴卡他癥狀、干咳；心肺未發(fā)現(xiàn)陽性體征。4、周圍血像白細胞計數(shù)偏低。,二、診斷和鑒別診斷依據(jù),（一）診斷非典型肺炎1、有接觸史；2、有發(fā)熱、干咳及全身等癥狀；3、白血球偏低。（二）鑒別診斷1、感冒突發(fā)高熱、卡他癥狀較輕。2、支氣管炎高熱，干咳無痰，肺部聽診無陽性體征，血像不高。,三、診療計劃,1、即查血常規(guī)及胸片；2、咽拭子培養(yǎng)；3、抗病毒及抗菌治療；4、填報傳染病卡，作好隔離；5、密切注意病情（尤其是呼吸節(jié)律）變化。簽名,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（2）日常病程記錄由住院醫(yī)師、實習或試用期醫(yī)師書寫。內(nèi)容病情變化重要檢查結(jié)果分析診療方案的執(zhí)行與療效更改方案的依據(jù)與患者的溝通,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,時間要求病危者隨時記，每天至少一次；病重者至少2天一次；病情穩(wěn)定者至少3天一次；病情穩(wěn)定的慢性病者至少5天一次。（建議新入院病人入院頭3天每天記錄一次）,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（3）上級醫(yī)查房（三級查房）記錄A、住院醫(yī)師時間早、晚各一次；重點危重及新入院病人；內(nèi)涵診療計劃的落實，檢查報告的分析，修改診斷和重要醫(yī)囑的理由；各種穿刺和/或介入操作以及特殊標本取樣。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,B、主治醫(yī)師A對新入院病人的首次查房時間對危重者應當天查房并有記錄；一般病人應在48小時內(nèi)完成；內(nèi)涵檢查下級醫(yī)師書寫的病歷和首記；陳述診斷和鑒別診斷的依據(jù)；提出進一步診療計劃和具體醫(yī)囑。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,B、日常查房時間視病情和診療情況而定，建議病危者（以醫(yī)囑為據(jù)，下同）QD；病重者QD或QOD；一般性Q2D或Q5D（12次/周）。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,內(nèi)涵重點和一般；對病情的分析和診療意見；選出疑難病例提請主任查房；提請有教學價值的病例組織全科教學查房。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,C、主任查房及時指導主治醫(yī)師解決疑難、危重病人的診治問題，查房內(nèi)容要體現(xiàn)醫(yī)學發(fā)展的最新水平。上級查房要求指導診治；教學意識；簽審病歷。記錄要求查房醫(yī)師姓名和專業(yè)技術職稱。,,（4）疑難病例討論記錄確診困難或療效不佳；高級醫(yī)師主持內(nèi)容日期、參加人員（職稱）和討論意見。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（5）交接班記錄交班記錄交班前完成；接班記錄接班后24小時完成。內(nèi)容入院情況和診斷；診療經(jīng)過；目前情況和診斷；注意事項（交班）或診療計劃（接班）；簽名。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（6）轉(zhuǎn)科記錄轉(zhuǎn)出記錄病情摘要（主要的檢查和治療）轉(zhuǎn)科目的及注意事項。轉(zhuǎn)入記錄病史回顧，診療計劃。（轉(zhuǎn)入后24小時完成）（7）階段小結(jié)以月作單位，由經(jīng)治醫(yī)師記錄，交接班記錄和轉(zhuǎn)科記錄可代替。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（8）搶救記錄條例規(guī)定搶救結(jié)束后6小時以內(nèi)必須把當時病人的病情變化、搶救時間、各種治療措施、搶救者的姓名及職稱補記在搶救記錄上，而且要注明是補記的。搶救完成時間搶救措施停止，患者生命體征平穩(wěn)。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,注危重搶救及時下達病危通知書（一式三聯(lián)，以臨囑為據(jù)）；對嚴重情況治療的取舍說明，分期治療的必要性和原則（特定醫(yī)療順序）；搶救無效死亡應向其家屬動員作尸體解剖并簽字。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（9）會診記錄會診申請病例介紹、診療情況、會診理由和目的、簽名（主治以上）；會診意見會診科別和時間、會診意見（診療建議）、簽名（主治以上）。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,手術科病程記錄（10）術前小結(jié)術者和經(jīng)治者的記錄病情摘要、術前診斷、手術指征、手術名稱和方式擬施麻醉和注意事項。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（11）術前討論病情較重或手術難度較大者；（主治醫(yī)師簽寫的手術申請書）；討論者姓名及職稱討論內(nèi)容術前診斷和準備、手術指征（有無手術禁忌癥）、手術方案、麻醉方式、意外的防范（術前、中、后）、,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,術前準備常規(guī)和特殊檢查結(jié)果；備皮及?？剖中g區(qū)域之準備；血型及備血量；皮膚藥敏試驗；術前用藥及術中、后特殊用品與患者和/或家屬談話記錄及簽知情同意書。,,（12）麻醉記錄麻醉前用藥、術前及術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥、術中異常情況和處理、手術起止時間、麻醉效果，簽名。,,附麻醉知情同意書麻醉后隨訪,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（13）手術記錄另立專頁，由主刀于術后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容術前診斷；術中（后）診斷；手術名稱；術者及助手姓名；麻醉方法（及麻醉醫(yī)師姓名）手術一般情況和經(jīng)過，特殊處理。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,附2手術記錄手術經(jīng)過體位及消毒方法；切口及組織分層解剖；手術步驟；改變原計劃的理由；出血量及輸血、輸液量和用藥；麻醉效果或意外的處理；標本的去向（送病理）；縫合切口前清點器械和敷料；特殊置換物的名稱、型號、產(chǎn)地和使用期限。,2、病歷書寫規(guī)范254病程記錄,（14）手術護理記錄由手術室巡回護士在手術結(jié)束后即時完成。（另立頁）主要記錄術中護理情況、各種器械和敷料清點核對；簽名巡回護士、器械護士。,,（15）手術后首次病程記錄；手術者術后即時完成。評審要求手術后連續(xù)3天每天的記錄（術者或主治醫(yī)師與ICU主管醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的查房）。,,5、5、5手術同意書5、5、6特殊檢查、治療同意書,5、病歷書寫規(guī)范關于知情同意書簽字問題（第2425條）,（1）有創(chuàng)傷性的檢查及治療，要向病人或家屬說清楚，同意簽字后才能執(zhí)行。（2）有副作用大的藥物，也要向病人或家屬說清楚簽字后再使用。（3）自費藥使用前要征求病人或家屬的同意并簽字。,5、病歷書寫規(guī)范關于知情同意書簽字問題,（4）輸血或使用血制品藥物，要征求病人或家屬同意（病人意識不清時）簽字后使用。（5）特殊情況下，如搶救時，病人意識不清、家屬也不在現(xiàn)場，需請示醫(yī)院醫(yī)療行政領導簽署意見。（6）原則上不能請假外出（請假條上簽字也不能排除醫(yī)院對病人監(jiān)護的法律責）。,5、病歷書寫規(guī)范關于知情同意書簽字問題,知情同意書醫(yī)患契約（委托合同）其委托方（患者）的目的是終極性的，期望達到生命健康完好狀態(tài)。被委托方（醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員）應承擔的約定義務告知患者某些疾病難以達到治愈的效果，不同的方案會有不同的花費和效果（多樣性）；治療的風險；可能伴隨的副作用或并發(fā)癥。,,注意點在醫(yī)療活動中，受委托方要變更的處理常常無法事先告知委托人患者），只要有利于委托人就可使用緊急狀態(tài)變更指示處理，事后及時將原因和變更情況告知以取得其追認；這些都需作好記載。隱私與保護性治療的關系與取舍。,備注簽名的法律效力,中華人民共和國民法通則第39條規(guī)定“公民享有姓名權、決定權，使用自己的姓名，禁止他人假冒、干涉?！奔倜昂灻敲黠@的侵權（有有效的授權委托除外），相應的假冒簽署文件不具備法律效力。,備注簽名的法律效力,知情同意書的法律效力知情同意書的法律名稱是“合同書”，由醫(yī)患雙方自愿簽署后便產(chǎn)生法律效力。其內(nèi)容專業(yè)性強，一般由院方草擬后，醫(yī)護人員在適當時告知患者某些損傷性醫(yī)療潛在的危險性和/或并發(fā)癥，患者可提出增加一些合理的要求或說明。推卸責任的告知，如“治療造成的所有死傷，醫(yī)院概不負責”，被視為乘人之危的無效協(xié)議書。,,國際慣例患者本人簽署（神志不清例外）。國內(nèi)習慣家屬代簽患者決定（一般癌癥不宜本人簽）。,5、病歷書寫規(guī)范55住院病歷,557出院記錄（小結(jié)）（第26條）出院后24小時（前一天至出院當天）完成。一般項目（入、出院日期）入院時情況（主訴與病史）入院診斷與診療經(jīng)過出院診斷與情況注意事項及帶藥簽名。,5、病歷書寫規(guī)范55住院病歷,558死亡記錄（小結(jié)）（第27條）住院醫(yī)師于患者死亡后24小時內(nèi)完成同出院小結(jié)，但要突出病情演變、搶救經(jīng)過、死亡具體時間及死亡原因；死亡診斷由主管的主治醫(yī)師審核。,5、病歷書寫規(guī)范55住院病歷,559死亡病例討論記錄（第28條）對每個死亡病例均要求有死亡討論；由科主任或副主任以上醫(yī)師主持；討論日期、參加人員的姓名及技術職稱；每個人的具體討論、分析內(nèi)容（由經(jīng)治住院醫(yī)師或主持人指定的人員書寫，整理件歸入病案保存，要有記錄人與主持人的雙簽名）；一般死亡病例應在患者死亡后1周內(nèi)討論，特殊病例應及時討論。,5、病歷書寫規(guī)范5510醫(yī)囑（第29條）,醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令，由醫(yī)師填寫，護士執(zhí)行，必需有起始或停止時間和簽名。每項醫(yī)囑只應包括一個內(nèi)容；不得涂改和下達口頭醫(yī)囑。,5、病歷書寫規(guī)范55住院病歷,長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑（24H有效）,5、病歷書寫規(guī)范5、5住院病歷,5511檢查報告（第30條）5512體溫單（護理文件）（第31條）曲線的連續(xù)性，病人外出時的空缺處注明實況，不可編造虛假數(shù)據(jù)。,5、病歷書寫規(guī)范5、5住院病歷,5518護理記錄（第32條）對病情觀察、護理措施和效果的客觀記錄焦點護理（DART）,包括一般（基礎）護理；危重（專業(yè)）護理；手術巡回護理記錄（第23條之14）。,

簡介：1,疾病分類標準字典庫功能介紹及應用誤區(qū),北京電力醫(yī)院尤瑞玉,2,內(nèi)容,1、國家標準字典庫功能介紹介紹標準字典庫（結(jié)構(gòu)、字段、功能等）2、國家標準字典庫應用誤區(qū)應用中需注意的問題（原庫與新庫對接、“00”使用、差異表使用等）,3,,我國使用國際疾病分類情況,1981年正式成立北京世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心1993年國家技術監(jiān)督局發(fā)布了疾病分類與代碼的中華人民共和國國家標準，將ICD9的分類標準等同于國家標準。,4,我國使用國際疾病分類情況,2001年11月發(fā)布批準ICD10為我國新的國家疾病分類標準，要求病案首頁中的診斷,統(tǒng)一使用國際疾病分類進行編碼。2012年衛(wèi)生部出臺衛(wèi)生部疾病分類與代碼庫,要求與2011年推出的新首頁同時使用。2013年申請國家標準,5,我國使用國際疾病分類情況,目前分類使用系統(tǒng)疾病ICD10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類第10次修訂本第2版手術ICD9CM3手術與操作2011版,6,,國家標準字典庫功能介紹,結(jié)構(gòu)（框架）衛(wèi)生部ICD10字典庫結(jié)構(gòu)是根據(jù)ICD10第2版的結(jié)構(gòu)設計的（總框架采取樹狀結(jié)構(gòu)）,7,國家標準字典庫功能介紹,ICD10,22章,261節(jié),2046類目,9479亞目,222146位數(shù)擴展編碼,8,國家標準字典庫功能介紹,疾病分類與代碼范圍包含ICD10的全部內(nèi)容及包括了衛(wèi)生部、CDC需要重點管理疾病,9,國家標準字典庫功能介紹,疾病編碼范圍AR,U明確的疾病A00Q99不明確的癥狀R00R99特殊目的的編碼U00U99損傷中毒編碼范圍ST,VY臨床表現(xiàn)S00T98外部原因V01Y98非疾病編碼范圍Z00Z99腫瘤形態(tài)學M8000M9989,10,包括了衛(wèi)生部、CDC重點管理疾病,,11,包括了衛(wèi)生部、CDC重點管理疾病,例如臨床路徑K85急性胰腺炎K85001特發(fā)性急性胰腺炎輕癥K85002特發(fā)性急性胰腺炎重癥K85101膽汁型急性胰腺炎輕癥K85102膽汁型急性胰腺炎重癥K85201酒精性急性胰腺炎輕癥K85202酒精性急性胰腺炎重癥K85301藥物性急性胰腺炎輕癥K85302藥物性急性胰腺炎重癥,12,國家標準字典庫功能介紹,疾病分類與代碼適用適用于全國醫(yī)療衛(wèi)生服務與醫(yī)療保障機構(gòu)以及民政、公安等部門對疾病、傷殘、死亡等原因分類或管理時所需要的信息。包括收集、整理、交換、分析,13,,國家標準字典庫功能介紹,本標準規(guī)范性引用文件ICD10疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類（第二版）ICDO3國際腫瘤學分類ICD9CM國際疾病分類臨床修訂版本標準采用定義疾病分類是將各種疾病按某些既定的原則歸入類目及系統(tǒng)的方法。,14,,國家標準字典庫功能介紹,本標準采用符號在某些疾病或其他診斷用語的代碼之后跟有劍號“?”或星號“”。劍號“?”疾病的原因星號“”疾病的臨床統(tǒng)計采用“?”例如梅毒性角膜炎A50301?H192,15,國家標準字典庫功能介紹,國家標準字典庫分類原則總則嚴格執(zhí)行國際疾病分類規(guī)則1、六位數(shù)編碼名稱（1）是分類名稱具有一定的聚類特征，部位不分左右，不分上下，除非ICD本身有區(qū)別。,16,國家標準字典庫功能介紹,例如腓骨骨折左側(cè)腓骨骨折右側(cè)腓骨骨折例如乳腺惡性腫瘤，上部乳腺惡性腫瘤，下部乳腺惡性腫瘤，內(nèi)側(cè)乳腺惡性腫瘤，外側(cè),17,國家標準字典庫功能介紹,（2）兼顧臨床診斷名稱大多數(shù)名稱可直接用于臨床診斷例如尺神經(jīng)炎穩(wěn)定型心絞痛急性側(cè)壁心肌梗死（3）疾病別名需要各醫(yī)療機構(gòu)自己維護例如肝性腦病肝性昏迷（別名）,18,國家標準字典庫功能介紹,2、六位數(shù)編碼管理規(guī)則（1）亞目之后擴展兩位數(shù)（原則上按自然數(shù)順序排列）例如急性膽源型胰腺炎，輕癥K85101K85102,國家標準字典庫功能介紹,（2）只有類目無亞目的編碼用”X”填充例如高血壓1級I10X01高血壓2級I10X01,19,20,國家標準字典庫功能介紹,（2）關于擴展碼“00”設計目的解決全國各類醫(yī)院（大、中、小綜合性醫(yī)院，各類?？漆t(yī)院，社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)等）使用疾病分類與代碼時，在沒有找到相應具體條目時有一個正確的歸屬。,21,國家標準字典庫功能介紹,“00”作用1、統(tǒng)計歸類2、是醫(yī)院自行擴展疾病編碼3、完善疾病分類代碼庫在一定的時間內(nèi)，各地在“00”中增加的疾病名稱進行審核整理，錯誤的在網(wǎng)上反饋，正確的將發(fā)生率高的疾病收入疾病分類與代碼內(nèi)。,22,國家標準字典庫功能介紹,“00”在國家標準字典庫設定規(guī)則1、ICD10所有亞目或類目（指無亞目類目）設定例如I10X00高血壓I20000心絞痛I20100,23,國家標準字典庫功能介紹,2、關于共同使用的亞目設定方法例如糖尿病E10E14下列第四位數(shù)亞目用于類目E10E140伴有昏迷1伴有酮癥酸中毒2伴有腎的并發(fā)癥3伴有眼的并發(fā)癥4伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,24,國家標準字典庫功能介紹,設定E100001型糖尿病伴有昏迷E101001型糖尿病伴有酮癥酸毒E10200↑1型糖尿病伴有腎的并癥E10300↑1型糖尿病伴有眼的并發(fā)E10400↑1型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,25,國家標準字典庫功能介紹,設定E110002型糖尿病伴有昏迷E111002型糖尿病伴有酮癥酸毒E11200↑2型糖尿病伴有腎的并癥E11300↑2型糖尿病伴有眼的并發(fā)E11400↑2型糖尿病伴有神經(jīng)的并發(fā)癥,26,國家標準字典庫功能介紹,3、20章?lián)p傷中毒外因（1）有共同使用亞目X00X代表四位00擴展碼（2）不是共同使用亞目在每個亞目后擴展00,27,國家標準字典庫功能介紹,如V01V09行人在運輸事故中的損傷共用亞目0非交通事故；1交通事故；9未特指為交通或非交通事故采用編碼為V01X00,28,國家標準字典庫功能介紹,例如Y64醫(yī)療或生物材料被污染Y64000用于輸血或輸液的醫(yī)療或生物材料被污染Y64100用于注射或免疫接種的醫(yī)療或生物材料被污染Y64800任何其他形式的醫(yī)療或生物材料被污染Y64900未特指形式的醫(yī)療或生物材料被污染,29,國家標準字典庫功能介紹,“00”名稱（是分類）規(guī)則原則上采用亞目或類目（類目下無亞目）標題名稱I200心絞痛I20000心絞痛E101001型糖尿病伴有酮癥酸毒,30,國家標準字典庫功能介紹,對于殘余類目名稱例如A03800細菌性痢疾,其他例如A02900沙門菌感染,未特指“00”名稱一般不能作為臨床醫(yī)師診斷名稱是對ICD10的亞目的延伸，采用的是亞目標題的名稱。（分類名稱）,31,國家標準字典庫功能介紹,“00”的使用范圍國家標準字典庫無（不是六位數(shù)編碼細化,注意分類軸心臨床診斷又分類此亞目或類目例如M95201后天性頭部畸形M95202后天性顱骨畸形M95203后天性額骨畸形M95204后天性前額畸形M95205后天性面部畸形M95206后天性面骨畸形后天性頦畸形M9520001,32,國家標準字典庫功能介紹,例如A00000傷寒A00001傷寒性肝炎A00002傷寒性腦膜炎傷寒可以產(chǎn)生不同部位的感染可以在“00”擴展A000001傷寒性腎膿腫A000002傷寒性膽囊炎A000003傷寒性腦膜炎A000004傷寒性心包炎,33,國家標準字典庫功能介紹,3、細目的使用規(guī)則19章必須使用13章不使用20章不使用例如閉合性脛骨平臺骨折S82101開放性脛骨上端骨折S82110細目后擴展一位數(shù),34,國家標準字典庫功能介紹,4、星號編碼擴展規(guī)則劍號“?”擴展到六位星號“”四位數(shù)例如2型糖尿病性腎病E11201N083,35,,國家標準字典庫功能介紹,5、附加編碼規(guī)則（1）形態(tài)編碼采用五位數(shù)編碼管理方法對每個形態(tài)編碼組織類型后擴展一位數(shù)例如癌M80100/3腺癌M81400/3,36,國家標準字典庫功能介紹,2ICD10明確規(guī)定只能為附加編碼擴展2位數(shù)例如綠膿桿菌感染B965013損傷中毒外因A共同使用亞目只擴展碼“00”表示方法W10X00例如從樓梯或臺階上跌落W10X00在梯子上跌倒和跌落W11X00,37,國家標準字典庫功能介紹,B不是共同使用亞目，亞目只擴展“00”例如Y53組織胺H2受體拮抗劑有害效應Y53000特指抗酸藥和抗胃分泌藥有害效應Y53100刺激性輕瀉劑有害效應Y53200鹽水和滲透性輕瀉劑有害效應Y53300特指輕瀉劑有害效應Y53400助消化藥有害效應Y53500止瀉藥有害效應Y53600催吐藥有害效應Y53700特指主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應Y53800主要影響胃腸系統(tǒng)制劑有害效應Y53900,38,國家標準字典庫功能介紹,C化學藥物制劑個別有擴展碼例如殺蟲劑故意自毒及暴露于該類物質(zhì)X68900敵敵畏故意自毒X68901滅鼠劑故意自毒X68902有機磷農(nóng)藥故意自毒X68903,39,,國家標準字典庫功能介紹,字段描述代碼庫包括主要3個字段1主要編碼2附加編碼如腫瘤形態(tài)學編碼M81200/0移行細胞乳頭狀瘤補充分類編碼B97200冠狀病毒感染損傷中毒外因3疾病名稱,40,國家標準字典庫功能介紹,功能3位數(shù)類目表統(tǒng)計功能4位數(shù)亞目表統(tǒng)計功能6位數(shù)擴展碼表檢索功能1、具有科研、交流、比較、管理的實際意義2、6位數(shù)擴展碼中”00”只有統(tǒng)計功能3、6位數(shù)擴展碼表不得隨意更改與增加,41,國家標準字典庫功能介紹,例如N83卵巢、輸卵管和闊韌帶的非炎性疾患N835卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn)N83500卵巢、卵巢蒂和輸卵管的扭轉(zhuǎn)N83501卵巢蒂扭轉(zhuǎn)N83502卵巢扭轉(zhuǎn)N83503輸卵管扭轉(zhuǎn)N83504莫爾加尼囊狀附件扭轉(zhuǎn),42,國家標準字典庫應用誤區(qū),注意的問題1、分類名稱誤認為臨床診斷名稱2、轉(zhuǎn)換方式考慮不周3、“00”使用不恰當4、忽略差異表的更新工作和其他相關信息轉(zhuǎn)換,43,國家標準字典庫應用誤區(qū),一、國家標準字典庫應用誤區(qū)醫(yī)師按疾病分類字典庫中名稱下診斷ICD10分類學，不是診斷學。國家標準字典庫名稱是分類名稱，不是診斷名稱,,44,,國家標準字典庫應用誤區(qū),疾病分類工作中，有兩個既基礎而又影響廣泛的問題需要我們認識清楚。疾病命名與疾病分類內(nèi)在的關系對國際疾病分類能否用于臨床研究和其他特別需求的資料的檢索國際疾病分類與疾病診斷名稱標準的關系臨床醫(yī)師的診斷能否采用國際疾病分類中的疾病名稱問題,45,國家標準字典庫應用誤區(qū),疾病命名是給疾病起一個特定的名稱，來區(qū)別于其他的疾病。疾病分類與疾病命名的關系分類的基礎是命名，沒有疾病的名稱也就無法分類。,46,國家標準字典庫應用誤區(qū),疾病命名的列表本身就是一份最詳細的分類表一個疾病分類表最詳細地擴展開，使每一個編碼都對應一個特指的疾病名稱，這時的疾病分類表也就是一個疾病命名表,國家標準字典庫應用誤區(qū),根據(jù)疾病分類與命名這種內(nèi)在的聯(lián)系,可以按照臨床研究或管理等特殊需要而擴展。國際疾病分類（ICD）可以滿足臨床研究和管理需求等特殊檢索的各種要求。,47,48,國家標準字典庫應用誤區(qū),例如K85急性胰腺炎K850特發(fā)性急性胰腺炎K85001特發(fā)性急性胰腺炎輕癥K85002特發(fā)性急性胰腺炎重癥K85101膽汁型急性胰腺炎輕癥K85102膽汁型急性胰腺炎重癥K85201酒精性急性胰腺炎輕癥K85202酒精性急性胰腺炎重癥K85301藥物性急性胰腺炎輕癥K85302藥物性急性胰腺炎重癥,49,國家標準字典庫應用誤區(qū),臨床診斷名稱與ICD10分類名稱區(qū)別1名稱表述方法不同,50,國家標準字典庫應用誤區(qū),2部位詳細準確要求不同,51,國家標準字典庫應用誤區(qū),醫(yī)師臨床診斷名稱特點1、部位詳細準確第一腰椎結(jié)核、左肺上葉小細胞癌2、固有的傳統(tǒng)寫法急性闌尾炎闌尾穿孔彌漫性腹膜炎3、合并情況一般分別列出膽結(jié)石膽囊炎,52,國家標準字典庫應用誤區(qū),分類名稱的特點1、根據(jù)分類規(guī)則聚類腰椎結(jié)核、胸椎骨折等2、合并一些緊密相關疾病和臨床表現(xiàn)急性闌尾穿孔伴彌漫性腹膜炎流感伴心肌炎3、腫瘤分別表達部位與形態(tài)學肺上葉惡性腫瘤小細胞癌,53,國家標準字典庫應用誤區(qū),,,,54,國家標準字典庫應用誤區(qū),提示1、分類與命名有內(nèi)在關系，但相互是不能替代，所以分類名稱不能作為臨床診斷名稱。2、國家標準字典庫兼顧臨床診斷名稱，大多數(shù)名稱可直接用于臨床診斷，但有些是分類名稱。,55,國家標準字典庫應用誤區(qū),3、衛(wèi)生部的疾病分類與代碼可以作為醫(yī)師臨床診斷字典庫的基礎，在這個基礎上根據(jù)需要修改診斷名稱，讓它符合臨床診斷名稱。同時分類人員需要對醫(yī)師的診斷做編碼對照。4、疾病命名與疾病分類是有區(qū)別的,醫(yī)師的診斷采用疾病的命名規(guī)則，也就是最詳細，最準確，最具體的名稱。而疾病編碼是采用分類法。首頁中的診斷讓醫(yī)師直接在分類字庫選方法是錯誤,56,,國家標準字典庫應用誤區(qū),二、字庫轉(zhuǎn)換新舊庫的對接方法首先思考疾病分類字典目前在醫(yī)院應用狀況采取方法1、替換2、搭橋3、轉(zhuǎn)換,57,國家標準字典庫應用誤區(qū),分析,58,國家標準字典庫應用誤區(qū),轉(zhuǎn)化中一些問題1、疾病診斷不規(guī)范一病多名壞死性腸炎、急性出血性壞死性腸炎、急性出血性腸炎、出血性壞死性腸炎分類過細分類過粗,59,國家標準字典庫應用誤區(qū),2、其他信息的變更應用分三階段手工檢索建立疾病、手術分類卡片。建立計算機檢索系統(tǒng)信息關聯(lián)（編碼與病人其他）信息共享通過醫(yī)院HIS或其他系統(tǒng)達到基礎數(shù)據(jù)的共享形成醫(yī)療管理部門需要信息匯總及相關數(shù)據(jù)的分析（疾病、手術、病人基本信息、費用信息、其他醫(yī)療信息等）,60,國家標準字典庫應用誤區(qū),關于首頁其他相關信息的轉(zhuǎn)換衛(wèi)生部2011版住院病案首頁中新修訂了9項增加了20項刪除了15項調(diào)整了5項,61,實際對應關系表,衛(wèi)生部1、配偶2、子3、女4、孫子、孫女、等5、父母6、祖父母、外祖父母7、兄、弟、姐、妹8、其他,聯(lián)系人關系,,,,,62,實際對應關系表,衛(wèi)生部1、國家公務員2、專業(yè)技術人員3、職員4、企業(yè)管理人員5、工人6、農(nóng)民7、學生8、現(xiàn)役軍人9、自由職業(yè)者10、個體經(jīng)營者11、無業(yè)人員12、退（離）休人員13、其他,職業(yè),,,,,63,原有對應表對應關系表,衛(wèi)生部1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險；3、新型農(nóng)村合作醫(yī)療；4、貧困救助；5、商業(yè)醫(yī)療保險；6、全公費；7、全自費；8、其他社會保險；9、其他,醫(yī)療付費方式,,,,,64,切口等級/愈合類別,10類切口指經(jīng)人體自然腔道進行的手術，如經(jīng)鼻、口、尿道等，如TURP。2愈合等級“其他”指出院時切口未達到拆線時間，切口未拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。,65,國家標準字典庫應用誤區(qū),提示更換字典庫須謹慎必須結(jié)合本單位實際情況相關信息轉(zhuǎn)化工作不可忽略影響醫(yī)院1、資料完整性、連續(xù)性2、管理上的混亂3、造成無法彌補的損失,66,國家標準字典庫應用誤區(qū),三、正確使用“00”擴展碼“00”不是對六位數(shù)編碼的細化例如脛骨骨干骨折S82200脛腓骨干骨折S82201脛骨骨折S82202脛腓骨骨折S822,67,國家標準字典庫應用誤區(qū),需要細化的疾病編碼不屬于“00”范圍例如脛骨骨折S82202左脛骨骨折S8220201如果醫(yī)院需要體現(xiàn)疾病具體位置，可以在六位數(shù)后面加數(shù)字表示具體疾病的位置。上報數(shù)據(jù)時采用衛(wèi)生部六位數(shù)編碼S8220201,68,國家標準字典庫應用誤區(qū),提示1、“00”使用不正確，造成統(tǒng)計上的錯誤2、影響歸類,69,國家標準字典庫應用誤區(qū),四、差異表標記修改或刪除或添加等來源提供修改省市主碼12版修改后編碼附碼12版修改后編碼主碼11版修改前編碼附碼11版修改前編碼疾病名稱12版修改后疾病名稱疾病名稱11版修改前疾病名稱理由如重復等,70,國家標準字典庫應用誤區(qū),提示需要及時更新，尤其對刪除部分已經(jīng)發(fā)生數(shù)據(jù)的,因首先處理原數(shù)據(jù)再刪除。例如XXX數(shù)據(jù)需要刪除首先清楚刪除的理由如重復編碼錯誤等再根據(jù)理由修改需要刪除數(shù)據(jù)最后進行刪除,71,,國家標準字典庫,隨著醫(yī)療深化改革不斷發(fā)展，作為醫(yī)療行業(yè)中唯一深度使用國際標準ICD10依賴程度更深，它將滲透醫(yī)療行業(yè)相關的領域，統(tǒng)一是必須的。相信全國同行大力支持下，在實際應用中不斷的完善、改進，最終使國家標準字典庫能滿足各方需求，成為醫(yī)療改革的基石。,72,,謝謝,

簡介：醫(yī)學文獻檢索與論文寫作,醫(yī)學文獻檢索,第三章醫(yī)學文獻信息檢索基礎,內(nèi)容提要,第一節(jié)文獻數(shù)據(jù)庫一、數(shù)據(jù)庫的類型二、數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)三、文獻數(shù)據(jù)庫的檢索途徑第二節(jié)檢索語言一、信息組織方法二、檢索語言的概念三、檢索語言的類型四、常用的醫(yī)學文獻檢索語言,內(nèi)容提要,第三節(jié)文獻檢索方法與技術一、文獻檢索方法二、文獻檢索技術第四節(jié)文獻檢索策略一、文獻檢索步驟二、檢索效果的評價三、檢索策略的調(diào)整,教學基本要求,了解數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)和檢索語言等方面的基本知識。熟悉數(shù)據(jù)庫的分類，文獻檢索途徑，MESH、中圖法的使用以及文獻檢索的方法與技術。掌握文獻檢索步驟、檢索策略調(diào)整的方法。,第一節(jié)文獻數(shù)據(jù)庫,一、數(shù)據(jù)庫的類型（一）按對信息收錄的學科范圍劃分1綜合性數(shù)據(jù)庫2專業(yè)性數(shù)據(jù)庫3專題性數(shù)據(jù)庫,第一節(jié)文獻數(shù)據(jù)庫,一、數(shù)據(jù)庫的類型（二）按收錄信息內(nèi)容的類型不同劃分1文獻型數(shù)據(jù)庫（書目型和全文型）2數(shù)值型數(shù)據(jù)庫3事實型數(shù)據(jù)庫4圖像數(shù)據(jù)庫5多媒體數(shù)據(jù)庫,第一節(jié)文獻數(shù)據(jù)庫,二、數(shù)據(jù)庫的結(jié)構(gòu)從用戶的角度看，數(shù)據(jù)庫主要由文檔、記錄和字段三個層次構(gòu)成。數(shù)據(jù)庫通常由若干個文檔（FILE）組成，每個文檔又由若干條記錄（RECORD）組成，每條記錄則包含若干字段（FIELD）。,第一節(jié)文獻數(shù)據(jù)庫,三、文獻數(shù)據(jù)庫的檢索途徑檢索系統(tǒng)主要依信息的各項特征來編排，形成不同的檢索途徑。檢索途徑是檢索系統(tǒng)提供的檢索入口。常用的檢索途徑主題詞途徑、關鍵詞途徑、分類途徑、題名途徑、著者途徑等。,第二節(jié)檢索語言,一、信息組織方法信息組織方法是指能將信息按一定規(guī)律進行有序排列的方法。1形式信息組織法號碼法、物名法、引證關系法、時序法、地序法、專用代碼法等。2內(nèi)容信息組織法分類法、主題法。3效用信息組織法權值組織法、特色組織法、重要性遞減組織法和概率組織法。,第二節(jié)檢索語言,二、檢索語言的概念檢索語言（RETRIEVALLANGUAGE）又稱文獻存儲與檢索語言、標引語言等，是信息檢索系統(tǒng)存儲與檢索過程中共同使用的一種專用語言，是在文獻檢索領域中用來描述文獻特征和表達信息檢索提問的一種專用語言。,第二節(jié)檢索語言,三、檢索語言的類型,,第二節(jié)檢索語言,四、常用的醫(yī)學文獻檢索語言（一）中國圖書館分類法中國圖書館分類法簡稱中圖法，是目前國內(nèi)最常用的一種等級體系分類法。以科學分類和知識分類為基礎，結(jié)合文獻內(nèi)容特點及形式特征進行分門別類、逐層深入的邏輯劃分和系統(tǒng)排列的分類法。將學科劃分為5個基本部類、22個基本大類。,第二節(jié)檢索語言,四、常用的醫(yī)學文獻檢索語言（二）醫(yī)學主題詞醫(yī)學主題詞（MEDICALSUBJECTHEADINGS，簡稱MESH）是NLM編制的世界醫(yī)學領域最權威、最常用的一部規(guī)范化的、可擴充的動態(tài)敘詞表。網(wǎng)上免費瀏覽器MESHBROWSERHTTP//WWWNLMNIHGOV/MESH/MBROWSERHTML,第二節(jié)檢索語言,四、常用的醫(yī)學文獻檢索語言（二）醫(yī)學主題詞1MESH詞的種類（1）敘詞（DESCRIPTOR）又稱主題詞SUBJECTHEADING（2）款目詞（ENTRYTERM）又稱入口詞（3）限定詞（QUALIFIER）又稱副主題詞SUBHEADING（4）特征詞（CHECKTAG）,第二節(jié)檢索語言,四、常用的醫(yī)學文獻檢索語言（二）醫(yī)學主題詞2MESH選詞的原則1首選專指詞2次選組配詞3選擇上位詞或近義詞,第三節(jié)文獻檢索方法與技術,一、文獻檢索方法1檢索工具法2瀏覽法3引文追蹤法4綜合法,第三節(jié)文獻檢索方法與技術,二、文獻檢索技術1．布爾邏輯檢索（BOOLEANLOGICALSEARCHING）2．截詞檢索TRUNCATIONSEARCHING3．限定檢索（LIMITSEARCHING）4．詞組檢索（PHRASESEARCHING）5．擴展檢索（EXPANDEDSEARCHING）6．位置檢索（POSITIONSEARCHING）,第四節(jié)文獻檢索策略,一、文獻檢索步驟1．分析檢索課題，明確檢索要求2．選擇檢索工具，確定檢索方法3選定檢索途徑、檢索詞，制訂檢索策略式4評價檢索結(jié)果，優(yōu)化檢索策略5文獻篩選，獲取原始文獻,第四節(jié)文獻檢索策略,二、檢索效果的評價1信息檢索評價一般包括檢索系統(tǒng)評價和檢索效果評價。2查全率與查準率是評價檢索效果的兩個重要指標。兩者之間存在著相反的相互依賴關系。應依具體課題需求，合理調(diào)節(jié)查全率和查準率。,第四節(jié)文獻檢索策略,三、檢索策略的調(diào)整1擴大檢索范圍，提高查全率可以采用的方法1增加各種形式的自由詞（如同義詞、全稱簡稱等相關詞）進行檢索，使用OR算符；2減少AND（如減少次要概念）或NOT的使用次數(shù)；3由詞組檢索變模糊檢索；4用截詞檢索；5調(diào)整限定的字段；6適當放寬限定條件；7使用其他檢索系統(tǒng)進行檢索；8使用更多的檢索途徑進行檢索。,第四節(jié)文獻檢索策略,三、檢索策略的調(diào)整2縮小檢索范圍，提高查準率可以采用的方法1增加主題概念面，并用AND算符檢索；2使用位置算符或者用NOT排除無關概念；3精確為詞組檢索；4選用更確切的下位概念；5增加限定條件；6限定字段檢索；7限定檢索范圍為某一子集或子庫；8如有主題詞檢索途徑的檢索系統(tǒng)，采用主題詞檢索途徑中可以提高查準率的方法，以及主題詞途徑與其他途徑聯(lián)合檢索等。,

簡介：室間隔缺損、動脈導管未閉伴重度肺動脈高壓外科治療一例,,云南圣約翰醫(yī)院心臟中心黃旺,,診療經(jīng)過,病史與查體,患者女性，15歲，主因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音13年”以“先天性心臟病、膜部室間隔缺損、動脈導管未閉”收入我院心外科。既往史無特殊。個人史無特殊。家族史否認家族性遺傳病史。入院查體T362℃、P90次/分、R20次/分、BP90/57MMHG；體重31KG，身高145CM；心前區(qū)未觸及明顯震顫，胸骨左緣3、4肋間可聞及收縮期Ⅱ/6級雜音，未聞及連續(xù)性雜音，四肢血壓與血氧飽和一致。,重要輔助檢查,入院心電圖竇性心律、右室肥厚。胸部X線肺動脈段明顯膨隆，肺紋理明顯增粗、紊亂，雙肺血增多，心胸比05。心臟超聲提示膜部室間隔缺損、約13MM，動脈導管未閉約9MM，均為雙向分流，但以左向右分流為主，EF60％。,,主要術前準備,患者院外開始服用西地那非25MG每日三次，到入院時已服用1個月。入院后給予1）持續(xù)吸氧；2）繼續(xù)服用西地那非25MG每日三次；3）給予硝普鈉持續(xù)靜脈泵入，并根據(jù)外周血壓調(diào)整劑量；4）口服地高辛、呋塞米。經(jīng)上述準備3天后，行右心導管加吸氧試驗、與心臟造影檢查。,右心導管加吸氧實驗,右心導管結(jié)果1）吸氧前肺動脈壓力118/5676MMHG、體循環(huán)壓力153/6896MMHG、肺體血流比171、全肺阻力125WOOD；2）吸氧后肺動脈壓力103/4664MMHG、體循環(huán)壓力155/7098MMHG、肺體血流比21，全肺阻力76WOOD。,心臟造影結(jié)果,WWWTHEMEGALLERYCOM,術前診斷,先天性心臟病膜部室間隔缺損動脈導管未閉重度肺動脈高壓心臟不大竇性心律心功能2級（NYHA）,手術經(jīng)過,患兒在全麻體外循環(huán)下行先天性心臟病矯正術，取胸骨正中切口，首先游離并雙重結(jié)扎動脈導管，常規(guī)建立體外循環(huán)后，取右房切口，經(jīng)此切口顯露膜部室缺，使用滌綸補片修補室缺，手術過程順利。,術后治療經(jīng)過,呼吸機輔助呼吸24小時，脫離呼吸機順利；使用呼吸機期間，給予充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松治療；術后持續(xù)吸入NO、濃度10PPM，脫離呼吸機后繼續(xù)給予NO吸入、濃度10PPM，術后第二天逐漸停止NO吸入；脫離呼吸機后開始給予西地那非25MG口服每日三次；術后第四天開始下地活動，術后第五天轉(zhuǎn)出ICU，術后第九天順利出院。,術后治療經(jīng)過,術后胸片（右圖）與術前胸片（左圖）比較1）心影增大，恢復正常大??；2）肺動脈段回縮，右下肺動脈變細；3）肺血減少。,,診療經(jīng)過病例討論,病例討論,室間隔缺損與動脈導管未閉分別是在心室水平與大動脈水平存在缺損、導致左向右分流，主要血流動力學表現(xiàn)是肺動脈高壓的形成。早期以動力性肺動脈高壓為主，但如未能及時有效的治療，會逐漸形成解剖性肺動脈高壓，最終導致雙向分流、甚至右向左分流，喪失手術機會，臨床出現(xiàn)紫紺、以及心衰表現(xiàn)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量與預期壽命。該患兒同時合并有室間隔缺損與動脈導管未閉，入院時已存在嚴重肺動脈高壓、顯著增加了手術風險，因此在圍手術期判斷是否還存在手術機會、以及有效地降肺動脈壓力治療是關鍵。,病例討論,通過以下征象可以初步判斷重度肺高壓患者的手術機會1）有紫紺、右心衰癥狀，手術機會??；2）心臟雜音減輕、甚至消失，震顫消失，手術機會?。?）心電圖提示雙心室肥厚、或者右心室肥厚，手術機會?。?）胸片心影變小，肺動脈呈“枯樹殘根狀”表現(xiàn)，外帶肺血減少，手術機會??；5）通過降肺動脈壓力治療后，上述表現(xiàn)有改善，說明患者可能存在手術機會，可進一步行右心導管與吸氧實驗檢查篩選有手術機會的患者。,病例討論,通過右心導管檢查可以直接測量肺動脈壓力，在各個心腔取血測量血氧飽和度，并利用FICK公式可計算肺循環(huán)血量、體循環(huán)血量，并進一步計算出肺/體循環(huán)血流比、全肺阻力、肺小動脈阻力。所謂吸氧實驗是指在吸氧前后重復右心導管檢查，可以判斷肺動脈高壓可逆成分多少。右心導管相關公式1）肺循環(huán)血流量分鐘耗氧量/（1肺動脈血氧飽和度）133血紅蛋白濃度2）體循環(huán)血流量分鐘耗氧量/（動脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度）133血紅蛋白濃度3）肺體血流比（動脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度）/（1肺動脈血氧飽和度）4）全肺阻力（WOOD）肺動脈平均壓（MMHG）/肺循環(huán)血流量（L/MIN）5）肺小動脈阻力（WOOD）（肺動脈平均壓肺毛細血管楔壓）（MMHG）/肺循環(huán)血流量（L/MIN）注通過患者的年齡、體表面積查表得出分鐘耗氧量。,病例討論,對于肺動脈高壓，通過肺活檢、基于肺血管病理改變可以進行HEATH級，HEATHⅠ級、Ⅱ級以及部分HEATHⅢ級可以手術治療。但由于肺活檢臨床實施困難，且肺血管病理改變并不均勻一致，肺活檢結(jié)果常不能反應肺血管病理改變的全貌，因此臨床通常根據(jù)右心導管檢查估計HEATH分級、判斷手術機會。結(jié)合該患兒心導管結(jié)果可以判斷為HEATHⅢ，且吸氧后肺循環(huán)阻力明顯下降，因此術前判斷尚有手術機會。,病例討論,對于術前合并重度肺高壓的患者，術后要努力避免肺動脈高壓危象，所謂肺動脈高壓危象是指術后由于各種原因?qū)е路蝿用}壓力急劇升高、造成急性循環(huán)衰竭。由于肺動脈高壓危象一旦出現(xiàn)死亡率高達40，因此主要以預防為主，包括以下措施1）適當延長呼吸機使用時間；2）使用呼吸機期間，充分鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松治療；3）充分給氧，并維持適度的過度通氣；4）吸痰操作輕柔、快速；5）積極使用降肺動脈壓力藥物，包括吸入NO。,病例討論,針對先心病肺高壓的降肺動脈壓力藥物可分為以下幾類前列腺素類前列腺素由血管內(nèi)皮細胞分泌，可以拮抗血小板聚集、抗血管內(nèi)皮細胞增殖，臨床用藥包括前列環(huán)素、伊洛前列素。內(nèi)皮素受體拮抗劑對肺高壓患者的檢測顯示出內(nèi)皮素系統(tǒng)的激活，在肺血管表面存在內(nèi)皮素1的A、B兩種受體，盡管激活內(nèi)皮素B受體可以促進NO和前列環(huán)素的釋放以拮抗內(nèi)皮素的不良作用，但臨床用藥并沒有顯示出單獨拮抗內(nèi)皮素A受體優(yōu)于拮抗A、B兩種受體；臨床用藥包括波生坦，是一種內(nèi)皮素A、B受體的拮抗劑。5型磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶是CGMP的降解酶，抑制肺血管床的磷酸二酯酶可以增加局部CGMP的濃度，進一步增加NO的濃度；臨床用藥包括西地那非。,,診療經(jīng)過病例討論病歷總結(jié),病例總結(jié),對于合并重度肺高壓的左向右分流型先天性心臟病的外科治療，術前應謹慎判斷是否存在手術機會。通過右心導管加吸氧實驗、結(jié)合其它臨床表現(xiàn)，可以有效的篩選出部分適合手術的病例。在圍手術期應積極使用包括降肺動脈壓力藥物在內(nèi)的各種手段，預防肺動脈高壓危象、保證手術成功。,THANKYOU,YOURBUSINESSCOMPANYSLOGANINHERE,

簡介：SCI醫(yī)學論文寫作與發(fā)表,英國醫(yī)學會英國醫(yī)學雜志出版集團,主題,中國研究的趨勢如何計劃研究研究中的倫理問題研究提出的問題及試驗設計如何撰寫論文“專業(yè)寫手”的角色和論文發(fā)表相關的倫理問題如何取悅編輯和審稿人,編輯報告中關于原稿問題,,,,很少偶爾頻繁,書寫較差,過多專業(yè)術語未充分/切當?shù)谋磉_設計描述不清過度熱情，自我提升基本原理不明，前后矛盾遺漏重要數(shù)據(jù)無趣忽略他人的重要工作,,,,,,,,BYRNEDW,PUBLISHINGMEDICALRESEARCHPAPERS,WILLIAMSANDWILKINS,1998,醫(yī)學研究的發(fā)表來自中國的巨大增長,醫(yī)學研究的發(fā)表但中國的研究缺少影響,中國科學技術信息研究所數(shù)據(jù),2008年，中國內(nèi)地在國際期刊上發(fā)表955萬篇世界份額66排名第4（美國，英國，德國）其中16萬篇“表現(xiàn)不俗”超過學科的世界平均被引用次數(shù)國內(nèi)發(fā)表4720萬篇,醫(yī)科院（協(xié)和醫(yī)大）信息所數(shù)據(jù),醫(yī)學1996年2008年,110138篇2008年,22062篇排名美，英，德，日，法，意，加，西，澳，荷，中國，土耳其，印度,如何在高影響因子的期刊上發(fā)表（一）,利用文獻提出研究問題，并確保這個問題是重要的，新穎的，國際化的列出協(xié)同作者，統(tǒng)計師，導師設計試驗，制定方法，檢查倫理撰寫計劃，獲得經(jīng)費和倫理審查好好地做試驗,如何在高影響因子的期刊上發(fā)表（二）,清楚，簡單的語言報告研究遵循出版?zhèn)惱磉x擇正確的期刊與編輯有效的溝通,來自中國的投稿,2008年90篇121篇發(fā)表2009年–173篇212篇發(fā)表2010年–158篇325篇發(fā)表2008年，56的投稿來自英國以外23來自歐洲其他國家，18來自北美，9來自澳洲，6來自世界其他國家,近年中國作者在BMJ發(fā)表情況,RESEARCHMETHODS86280284DOI101136/STI200903889324JUNE2010AREIL23RPOLYMORPHISMSASSOCIATEDWITHSUSCEPTIBILITYTOBEHCETSDISEASEINACHINESEHANPOPULATIONANNRHEUMDIS20106913251328DOI101136/ARD20091194207APRIL2010,將研究問題付諸實踐,從誰那里獲取信息需要什么類型的信息需要多大量的信息怎樣使用這些信息怎樣減少機遇/偏倚/混雜因素怎樣倫理地收集這些信息樣本量–向統(tǒng)計人員請求幫助HTTP//WWWBMJCOM/COLLECTIONS/STATSBK/13DTL,樣本量的誤區(qū),2008年，西安交大公衛(wèi)學院2010年，上海交大糖尿病研究所2010年，西安交大附屬第一醫(yī)院“小樣本量”的文章1994年，第四軍醫(yī)大學,第四軍醫(yī)大,,減少偏倚與混雜,機遇因素–測量方法幾乎總是隨機變化。通過保證充足的樣本量以及利用統(tǒng)計分析機遇來最小化。偏倚因素–由于篩選患者，測量結(jié)果及分析數(shù)據(jù)的系統(tǒng)性差異或錯誤造成需要格外當心混雜因素影響詮釋結(jié)果的因素例如攜帶火柴的人很有可能患肺癌，但是吸煙是混雜因素因此也需要測試可能混雜的因素,選題與創(chuàng)新先想再做,研究之前，必須想清楚結(jié)果能不能發(fā)表，發(fā)表在哪里請列出510本目標期刊調(diào)查并平衡審稿速度，影響因子，難易程度沒有想清楚之前千萬不要動筆，動筆即錯。111立題試驗寫作,科學選題,課題選擇和國際接軌，想在國際核心期刊發(fā)表文獻，就必須了解國際研究動態(tài)，選擇與國際學術研究合拍的課題。經(jīng)驗讀高水平和高質(zhì)量的論文這些文章往往是由該學科的領軍人物撰寫，并且是發(fā)表在影響因子較高的雜志,測試,1LIANGBO,JIKEJUNYI2微笑“表哥”名叫3,測試,12012年諾貝爾醫(yī)學獎誰哪個國家因何獲獎22011年，2012年華中科技大學同濟醫(yī)學院發(fā)表的最具影響力的文章是_________3H1N1有疫苗了嗎,日本科學家山中伸彌SHINYAYAMANAKA與英國發(fā)育生物學家約翰格登JOHNGURDON，細胞核重新編程研究領域,近五年NOBELPRIZE醫(yī)學或生理學,2011年，美國科學家布魯斯博伊特勒、法國科學家朱爾斯霍夫曼和加拿大科學家拉爾夫斯坦曼。他們發(fā)現(xiàn)了免疫系統(tǒng)激活的關鍵原理，這使人們對人體免疫系統(tǒng)的認識有了革命性的改變。2010年，英國生理學家羅伯特愛德華茲。他在體外受精技術領域做出的開創(chuàng)性貢獻。2009年，美國科學家伊麗莎白布萊克本、卡蘿爾格雷德和杰克紹斯塔克。他們解決了一個生物學的重要課題，即染色體在細胞分裂過程中是怎樣實現(xiàn)完全復制，同時染色體如何受到保護而不至于發(fā)生降解。2008年，德國科學家哈拉爾德楚爾豪森及兩名法國科學家弗朗索瓦絲巴爾－西諾西和呂克蒙塔尼。豪森發(fā)現(xiàn)了人乳頭狀瘤病毒HPV，這種病毒是導致宮頸癌的罪魁禍首。巴爾－西諾西和蒙塔尼的獲獎成就則是發(fā)現(xiàn)了艾滋病病毒HIV。2007年，美國科學家馬里奧卡佩基、奧利弗史密斯和英國科學家馬丁埃文斯。他們的一系列突破性發(fā)現(xiàn)為“基因靶向”技術的發(fā)展奠定了基礎，使深入研究單個基因在動物體內(nèi)的功能并提供相關藥物試驗的動物模型成為可能。,獲得IDEA的兩種途徑,傳統(tǒng)途徑首先閱讀大量科研論文，弄清目前的研究現(xiàn)狀和要解決的問題等非傳統(tǒng)途徑自己先冥思苦想一段時間，有了自己的IDEA后再去查文獻。這樣不會讓以往的研究限制你的思維，不失為一個很好的方法,如何獲得好的IDEA,注意別人沒做過的東西，也許不是因為別人沒想到，而是因為沒有意義或者沒有可能性。經(jīng)驗廣泛閱讀文獻是獲得良好IDEA的基礎。碩士至少需要查閱600篇，粗看300篇，細看100篇，研讀50篇。博士再多一倍。以徹底了解國際研究動態(tài)。,如何獲得好的IDEA,學會閱讀文獻，讀懂文章。首先閱讀1020篇相關的REVIEW，然后再看研究性論文。拿到一篇研究性論文，先看標題，立即停住，問自己幾個問題以前看到過么創(chuàng)新性自己能實現(xiàn)嗎現(xiàn)實性最后能發(fā)表嗎實踐性。。。。。。,如何獲得好的IDEA,經(jīng)驗一比較全面地閱讀本領域文章。讀文章要看其IDEA，總結(jié)成一句話，并用卡片記錄好，分類整理。如果把別人文章的IDEA總結(jié)成一句話，就容易理解它的本質(zhì)，也好做變化。,如何獲得好的IDEA,經(jīng)驗二讀了很多文章之后，要寫一個SPECIALSTUDY，將讀過的本領域的東西系統(tǒng)的總結(jié)在一起，相當于你的綜合理解，以后翻閱起來也相當方便。,該進行哪類研究,,PICO,P病人疾病或一種狀態(tài)階段，嚴重性人口特征（年齡，性別等）I干預干預或暴露的類型量，持續(xù)時間，時間測量，途徑等C對照風險或者治療方式安慰劑或其他積極的治療O結(jié)局頻率、風險、益處、傷害分叉或者連續(xù)的類型死亡，患病，生活質(zhì)量等,研究設計,人群P結(jié)局O干預IOR暴露ECENTREFOREVIDENCEBASEDMEDICINE,OXFORD,UKWWWCEBMNET,,橫斷面研究,GLYCATEDHAEMOGLOBINA1CFORDIAGNOSINGDIABETESINCHINESEPOPULATIONCROSSSECTIONALEPIDEMIOLOGICALSURVEYYUQIANBAO,XIAOJINGMA,HUATINGLI,MIZHOU,CHENGHU,HAIYAWU,JUNLINGTANG,XUHONGHOU,KUNSANXIANG,WEIPINGJIABMJ2010340C2249PUBLISHED17MAY2010,,,病例對照研究,POTENTIALLYMODIFIABLERISKFACTORSASSOCIATEDWITHMYOCARDIALINFARCTIONINCHINATHEINTERHEARTCHINASTUDYKKTEO,LLIU,CKCHOW,XWANG,SISLAM,LJIANG,JESANDERSON,SRANGARAJAN,SYUSUF,FORTHEINTERHEARTINVESTIGATORSINCHINAHEART20099518571864DOI101136/HRT200815579628MAY2009,隊列研究,FRAILTYANDTYPEOFDEATHAMONGOLDERADULTSINCHINAPROSPECTIVECOHORTSTUDYDUPREME,DANANGU,WARNERDF,ZENGYIBMJ338DOI101136/BMJB11759APRIL2009,隨機對照研究,BMJ2008337BMJA2001,系統(tǒng)評價,在研究開始前同意作者身份,,作者身份和貢獻者身份,承擔信用與責任但很多作者文章貢獻很少人們的名字沒有出現(xiàn)在文章中作者并不了解作者的身份標準貢獻者身份的定義更廣泛,“醫(yī)學寫手”的角色,歐洲醫(yī)學作家協(xié)會原則醫(yī)學作家應以合法的角度，幫助作者完成可被同行評審的雜志或演講的稿件貢獻與經(jīng)費應公開掌握學術交流，數(shù)據(jù)展示，期刊與學會的要求，以及出版?zhèn)惱砜赡芤虼颂岣叱霭嫖锏乃?，加快進程“醫(yī)學寫手”與“槍手”的區(qū)別,作者身份,作者的定義必須并且只建立在其是否在以下方面做出了重大貢獻概念和實驗設計，或數(shù)據(jù)分析及詮釋起草文章或?qū)ζ渲匾闹R內(nèi)容進行批判性修改并且有權決定文章最終被出版的版本以上所有要求都必須滿足僅僅是參與了資金的籌集或是數(shù)據(jù)收集的人員不能被稱為作者所有被署名的作者都必須符合以上所有要求。任何做出以上貢獻的人都應該被署名為作者,研究型文章的寫作,,文章寫作指導,國際醫(yī)學編輯委員會生物醫(yī)學文章投稿統(tǒng)一要求HTTP//WWWICMJEORGEQUATOR網(wǎng)絡資源，研究報告指導方針HTTP//WWWEQUATORNETWORKORG牛津循證醫(yī)學中心HTTP//WWWCEBMNET英國醫(yī)學雜志給作者的建議HTTP//RESOURCESBMJCOM/BMJ/AUTHORS,,注意醫(yī)藥公司贊助項目,最全面的解讀,EQUATORNETWORKORG/RESOURCECENTRE/LIBRARYOFHEALTHRESEARCHREPORTING,報告聲明,對于隨機對照試驗CONSORT對于診斷性研究STARD對于觀察性研究STROBE對于試驗的系統(tǒng)性回顧PRISMA對于觀察性研究的薈萃分析MOOSE,CONSORT2010CONSOLIDATEDSTANDARDSOFREPORTINGTRIALS,論文撰寫1傳達的信息,什么是你的科研問題該正確的文章格式是讀者需要知道的,論文命題的注意事項,命題要準確反映論文的主要內(nèi)容，因為大多數(shù)讀者只看標題。因此，命題的含義一定要準確，用詞要具有專指性。命題應當言簡意賅，用最少的文字概括盡可能多的內(nèi)容。題目中應去掉多余的詞如‘’對于影響‘’，‘’關于研究‘’，‘’關于分析’’,’’關于觀察’’,論文命題的注意事項,命題最好不要超過1012個單詞或100個英文字符。能用一行文字表達，不用兩行。命題要清楚反映文章的具體內(nèi)容和特色，明確地表達研究工作的獨到之處，并用突出重點。命題不是句子，因此詞序尤為重要。如果詞語建的修飾關系使用不當，會影響讀者正確理解命題的真實含義,論文撰寫2題目格式,描述性成人中腦袋的數(shù)目審核陳述性大多數(shù)成人有一個腦袋新聞性多少個腦袋，你贏了提問性成人有多少個腦袋仔細檢查期刊對作者的指示，并且閱讀該期刊中的其他文章,論文撰寫3IMRAD,引言為何提出該研究問題方法我已經(jīng)做了什么結(jié)果我已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了什么結(jié)論該研究可能的意義是什么,論文撰寫4引言,提供給讀者的簡要背景介紹只用34個段落你的研究中已知和未知的問題不要讓讀者、編輯、審稿人覺得無聊不要炫耀你讀過多少東西科研問題在引言的最后一段中陳述清楚說明它重要的原因,論文撰寫5方法,與烹調(diào)書類似該部分對于被告知對象讀者來說，是最為重要的部分描述納入標準及排除標準結(jié)局測量指標干預措施或者暴露列舉標準方法的參考文獻遵從HTTP//WWWEQUATORNETWORKORG/中闡釋的研究報告指南,論文撰寫6結(jié)果,必須包括基本的描述性數(shù)據(jù)資料文講故事；表擺證據(jù)；圖列重點置信區(qū)間必要的統(tǒng)計結(jié)果把不必要的表格和數(shù)據(jù)刪去不得在該部分開始進行討論,論文撰寫7結(jié)構(gòu)式討論,不是簡單的重復引言應包括闡述主要發(fā)現(xiàn)該研究的優(yōu)缺點相對于其他研究（尤其是系統(tǒng)性綜述）的優(yōu)缺點以及主要區(qū)別研究的意義可能機制以及對于臨床醫(yī)生或政策制定者的含義未解決的問題以及今后研究方向最后兩項要簡明,討論的注意事項,討論必須緊緊圍繞著自己的研究結(jié)果，分析國際上其他學者同類的研究，哪些事相同的，哪些是不同的，或者相反的，并分析不同的和相反的原因。以說明自己結(jié)論的的獨特性。重要的是將獲得結(jié)果滲入闡述清楚，不能讓人有意猶未盡之感。但是要做到這點的確很困難。,討論的注意事項,討論部分一低昂要注意保持也結(jié)果的一致性就是結(jié)果和討論要一一對應。千萬不要出現(xiàn)這種情況按討論的內(nèi)容可以推論出與試驗相反的結(jié)論，證明你的討論的思路徹底的失敗或你的試驗根本就是失敗的。所以討論的文字描述和語言表達的精確性尤為重要。,討論的注意事項,討論部分應包括研究結(jié)果的可能影響因素，研究設計的局限性和進一步研究的意義。不要忌諱揭自己研究的瘡疤,討論的注意事項,討論中不要輕易使用“首創(chuàng)”，‘’領先‘’或‘’過去未見報道‘’的字眼。注意如果確如此，也應客觀地陳述李茹是采用哪些詞檢索哪些數(shù)據(jù)庫（如PUBMED），檢索的結(jié)果。因為從這些數(shù)據(jù)庫中找不到的文獻，不等于全世界就沒有人報道過?？陀^的陳述檢索結(jié)果，容易被人家接受，而且審稿人和讀者必要時也可運用同樣的策略，重復進行檢索。,摘要一般規(guī)律,重要的須有所有作者的批準編輯可以通過摘要進行篩選,對于BMJ通常是300400個字用主動語氣P值也需要數(shù)據(jù)S需要有分母不用參考文獻試驗注冊細節(jié),結(jié)構(gòu)式的摘要,目的科研問題設計前瞻的，隨機的，有安慰劑對照的，病例對照等環(huán)境初級還是次級的健康護理中心數(shù)目多少哪個國家研究對象納入和排除標準，進入并完成試驗的人數(shù)，性別，合適的話注明種族群體干預什么方式，如何做，何時干預，持續(xù)多久主要的結(jié)局測量計劃中的，最終測量的結(jié)局主要結(jié)局，95的置信區(qū)間，統(tǒng)計學的顯著性，需要診治/帶來傷害的人數(shù)結(jié)論主要結(jié)論，意義；不要超越數(shù)據(jù)得出結(jié)論試驗注冊注冊以及號碼（僅對于臨床試驗來說）,BMJPICO紙本BMJ中的縮略版文章,作者會為紙本BMJ準備摘要。而全文會全部刊載在BMJCOM上，并無字數(shù)限制。BMJPICO強調(diào)研究問題總結(jié)回答偏倚、混雜及其它注意事項樣本的代表性研究資金/利益沖突研究在BMJCOM上的引用量,參考文獻,參考文獻重要在于格式，一定要根據(jù)不同雜志對參考文獻格式的要求認真排列所有的內(nèi)容。參考文獻的內(nèi)容必須準確，一定要反復核對其準確性，任何一篇引用文獻都必須是作者讀過的原文。,如何選刊并順利通過同行評審,,選擇雜志的五大關鍵問題,我希望誰來關注（目標觀眾我打算如何獲得目標觀眾的注目讀者如何可以看到我的文章哪個類型的雜志能最好地滿足我的要求我要/需要多長時間得到發(fā)表是否能夠支付開放獲取期刊的版面費,決定因素,退稿率（期刊間差別迥異）指數(shù)（例如，通過MEDLINE）等候接收的時間；等候發(fā)表的時間影響因子文章長度限制典型發(fā)表的文章類型對有行業(yè)贊助的研究的政策對經(jīng)認可的輔助醫(yī)學寫作的政策有投稿經(jīng)驗的接納度對頁數(shù)、發(fā)表、彩色插圖或者開放路徑的費用加快的審稿或者出版進度,選刊,量力而行三思后行再思再行博士畢業(yè)AFRICANJOURNALOFMICROBIOLOGYRESEARCH（AJMR）非洲微生物學研究期刊09年影響因子0409,BMJ影響因子1366,BMJ中文版,,,,,BMJ審稿程序,每年4000至5000篇文章,退稿3000至4000篇,約對1000篇進行同行審查，然后退稿500篇,500篇送交編輯，顧問和統(tǒng)計員和BMJ工作組,47全部免費，無字數(shù)限制，BMJPICOEDITORIALS,,,,,,初審,提交文章,外審,編委會,錄用,與編輯部的溝通,中國研究者最薄弱環(huán)節(jié)之一不停的溝通，直到杳無音信委婉的挑戰(zhàn)問三本“頂級”刊，讓自己的文章變“強大”積極的應對所有挑戰(zhàn)討論的態(tài)勢，心理的優(yōu)勢,盜版與反盜版,知識產(chǎn)權保護，各出版商“文章下載示蹤TRACKING技術”封殺浙江某高校（盜版及抄襲）封殺四川某醫(yī)院（盜版）道德上升到法律針對“原文傳遞/館際互借”的清剿行動各出版商認定的盜版公司及網(wǎng)站康健WWWKJMEDCOMCN醫(yī)文網(wǎng)WWWMETAMEDCOMCN醫(yī)知網(wǎng)WWWYZ365COM請大家務必使用正版文獻及網(wǎng)站,停止侵權律師信,,BMJ申訴,歡迎申訴，申訴都會被認真處理20被接受但只有一次申訴機會請好好利用,出版?zhèn)惱?,研究與發(fā)表中的不當行為,偽造編造數(shù)據(jù)或結(jié)果，并且記錄或報道這些偽造的數(shù)據(jù)。弄虛作假竄改試驗材料，設備或過程，以及改變或省略在試驗記錄中無法準確表述的數(shù)據(jù)。剽竊使用了他人的觀點，過程，結(jié)果或語言后不加以適當?shù)恼f明。,出版?zhèn)惱?避免不當行為保護受試者身份報告知情同意和更廣的倫理問題聲明競爭利益僅有倫理委員會的審批是遠遠不夠的,,競爭利益,對于一個有利益沖突的人，他/她對讀者的影響雖無法看到的，但是他/她會影響讀者的判斷。必須始終聲明存在的競爭利益，若事后被發(fā)現(xiàn)，極其尷尬。（囧）,打磨與槍手,POLISHING必要不絕對GHOSTWRITING絕對不必要BMJ編輯部中的超級反抄襲智能系統(tǒng)GOOGLE的自檢，自查語句的改變禁用中介，禁用翻譯公司，一切靠自己,檢測抄襲的新工具CROSSCHECK,網(wǎng)上可搜索重疊內(nèi)容的工具，既可以是出版前的內(nèi)容出版后的內(nèi)容專家搜索引擎ITHENTICATE使用“文本指紋”和“字符竄匹配”WWWTURNITINUKNET進入到存取控制的后臺（免費工具無法完成此工作）在CORSSREF的數(shù)據(jù)庫和計數(shù)中有90億篇文章,CROSSCHECKTOFINDPLAGIARISM,建議與愿望,英語是根本基礎選題是靈魂體現(xiàn)試驗是成功之母寫作是最終展現(xiàn)投稿是完美收官祝大家順利，成功,

簡介：口腔頜面外科病歷書寫及入科培訓,昆明醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院口腔外科張亮,,1、病歷書寫基本規(guī)范2、無菌操作3、手術室外科洗手4、常見手術器械及使用方法5、外科常用的縫合方法,,一、病歷書寫基本規(guī)范,病歷書寫的意義,真實反映患者病情反映醫(yī)療質(zhì)量、學術水平和管理水平判定法律責任的重要依據(jù)醫(yī)療保險付費的憑據(jù)醫(yī)院等級評審的基礎資料,,病歷書寫應適應新形勢,醫(yī)療事故處理條例執(zhí)業(yè)醫(yī)師法關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定舉證倒置,,患者對病歷資料的知情,中國大陸復印病歷中的客觀資料中國臺灣復印病歷中的客觀資料法國復印美國查閱、復印荷蘭查閱、復印瑞典查閱、復印意大利查閱、復印比利時查閱、復印,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（門（急）診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條門（急）診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。,病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求,第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。門（急）診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。,第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。,門診病歷舉例（1）,主訴左下磨牙后區(qū)脹痛，咀嚼、吞咽時疼痛加重來診。現(xiàn)病史患者一周前感覺左下磨牙區(qū)不適，近兩天來感覺脹痛明顯，咀嚼、吞咽時疼痛加重，有張口不適來院就診。既往史有牙疼痛史，否認重大疾患史。檢查左側(cè)面部稍腫，頜下淋巴結(jié)有壓痛，張口輕度受限，左下8牙周牙齦紅腫，探診易出血，可探到阻生的左下8，有膿液溢出。X檢查左下8近中低位阻生，融合根，左下7遠中鄰面未見齲壞。,診斷左下8冠周炎,鑒別診斷1頜智齒冠周炎合并面頰瘺或下頜第一磨牙頰側(cè)瘺時，可被誤認為第一磨牙的炎癥。2與下第二磨牙遠中頸部齲引起的牙髓炎或牙槽膿腫相鑒別。3應與第三磨牙區(qū)牙齦的惡性腫瘤相鑒別。治療計劃局部治療3雙氧水沖洗，上碘甘油。如形成膿腫及時切開引流。全身治療抗生素應用及全身支持療法。待炎癥消退后切除盲袋或拔除阻生齒,門診病歷舉例（2）,主訴上前牙因撞擊疼痛1小時?，F(xiàn)病史一小時前患者因打藍球時不甚撞擊至上前牙，感覺患牙有伸長感，咬合痛來院就診。既往史否認有牙痛史和其他疾患史。檢查右上1牙冠完整，輕度松動，齦緣少量出血，叩（）。冷熱診反應遲鈍，X未見根折情況，牙周膜間隙輕度增寬。,診斷右上1牙震蕩,治療計劃患牙調(diào)牙合，松牙固定，該牙修息，定期復查做牙髓活力測試，如牙變色及時做根管治療。,,住院病歷書寫格式,住院病歷排序1體溫單（逆序）2醫(yī)囑單（逆序）3入院記錄（再入院或多次入院記錄）4病程記錄（順序）5病例討論記錄（順序）6會診記錄（逆序）7手術記錄8麻醉記錄9麻醉醫(yī)師術前、術后訪視記錄10手術安全核查表11手術風險評估表12手術患者交接單13手術知情同意書14各種知情同意書（或告知書）15化驗粘貼單（順序）16醫(yī)學影像檢查報告包括XX線、超聲、CT、磁共振等檢查報告單17心電圖18病理報告單19其他輔助檢查單20患者入院評估單21護理觀察單22住院病人入院證,入院記錄的格式（一）（24小時內(nèi)完成，一般由實習醫(yī)師書寫）,一般資料姓名性別年齡婚姻民族職業(yè)籍貫住址入院時間記錄日期病史敘述者可靠程度,,,入院記錄的格式（二）,主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)查詢個人史婚姻史月經(jīng)史、生育史家族史,,入院記錄的格式（三）,體格檢查?？魄闆r實驗室及特殊檢查（主要的陽性及陰性結(jié)果）摘要初步診斷1．2．醫(yī)師簽名,,,,主訴（一）,定義患者就診的主要癥狀或體征持續(xù)的時間（起病到就診的時間）。內(nèi)容1．感覺異常如電擊樣疼痛2．功能障礙吞咽困難、不能閉眼3．身體某部形態(tài)異常頸前腫大、下頜骨膨隆等4．其他消瘦、食欲不振,主訴（二）,要求1．主訴要簡明扼要，不＞20字2．有明確的意向性可指向何系統(tǒng)的疾病。如咳嗽、咳痰3個月，咯血2天3不用診斷用語，不能用病名代癥狀4能反應疾病起病方式如持續(xù)時間為1H急性持續(xù)時間為20年慢性,,用患者的語言，簡明扼要地記錄。例如“左上后牙遇冷熱痛一周”，“左舌緣潰爛3個月余”?！氨还さ靥鍝魝^面部半日余”“唇裂術后畸形25年”“先天性唇部裂開8個月”,主訴（三）,特殊情況（1）患者如無癥狀，可用攝片時發(fā)現(xiàn)多生牙。體檢發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1月。,現(xiàn)病史（一）,是病史中的主體部分。是病人本次患病的全過程即疾病發(fā)生、發(fā)展、衍變及診療的經(jīng)過。,現(xiàn)病史（二）,1、起病情況起病日期、緩急2、可能的原因及誘因3、主要癥狀的系統(tǒng)描述（癥狀特點）包括癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇的因素。,現(xiàn)病史（三）,4、病情發(fā)展與演變（1）好轉(zhuǎn)通過治療后（2）間歇性（時好時壞）瘺管（3）逐漸加重（4）加劇,現(xiàn)病史（四）,5、診療經(jīng)過（1）病后曾在何時、何地就診作過何種檢查結(jié)果診斷如何（2）作過什么治療藥名、劑量、途徑、療效，有無不良反應。6、病后一般情況的變化飲食、大小便、睡眠、體力、體重的變化。,,包括與主訴有關的自覺癥狀與檢查結(jié)果。例如“左舌緣潰爛已3個月，有自發(fā)痛。原“綠豆”大小，潰瘍逐漸擴大，現(xiàn)在增至“豌豆”大小，疼痛加重，伸舌遠動稍受限。,舉例（1）,6個月前患者無意中發(fā)現(xiàn)頸部有一包塊，約黃豆大小，輕微疼痛，期間因發(fā)熱出現(xiàn)頸部包塊區(qū)域腫脹，在當?shù)卦\所行抗炎治療后好轉(zhuǎn)，4個月前在我院普外科就診后建議到我科就診，并于3個月前在門診局麻下行頸部包塊切除術，手術順利，一周后發(fā)現(xiàn)頸部有一血泡，行穿刺后好轉(zhuǎn)，后又出現(xiàn)一膿皰，期間反復發(fā)作，并有粘稠液體流出，今為進一步治療到我科就診，我科以“甲狀舌管瘺”收住入院。,舉例（2）,26年多前，患者出生后發(fā)現(xiàn)先天性唇部裂開，1987年在芒市山西醫(yī)院行右側(cè)唇裂整復術，現(xiàn)因唇部疤痕畸形，左右不對稱，影響美觀，到我院要求進一步治療，我科以“唇裂術后鼻唇畸形”收入院治療。自出生后，患者精神、飲食及二便正常。,既往史,1．既往健康情況體健、多病、虛弱2．急、慢性傳染病史及傳染病接觸史肝炎、結(jié)核、傷寒、痢疾等。3．預防接種史4．外傷手術史5輸血史6．局部病灶史扁桃體炎、齒齦炎、鼻竇炎7．藥物過敏史PNC、磺胺藥過敏等8．患過何系統(tǒng)的疾病，如心臟病、高血壓、糖尿病等,個人史、婚姻史、月經(jīng)生育史,1．個人史出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。2．婚姻史結(jié)婚年齡、愛人（配偶）健康情況3．月經(jīng)、生育史經(jīng)期（天）初潮年齡未次月經(jīng)日期（或絕經(jīng)年齡）；周期（天）經(jīng)量、經(jīng)痛；白帶（量、氣味）孕次、產(chǎn)次、人流狀況、分娩（早產(chǎn)、難產(chǎn)）；計劃生育。,,家族史,1、家庭中有無遺傳性疾病血友?。ㄅ赃z傳，男性患?。?、哮喘、高血壓病、腫瘤等。2、直系親屬死亡的原因,體格檢查,生命體征TPRBP一般狀態(tài)發(fā)育、營養(yǎng)、神志、體位、表情皮膚、粘膜顏色、水腫、濕度、彈性、出血、皮疹、結(jié)節(jié)等淋巴結(jié)頭顱、五官頭顱大小、形態(tài)、壓痛、包塊、頭發(fā)。眼眉毛、睫毛、眼瞼、眼球、結(jié)膜、鞏膜、角膜、瞳孔（大小、對光放射）耳分泌物、乳突壓痛、聽力。鼻、副鼻竇口、牙、咽、扁桃體,體格檢查,頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈。胸廓及肺胸廓形態(tài)、肺部視、觸、叩、聽診心視、觸、叩、聽診血管脈搏、周圍血管征。腹部視、觸、叩、聽診。脊柱四肢肛門、外生殖器神經(jīng)反射膝反射、克氏征、巴彬斯基征?？魄闆r,實驗室檢查結(jié)果,三大常規(guī)等重要的陽性及陰性檢查結(jié)果特殊檢查,,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等。1病例特點應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2擬診討論診斷依據(jù)及鑒別診斷根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3診療計劃提出具體的檢查及治療措施安排。,病歷書寫基本規(guī)范住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。,,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十一）術前小結(jié)是指在患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十五）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,病歷書寫基本規(guī)范第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求病程記錄的要求及內(nèi)容,（十八）術后首次病程記錄也叫術后小結(jié)是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。,,病歷書寫基本規(guī)范第四章打印病歷內(nèi)容及要求,第三十一條打印病歷是指應用字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如WORD文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。第三十二條醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。第三十三條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,病歷書寫注意事項,用中文書寫，使用規(guī)范用語無錯別字、自造字及非國際通用的中文和英文縮寫內(nèi)容真實完整，重點突出,,病歷書寫注意事項,用藍黑墨水書寫出現(xiàn)錯字時,用雙橫線劃在錯字上不得采用刮、粘貼等方法掩蓋原來的字跡,,所有情況下都能劃雙橫線進行修改嗎,多處修改的病歷的證據(jù)作用如何,病歷書寫注意事項,醫(yī)囑不能劃雙橫線修改需修改時用紅筆注明“取消”字樣，并簽名,,病歷書寫注意事項,實習生書寫的各項記錄，須經(jīng)上級醫(yī)師審閱和作必要的修改和補充，并簽名，注明日期若修改內(nèi)容較多，應將該記錄重抄上級醫(yī)師應用紅筆審改實習生書寫的病歷實習生書寫完相應記錄后，應主動請帶教老師審簽病歷中不得摹仿他人或代替他人簽名,,三級查房內(nèi)容,主任/副主任醫(yī)師查房及時解決疑難病歷的診斷和治療。審查新入院、疑難病例或危重患者的診斷、治療計劃審查重大手術的適應癥及術前準備情況決定重大手術及特殊檢查治療重點幫助主治醫(yī)師解決診療工作中未能解決的問題抽查醫(yī)囑、護理執(zhí)行情況與病歷書寫質(zhì)量,三級查房內(nèi)容,主治醫(yī)師查房對所管病人進行系統(tǒng)查房，尤其對新入院、重危、診斷未明確、分型不清、治療效果不好的患者進行重點查房對出院、轉(zhuǎn)院標準進行判斷并及時上報上級醫(yī)師檢查下級醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及其他醫(yī)療質(zhì)量，及時發(fā)現(xiàn)問題并給予指導檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果,三級查房內(nèi)容,住院醫(yī)師查房重點巡視重危、疑難、診斷不清、新入院及手術患者，同時巡視一般患者審查各種檢查報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，修改醫(yī)囑及開特殊檢查醫(yī)囑負責指導實習醫(yī)師書寫病歷并予以修改詳細記錄上級醫(yī)師的診療意見，認真執(zhí)行負責書寫病歷相關內(nèi)容,入院記錄書寫要求（1）,由住院醫(yī)師于病人入院后24小時內(nèi)完成一般項目填寫齊全主訴體現(xiàn)主要癥狀或體征及持續(xù)時間，能導出第一診斷現(xiàn)病史必須與主訴相關，能反映本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況。包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后治療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陰性或陽性資料等,,入院記錄書寫要求（2）,既往史、個人史、月經(jīng)生育史、家族史齊全體格檢查項目齊全有?？苹蛑攸c檢查診療計劃擬作的檢查項目初步治療措施初步診斷,,病程記錄書寫要求（1）,首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)由住院醫(yī)師完成，內(nèi)容包括病例特點、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃四部分日常病程記錄可由住院醫(yī)師或?qū)嵙曖t(yī)師書寫病危患者根據(jù)病情隨時書寫，每天至少1次，記錄時間具體到分鐘一般病人每天或三天一次病情穩(wěn)定的慢性病患者每周2次,,病程記錄書寫要求（2）,及時反映病情變化、分析判斷、處理措施、效果觀察記錄更改重要醫(yī)囑的原因，輔助檢查結(jié)果異常的處理措施記錄診治過程中須向患者及家屬交待的病情、診治情況以及他們的意愿有出院前一天上級醫(yī)師同意出院的病程記錄和出院當天的病程記錄,,病程記錄書寫要求（3）,病危患者每日的病程記錄要反映上級醫(yī)師的意見,,三級查房記錄書寫要求,病程記錄須及時準確的反映三級查房情況住院醫(yī)師應詳盡記錄上級醫(yī)師查房時，對病情的分析意見、重要醫(yī)囑及更改醫(yī)囑的理由，如用藥及更改用藥的理由等,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（1）,首次查房記錄時間要求病危者入院后當天病重者入院后次日一般病人入院后48小時以內(nèi)遇節(jié)假日及雙休日可由住院總醫(yī)師或二線值班醫(yī)師代查房,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（2）,首次查房記錄內(nèi)容要求核實下級醫(yī)師書寫病史有無補充體征有無新發(fā)現(xiàn)陳述診斷依據(jù)與鑒別診斷分析提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑,,主治醫(yī)師查房記錄書寫要求（3）,常規(guī)查房記錄病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1?2次,,主任醫(yī)師查房記錄書寫要求,主任、副主任醫(yī)師首次查房記錄時間要求72小時以內(nèi)（三級醫(yī)院）病程記錄中的上級醫(yī)師查房記錄要求病危者每天病重者48小時以內(nèi)病情穩(wěn)定者7天內(nèi),,上級醫(yī)師查房記錄書寫要求,不同級別上級醫(yī)師首次查房時間順序主治醫(yī)師在前正副主任醫(yī)師在后,,,二口腔外科的無菌操作,無菌技術操作前的個人準備,戴工作帽法戴口罩法,七步洗手法1,掌心對掌心搓擦,七步洗手法2,掌手心指對交手錯背搓擦,七步洗手法3,手指交錯掌心對掌心搓擦,七步洗手法4,兩手互握互搓指背,七步洗手法5,拇指在掌中轉(zhuǎn)動搓擦,七步洗手法6,指心在掌心中摩擦,無菌技術基本操作法,無菌持物鉗的使用無菌容器的使用,無菌持物鉗的使用,種類臨床上常用的無菌持物鉗有卵圓鉗、三叉鉗和長、短鑷子四種目的用于取放和傳遞無菌物品，保持物品的無菌狀態(tài)。,注意事項,1無菌持物鉗不能夾取未滅菌的物品。2不能夾取油紗布。3使用無菌鉗時不能低于腰部。4打開包裝后的干鑷子持物鉗4小時更換。5檢查包裹無破損潮濕3M膠帶是否變色。6取無菌鉗鉗端閉合向下，不可觸及容器口的邊緣。用后立即放回容器內(nèi)。,無菌容器的使用,注意事項,1打開無菌容器時，容器蓋內(nèi)面朝上，或拿在手中。手持時托住底部，用畢蓋嚴。2從中取物品時，應將蓋子全部打開，避免物品觸碰邊緣污染。3無菌容器打開后記錄開啟日期，時間。有使用時間為24小時。,,三手術室洗手規(guī)范步驟,外科手消毒揉搓法時間要求,外科洗手消毒整個過程不少于5分鐘其中清洗雙手及前臂每個步驟不少于15秒，整個洗手過程不少于2分鐘消毒雙手及前臂過程不少于3分鐘,一、儀表,1、著裝整潔、規(guī)范；2、指甲平短、清潔，不涂指甲油；3、不戴耳環(huán)、手鐲和戒指；4、口罩、帽子佩戴規(guī)范。,二、用物,指甲剪、洗手液、消毒液、無菌毛巾或一次性消毒紙巾。,三、操作步驟,1、洗手、戴帽子、口罩。取下手部飾物，挽起衣袖。,2、修剪指甲，流動水下清除污垢。,3、清洗雙手流動水沖洗雙手→腕部→前臂→肘→上臂下1/3段。,,,,,,,,5、沖洗雙側(cè)手指、手掌、手背→手抬高→水順手、上臂向肘部流下，不可倒流。,6、擦干手、手臂取無菌毛巾→擦干雙手→將毛巾對折成三角形搭在一側(cè)手臂上→另一只手握住兩角順勢向上至肘部擦干。取另一塊無菌毛巾，同法擦干另一側(cè)。,7、最后再取2ML洗手消毒液。,⑵掌心相對，進行搓揉。,⑶雙手沿指縫進行搓揉。,⑷彎曲指關節(jié)，雙手相扣進行搓揉。,⑸一手握另一手拇指旋轉(zhuǎn)搓揉。,⑹將剩余的消毒液均勻涂抹雙手至腕部，不斷揉搓，直至消毒液干燥。,7、雙手懸空置胸前。,,四外科常用手術器械和使用方法,手術刀,,,手術剪,線剪,組織剪,拆線剪,,正確持手術剪的姿勢,正確持剪刀法為拇指和第四指分別插入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在第四指環(huán)的剪刀柄上，食指壓在軸節(jié)處起穩(wěn)定和向?qū)ё饔?，有利操作。如圖,,五外科縫線的基本知識和縫合方法,切口愈合的分期,切口的關鍵愈合期指切口愈合的第一期、第二期和第三期的早期，不同組織時間長短略有差別，一般是指術后3周以內(nèi)的時間。該時期需要縫線提供張力。,影響組織愈合速度的因素,１．細胞組織結(jié)構(gòu)。（粘膜，肌肉，神經(jīng)）２．組織局部的張力。（肌腱、消化道）３．組織局部的血供情況。（軟骨、肌肉）４．患者的年齡、營養(yǎng)狀態(tài)。５．糖尿病或藥物影響。６．局部感染。７．局部出血或積液。,外科常用的縫合方法,1間斷縫合2連續(xù)縫合3荷包縫合4減張縫合,5褥式縫合6“8”字縫合7皮內(nèi)縫合,,皮膚連續(xù)縫合及打結(jié),皮內(nèi)縫合,皮膚褥式縫合,,皮膚褥式縫合,,鎖邊縫合,皮膚縫合（切面觀）,,,765432102030405060708090100110,,頭發(fā)的直徑,,,0越多，線越細,USP/EP標準縫線直徑和張力標準,01/00002/0200003/03000004/040000005/050,縫線規(guī)格,COVIDIEN|2024年3月21日星期四|CONFIDENTIAL,FORMERLYTYCOHEALTHCARE,125|,縫線規(guī)格,126|,THANKYOU,口腔科病歷舉例,請寫出該患者的主訴,患者陳三，男，32歲。右邊后牙疼痛4天，右臉又紅又腫，現(xiàn)在張不開口，只能放進一個筷子。以前也疼痛過，在某某醫(yī)院看過，叫他拔除右下智慧牙，他拒絕了，吃了消炎藥就不痛了，現(xiàn)在吃了2天消炎藥沒有效果，還越來越嚴重了，臉腫了，口又臭，所以跑來醫(yī)院看。,病歷二,,患者李四，男，7歲右面腫痛2天。一年前摔跤把尖牙碰斷了一部分，一直也沒看過醫(yī)生，5天前斷的牙齒就開始痛，不過怕看醫(yī)生，就沒有和家人說，前天右臉就開始腫了，由于要上課，他家人就給了點消炎藥吃，今天更加腫痛了，被家人帶來醫(yī)院。,

簡介：口腔頜面外科一頭頸腫瘤外科二整復外科三顯微外科四正頜外科,頭頸腫瘤外科手術的基本原則,1“無瘤”操作原則2頸淋巴結(jié)處理原則3根治為主，根治和功能相結(jié)合的原則4晚期惡性腫瘤、復發(fā)癌瘤、多原發(fā)癌瘤的手術原則,整復外科手術的基本原則,1嚴格無菌條件2無創(chuàng)傷操作3防止和減少粗大的瘢痕組織,顯微外科手術的基本原則,1嚴格掌握適應癥2精良的顯微外科技術3術中、術后的正確處理,正頜外科手術的基本原則,1形態(tài)與功能并舉2外科與正畸聯(lián)合治療3嚴格而正確的治療程序4準確的測量分析5手術模擬設計及預測6牢固的固定和嚴密的觀察7病理與心理治療兼顧,國內(nèi)六所口腔醫(yī)學院?？谇徊±斫萄惺?4296例口腔頜面部腫瘤分類統(tǒng)計,1牙源性腫瘤2422例成釉細胞瘤1438例牙瘤154例成牙骨質(zhì)細胞瘤186例2涎腺上皮性腫瘤11947例多形性腺瘤6194例腺淋巴瘤527例粘液表皮樣癌1487例腺樣囊性癌1316例惡性多形性腺瘤659例,3上皮性腫瘤16351例乳頭狀瘤2083例鱗狀細胞癌11714例基底細胞癌751例4間葉組織腫瘤15371例牙齦瘤3796例纖維瘤2056例脂肪瘤609例血管瘤5082例淋巴管瘤1445例,5淋巴網(wǎng)狀組織腫瘤1415例嗜酸性淋巴肉芽腫266例非何杰金淋巴瘤859例何杰金淋巴瘤99例6神經(jīng)組織及黑色素細胞腫瘤6569例色素痣4582例神經(jīng)鞘瘤760例神經(jīng)纖維瘤633例,第二節(jié)口腔頜面部囊腫,一。軟組織囊腫1皮脂腺囊腫主要為皮脂腺排泄管阻塞。常見于面部，囊壁與皮膚緊密粘連，中央可有一小色素點。,,二。皮樣或表皮樣囊腫是由胚胎發(fā)育時期遺留于組織中的上皮細胞發(fā)展而成。多見于兒童及青年。皮樣好發(fā)于口底和頦下區(qū)，表皮樣好發(fā)于眼瞼、額、鼻、眶外側(cè)、耳下等部位。圓形、光滑、無粘連、堅韌有彈性、面團樣。,三。甲狀舌管囊腫胚胎第六周，甲狀舌管自行消失。如不消失，殘存上皮分泌物聚集，形成囊腫。多見于110歲的兒童?？砂l(fā)生于頸正中線，以舌骨上下部為最常見。質(zhì)軟、邊界清楚、無粘連。舌骨以下的囊腫與舌骨粘連，隨吞咽及伸舌而移動。穿刺可抽出透明、微混濁的黃色稀薄或粘稠液體。,,四。鰓裂囊腫系胚胎鰓裂殘余組織所形成。常位于頸上部，大多在舌骨水平，胸鎖乳頭肌上1前緣附近。光滑、無自覺癥狀。如發(fā)生上呼吸道感染后可以突然增大。穿破后形成瘺。,二。頜骨囊腫1牙源性頜骨囊腫11根尖囊腫是由于根尖肉芽腫、慢性炎癥的刺激，引起牙周膜內(nèi)的上皮殘余增生。增生的上皮團中央發(fā)生變性與液化，周圍組織液不斷滲出，逐漸形成囊腫故一可稱根尖周囊腫。,12始基囊腫始基囊腫發(fā)生于成釉器發(fā)育的早期階段，牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)形成之前，在炎癥或損失刺激后，成釉器的新網(wǎng)狀層發(fā)生變形，并有液體滲出，蓄積其中而形成囊腫。,13含牙囊腫含牙囊腫又稱濾泡囊腫，發(fā)生于牙冠或壓根形成之后，在縮余釉上皮與牙冠面之間出現(xiàn)液體滲出而形成含牙囊腫。可來自一個芽肧（含一個牙），也有來自多個芽肧（含多個牙）者。含牙囊腫是最常見的牙源性頜骨囊腫之一，占18，僅次于根尖囊腫。,14牙源性角化囊腫角化囊腫系來源于原始的芽肧或牙板殘余，有人認為即始基囊腫。角化囊腫有典型的病理表現(xiàn)，囊壁的上皮及纖維包膜均較薄，在囊壁的纖維包膜內(nèi)有時含有子囊（或稱衛(wèi)星囊腔）或上皮島。囊內(nèi)為白色或黃色的角化物或油脂樣物質(zhì)。占牙源性頜骨囊腫的92。,第三節(jié)良性腫瘤和瘤樣病變,一。瘤樣病變1色素痣11皮內(nèi)痣12交界痣13復合痣,二。良性腫瘤1成釉細胞瘤初期無自覺癥狀，增大造成畸形、出現(xiàn)癥狀。2血管瘤多見于嬰兒出生時或出生后不久，占全身血管瘤60，分為增生期、消退期及消退完成期。,三。脈管畸形1靜脈畸形血竇組成，所以體位移動試驗陽性。2微靜脈畸形指壓病損可退色。3動靜脈畸形有搏動性、有侵蝕性。,4淋巴管畸形41微囊型在皮膚或粘膜的癥狀在唇、下頜下及頰部的癥狀在舌部的癥狀42大囊型透光試驗陽性5混合型脈管畸形,第四節(jié)口腔頜面部惡性腫瘤,一。舌癌有潰瘍、外生與浸潤3種類型二。牙齦癌以潰瘍型多見。,