簡介：胃癌的分期與外科治療,有關胃癌外科治療的爭論,合理的分期淋巴結轉移的合理分期胃的切除范圍淋巴結的清掃范圍聯合胰脾切除的利弊全胃切除后理想的重建方式腹腔鏡在胃癌治療中的地位姑息切除的價值新輔助化療的作用,一、胃癌分期,胃癌分期的意義對制定治療方案、估計預后具有十分重要的意義。權威機構?國際抗癌聯盟（UNIONINTERNATIONALECONTRALACANCER,UICC）?美國腫瘤聯合會（AMERICANJOINCOMMITTEEONCANCER,AJCC）?日本腫瘤協會（JAPANESECOMMITTEEONCANCER,JCC）兩大分期系統(tǒng)?國際TNM分期系統(tǒng)?日本的胃癌規(guī)約（GRGCS）,胃癌分期的歷史回顧,TNM分期1966年UICC首次制定，為臨床分期法。1987年第4版1997年第5版日本GRGCS分期法1962年第1版1999年6月第13版,國際TNM分期法（1997，第5版）,T原發(fā)腫瘤。TX原發(fā)腫瘤無法評估；T0無原發(fā)腫瘤的證據；TIS原位癌；T1腫瘤浸潤至粘膜及粘膜下層；T2腫瘤浸潤至肌層或漿膜下層；T3腫瘤浸透漿膜層；T4腫瘤直接侵及鄰接結構或腔內擴展至食管、十二指腸。N局部區(qū)域淋巴結。N0無局部淋巴結轉移；N11～6個淋巴結轉移；N27～15個；N316個以上；NX當送檢的淋巴結少于15個，不論其范圍，均為NX。（局部LN指胃周LN、胃左A、肝總A、脾A、腹腔A旁LN）M遠處轉移。M0未發(fā)現遠處轉移；M1有遠處轉移（包括肝十二指腸韌帶、胰腺后、腸系膜根部及腹主動脈旁淋巴結受累）；MX無法評估遠處轉移。,日本GRGCS分期法（1999，第13版）,TT1腫瘤浸潤至粘膜（M）及粘膜下層（SM）；T2腫瘤浸潤至肌層（MP）或漿膜下層（SS）；T3腫瘤浸透漿膜層（SE）；T4腫瘤直接侵及鄰接臟器（侵及大小網膜、食管、十二指腸者不稱為T4）。N淋巴結轉移。N0無淋巴結轉移；N1轉移至第1站淋巴結；N2轉移至第2站LN；N3至第3站LN（超出區(qū)域的淋巴結轉移為M1）。肝轉移（HH0，H1，HX腹膜轉移（P）P0，P1，PX腹腔脫落細胞學（CY）CY0，CY1，CYX其他遠隔轉移（M）包括區(qū)域以外的淋巴結、皮膚、肺、骨、骨髓、胸膜、腦等。分為M0，M1，MX,第5版與第4版的區(qū)別,第4版N1距病變邊緣3CM以內淋巴結轉移；N2距病變邊緣3CM以外淋巴結轉移。第5版N116個淋巴結轉移；N2715個淋巴結轉移；N315個淋巴結轉移。原因陽性淋巴結數目比淋巴結位置更能反映胃癌的預后。GUT,1996,38525CANCER,1998,82621ANNSURG,2000,232362CANCER,2000,881796,TNM分期第5版與第4版比較,,ANNSURG,2000,232362,第5版TNM分期法的優(yōu)缺點,優(yōu)點各亞期與預后的一致性較第4版更好，簡單、客觀，可重復性好。不足（1）當清掃的淋巴結數目少于15時，不論其范圍均被定義為NX而無法分期。（2）手術中缺少淋巴結清掃范圍的指標，因而醫(yī)生的手術技巧和清掃范圍均可影響到分期的結果。,新TNM分期的應用實例,－HITOSHIKATAI,CANCER,2000,881796,－LEEHK,BRJSURG,2001,881408,文獻中新TNM分期的應用,MULLANEYPJ等（英）WESTMIDLANDS地區(qū)699例中只有31能準確分期。－－BRJSURG,2002,891405KARPEHMS等（美）1038例中27不能達到LN15個以上。－－ANNSURG,2000,232362HITOSHIKATAI等（日）1969～1990共4362例中13為NX。－－CANCER,2000,881796LEEHK等（韓）1986～1995年4737例中431例為NX。－－BRJSURG,2001,881408PUMCH,PUMCH,2003年,手術治療的進展期胃癌70例，總LN數（4～68）平均204。其中總數N。胃癌淋巴結清掃的方法1、隨病變整塊切除（EN－BLOC），2、單個摘除，3、沿血管將周圍脂肪與淋巴結一并清除。先將病胃及胃周淋巴結整塊切除，然后采用后兩種方法進行二次清掃淋巴結清掃要注意“骨骼化”，盡量少結扎多用電刀清掃。應注意在兩個平面上進行，第一個平面是肝胃韌帶、胃前壁、大網膜，第二個是橫結腸系膜前葉、胰腺被膜和后腹膜。,D2－－標準的胃癌根治術,手術范圍全胃（適用于賁門、胃體部癌，包括切除部分食管和十二指腸）或近全胃（適用于胃竇部和胃小彎癌，包括切除胃小彎近全部及大彎的90），大、小網膜和橫結腸系膜前葉，清掃第2站淋巴結。,D2遠端胃癌根治手術步驟,切除大網膜。切除橫結腸系膜前葉及胃結腸韌帶。清除幽門下（NO6）淋巴結。切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清除NO13淋巴結。清除肝十二指腸韌帶內（NO12）淋巴結。清除幽門上（NO5）淋巴結。切斷十二指腸。切除小網膜。清除賁門右（NO1）淋巴結及小彎上部淋巴結。清除肝總動脈干（NO8）淋巴結。清除胃左動脈干（NO7）淋巴結及腹腔動脈周圍（NO9）淋巴結。切除胃。,1、切除大網膜及結腸系膜前葉,2、清掃NO6淋巴結。胃網膜右動靜脈應分別切斷結扎。,3、切開十二指腸外側腹膜，將十二指腸及胰頭游離起來，清掃NO13。,4、自肝緣下自上而下清掃肝十二指腸韌帶前脂肪淋巴組織（NO12），使骨骼化。5、于胃右A起始部切斷，清掃NO5。,6、于幽門下2～3CM切斷十二指腸。7、切斷肝胃韌帶，自右向左分離解剖肝總A、腹腔A脾A起始部，解剖胃胰皺襞，顯露胃左A、V，于起始部切斷結扎，清掃NO7、8A、9LN。,8、自賁門旁緊貼食管、胃壁小彎側清掃NO1、3LN，胃小彎側小網膜前葉和后葉分別分離清掃。,9、脾下極水平離斷胃網膜左血管，切斷結扎1～2支胃短動脈，清掃NO4SB。,10、切除胃。胃切斷線根據胃癌病期與類型決定，一般小彎側距賁門右緣2～3CM，大彎側平脾下極。11、消化道重建。,D3遠端胃癌根治術,淋巴結轉移至N2選用此式。NO8較為恒定，術中必須清掃，術中冰凍確定是否轉移，轉移時作為D3手術的一個指標。D2范圍外，切除大網膜及橫結腸系膜前葉時，與胰腺下緣背側清掃結腸中動脈周圍NO15LN及腸系膜血管旁NO14LN，同時一并清掃胰頭前NO17LN。顯露脾門探查NO10、11LN，一般胃下部癌很少轉移至此。,進展期胃上部癌,臨床病理特點1、占所有胃癌的比率呈上升趨勢；2、不易早期發(fā)現，進展期癌占95以上；3、分化程度低，惡性度高；4、向食管側浸潤力強；5、淋巴引流常向左腎和脾門引流；6、淋巴結轉移率（80以上）較中下部癌高。,進展期胃上部癌根治手術,行近側胃切除適應征1、早期上部癌或4CM限局型癌；2、癌上緣距賁門23CM，在癌下緣切除胃35CM，幽門側殘胃尚足以與食管吻合；3、無淋巴結轉移或僅中上部LN輕度轉移。其余均應行全胃切除，約占80。,聯合臟器切除的合理選擇和應用,胃癌較常施行的聯合臟器切除術?聯合尾側半胰、脾切除?聯合橫結腸或其系膜切除?聯合肝切除肝部分切除、左外葉切除、左半肝?聯合胰十二指腸切除KODAMA等報道77例有鄰近臟器受侵的進展期胃癌，聯合臟器切除組5年生存率279，非聯合臟器切除組為0。－－JAMCOLLSURG，1997,18416,聯合胰脾切除的指征,以下情況時脾門LN轉移率顯著提高，應聯合切除脾及胰體尾1、腫塊距脾門的距離5CM；2、NO4SLN疑有轉移或冰凍證實有轉移；3、腫瘤呈浸潤性生長并接近脾門。保留胰脾的第11組淋巴結清掃術適用于胰脾未受直接侵犯而需要清掃11組淋巴結的進展期胃癌。,聯合橫結腸及其系膜切除,聯合肝切除,聯合胰十二指腸切除,胃癌侵及胰頭的途徑胃下部癌直接侵入胰頭胃癌侵及十二指腸侵及胰頭胰頭周LN轉移，再次性侵入胰頭本手術適應征1、限局型胃癌；2、胃下部癌十二指腸首段廣泛受累，尚可根治者；3、幽門下LN深入浸潤胰頭者。禁忌征全身狀況不佳；遠處轉移；腹膜播撒；彌漫浸潤型胃癌，胃周LN以達第3站以上。,胃癌根治手術中的無瘤操作技術,目的防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散和腹腔內種植。手術切口的設計和保護充分、切口保護圈探查遠－－近、少接觸腫瘤、更換手套有作者認為對于一般的胃癌不主張?zhí)讲?，主要依靠術前影像學檢查。癌漿膜面的保護干紗布覆蓋并縫合固定、TH膠涂抹漿膜面－－中華外科雜志，1997,35507術中減少觸摸和擠壓。關腹前溫熱化療。,謝謝,

簡介：腫瘤核醫(yī)學,腫瘤核醫(yī)學的范疇,核醫(yī)學顯像,非特異性顯像特異性顯像腫瘤代謝顯像,體外檢查,核醫(yī)學治療,CANCER,AFP、CEA,CANCER,,NECROSIS,,核素標記親惡性腫瘤化合物，引入機體后，被腫瘤細胞攝取或結合，聚集在腫瘤細胞內。腫瘤局部放射性核素濃度高于周圍正常組織，病灶部位呈現“熱區(qū)”。,相關定義陽性顯像,,腫瘤陽性顯像的分類,1、親腫瘤顯像劑顯像2、腫瘤免疫顯像3、腫瘤受體顯像4、腫瘤代謝顯像5、抗腫瘤藥物顯像6、腫瘤反義顯像,放射性核素標記特定藥物，被某些器官的實質性細胞攝取，顯示出該器官的形態(tài)和大小。而侵犯該器官的新生物或轉移癌，不具備正常器官細胞功能，不能攝取標記藥物，局部呈現放射性缺損。,相關定義陰性顯像,腫瘤顯像給藥途徑,1、靜脈注射（靜態(tài)、動態(tài)、斷層）2、選擇性動脈插管（化療時導管注入顯像劑或用于導向治療）3、淋巴道（皮下注射）4、脊髓腔5、腹腔注射,采集時間,2、延遲采集注射顯像劑2小時后顯像,,1、早期采集注射顯像劑2小時內顯像,,,采集方式,三、局部顯像和全身顯像,,一、靜態(tài)顯像和動態(tài)顯像,二、平面顯像和斷層顯像,腫瘤代謝顯像,1、PET顯像2、SPECT符合線路顯像,PET腫瘤顯像基本原理,1、18F脫氧氟化葡萄糖（FDG）與葡萄糖分子結構相似，體內生物學行為相似。2、FDG通過細胞膜葡萄糖轉運蛋白入細胞內。3、在細胞內磷酸化成6PFDG，但不能進一步代謝，滯留、堆積在細胞內。4、腫瘤細胞分裂增殖快，攝取FGD增多葡萄糖膜轉運蛋白表達增加，已糖激酶活性增高，葡萄糖6磷酸酶活性降低。5、FDG在腫瘤組織中聚集，可顯示及定位代謝增高的腫瘤灶。,腫瘤顯像可選用的放射性藥物,藥物應用15OH2O血流量的研究18FDG葡萄糖代謝11CMETHIONINE氨基酸代謝18FOCTREOTIDE受體顯像,,,PET在腫瘤顯像適應證,探查腫瘤原發(fā)灶探測轉移灶辨別腫瘤的良惡性評價腫瘤侵犯范圍、惡性程度、臨床分期，為治療決策提供依據腫瘤放療后或手術后復發(fā)與瘢痕的鑒別放、化療療效監(jiān)測與評價顯示腫瘤病灶活性狀態(tài)，輔助制定放療計劃預后判斷,PET在肺癌的應用價值,肺癌的定性診斷肺癌轉移灶的檢測及腫瘤分期療效監(jiān)測肺癌治療后局部炎癥、纖維化與肺癌殘余復發(fā)的鑒別,PET對腦腫瘤的診斷應用,原發(fā)性腦腫瘤的良惡性鑒別診斷，惡性程度判定確定腫瘤侵犯范圍對放療后的纖維化和腫瘤復發(fā)的鑒別對治療效果的評價,PET在乳腺癌的臨床應用,乳癌原發(fā)灶并檢出淋巴結、骨、肝、縱膈和腦轉移灶。靈敏度和特異性分別為90和94目前最佳的乳癌病人篩選方法PET進行FDG顯像70腋下淋巴結陰性，免去病人的手術，減少術后并發(fā)癥和醫(yī)療費用術前正確分期對指導手術和制定最佳綜合治療方案起重要作用,淋巴瘤,PET進行淋巴瘤18FFDG顯像具有獨特價值，尤其在評價治療后復發(fā),預后判斷方面靈敏度大于經典的67GA腫瘤陽性顯像11C蛋氨酸和FDG兩者均用于研究淋巴瘤。而11C蛋氨酸在發(fā)現腫瘤上尤為突出與CT比對胸腹部淋巴瘤的分期18FDG更好與病理對照、PET的符合率為17/18,CT為15/18,結腸癌,結直腸癌FDG顯像顯示對腫瘤病人亞臨床轉移復發(fā)灶的早期診斷和腫瘤分期優(yōu)于其它檢查方法有利于制定腫瘤病人個體化治療方案，提高療效，減少或避免各種不能取得良好療效的治療，大大減少病人痛苦和經濟負擔腫瘤復發(fā)與瘢痕的鑒別診斷,其靈敏度和特異性較高,卵巢癌,至今缺乏早期診斷的方法，2/3的病人就診時已屬晚期，5年生存率僅30。盡管經術后結合化療，其死亡率仍然上升，外科探查仍有4060復發(fā)PET檢查靈敏度89，CT靈敏度為72,PET特異性為92，CT特異性為43GASEY對19例卵巢癌術后經臨床和125ICEA檢測懷疑術后復發(fā)者行18FDG顯像，其中13例10例再手術，3例臨床隨訪腹腔和盆腔顯示多處明顯葡萄糖代謝活躍腫瘤病灶，10例手術并經組織病理學證實卵巢癌復發(fā),頭頸部腫瘤,評估局部淋巴結狀態(tài)和腫瘤范圍。有效發(fā)現惡性組織。對表現為淋巴結病無原發(fā)腫瘤證據的頭頸部腫瘤病人，較其它設備更好發(fā)現原發(fā)腫瘤并確定活檢位置。另外還可發(fā)現頭頸部以外的原發(fā)灶在早期治療或治療后即行PET可評估和監(jiān)測療效原發(fā)腫瘤灶和淋巴結轉移灶均表現為葡萄代謝增高，放射性定量分析與腫瘤細胞增長率正相關REGE分析一組頭頸部癌病人，與病理對照，18FDG顯像對頭頸原發(fā)癌符合率為29/30，MRI符合率只有23/30。PET顯像對該組34個淋巴轉移灶符合率為32/34，MRI為31/34,骨和軟組織腫瘤,骨肉瘤組織葡萄糖代謝明顯增高，葡萄糖利用率與腫瘤組織分級相關，采用DUR和SUV半定量方法有助于良惡性軟組織腫瘤的鑒別診斷，并可區(qū)別炎癥或尤文氏肉瘤骨橫紋肌腫瘤，經用FDG檢查后，其SUV值的結果是惡性者均16，良性16軟組織肉瘤的診斷很有價值。靈敏度為100，葡萄糖代謝率與腫瘤的惡性程度有相關性，PET提供的腫瘤惡性程度資料對術前放、化療非常重要18FDG還可以早期診斷腫瘤的局部復發(fā),,何杰金氏淋巴瘤PET顯像,,原發(fā)性肺癌代謝顯像,,卵巢癌多發(fā)性轉移,,鼻咽癌伴頸椎轉移,,膝關節(jié)骨肉瘤PET顯像,67GA腫瘤顯像的原理,1、可通過回旋加速器轟擊68ZN產生2、產生Γ射線，主要能峰93、184、296及394KEV3、生物特性類似3價FE，形式為枸櫞酸鎵4、腫瘤組織濃集67GA機制病灶血供增加腫瘤血管通透性增加局部PH值降低引起枸櫞酸鎵分解67GA與轉鐵或乳鐵蛋白結合，受體介導入細胞5、僅被生長活躍的存活腫瘤細胞攝取6、細胞攝取量與腫瘤代謝水平相關,67GA腫瘤顯像的臨床應用,1、腫瘤探查可用于不同組織學類型的腫瘤2、淋巴瘤何杰金淋巴瘤敏感性達93，非何杰金淋巴瘤89。用于治療反應和預后判斷及臨床分期3、肺癌了解肺癌病變范圍和縱隔淋巴是否有轉移4、黑色素瘤探測轉移灶和監(jiān)測治療反應5、肝癌監(jiān)別肝癌與肝臟再生結節(jié),201TL腫瘤顯像原理,1、201TL為正一價陽離子，通過細胞膜上的NAKATP酶系統(tǒng)入細胞2、腫瘤細胞攝取201TL與下列因素有關局部血流量、腫瘤細胞活性、腫瘤類型、其他同向轉運系統(tǒng)、鈣離子通道等3、201TL積蓄于有活力的腫瘤組織中，壞死組織不攝取,201TL臨床應用,1、腦腫瘤判斷惡性程度、監(jiān)測療效2、乳腺癌判斷腫瘤良惡性3、骨與軟組織腫瘤判斷腫瘤良惡性、監(jiān)測療效4、其他腫瘤肺癌、淋巴瘤、其它頭頸部腫瘤,99TCMMIBI腫瘤顯像原理,1、是一種脂溶性陽離子化合物脂溶性可被動彌散入細胞，帶正電可被細胞內線粒體負電位吸引2、攝取與局部血流量、腫瘤細胞活性、腫瘤類型有關3、99TCMMIBI在腫瘤細胞內濃集與P糖蛋白有關,99TCMMIBI的臨床應用,1、乳腺癌判斷良惡性、發(fā)現腋窩淋巴有無轉移2、肺癌判斷良惡性、發(fā)現縱隔淋巴有無轉移、預測化療效果、進行療效評價3、甲狀腺癌判斷甲狀腺結節(jié)性良惡性、探查甲狀腺癌復發(fā)及轉移灶,99TCVDMSA腫瘤顯像臨床應用,原理參與細胞的磷酸代謝臨床應用甲狀腺癌甲狀髓樣癌及轉移灶的尋找軟組織腫瘤良惡性監(jiān)別、惡性軟組織腫瘤局部和遠處轉移灶探測,,,,正常氯化鉈全身顯像圖,,,67GA67鎵肺、肝癌、何杰金氏淋巴瘤201TL201鉈甲狀腺及甲狀旁腺瘤、肺99MTCMIBI癌、乳腺和顱內腫瘤99MTCPPM、PYM肺部腫瘤、縱隔腫瘤99MTC葡庚糖腦瘤、肺癌99MTCPMT原發(fā)性肝癌99MTCⅤDMSA頭頸及軟組織腫瘤,親腫瘤顯像劑臨床應用,放射免疫顯像的原理,利用放射性核素標記腫瘤特異性抗體，通過與腫瘤抗原的特異性結合，使標記抗體定位于腫瘤細胞及組織，從而使腫瘤局部放射性核素濃度高于周圍正常組織，達到腫瘤顯像的目的。,結腸癌放免顯像圖,,結腸脾曲癌伴肝轉移,卵巢癌放射免疫顯像圖,受體顯像的原理,利用放射性核素標記的受體配體，包括各類激素、神經遞質、神經調節(jié)劑、生長因子、生長抑素、細胞激動素等，能與腫瘤細胞高特異性受體相結合的原理，可顯示受體的分布密度與親和力，進而可提示惡性程度和預后，指導治療和判斷療效。,生長抑素受體腦腫瘤顯像,肺癌血管活性腸肽受體顯像,,嗜鉻細胞瘤受體顯像,常見各種腫瘤顯像的臨床應用,1肺癌抗CEA單抗80,肺癌單抗ALT4085，67GA85左右,201TL85,博萊霉素80。2肝癌抗AFP單抗75?？罐D鐵蛋白受體。99MTCPMT,轉移灶效果好。博萊霉素。3結腸癌抗CEA單抗85。4卵巢癌抗CEA單抗90以上?？筄C125單抗。5胃癌抗CEA單抗80,抗MKN494細胞瘤85。6前列腺癌抗前列腺酸性磷酸酶PAP單抗。7絨癌抗HCG抗體。8乳腺癌MCAB791T/36。99MTCMIBI。9甲狀腺癌及甲狀旁腺瘤201TL。10淋巴瘤67GA。11嗜鉻細胞瘤131IMIBG。,淋巴顯像的原理,1、淋巴系統(tǒng)的主要功能吸收、運送、清除）2、淋巴結的作用（過濾）3、高分子及膠體物質的特點4、其運行途徑5、放射性分布可反應引流淋巴管、淋巴結的形態(tài)、分布、大小、功能狀態(tài)及通暢情況,淋巴顯像的顯像劑,1、膠體類99TCM硫化銻99TCM植酸鈉2、蛋白類99TCMHAS131IMCAB3、高分子化合物99TCM脂質體99TCM右旋糖酐,正常圖像,1、淋巴結顯影清晰，圓形或卵圓形，無明顯腫大，放射性分布均勻2、淋巴鏈影像連貫，無明顯中斷3、引流區(qū)無異常放射性濃聚,異常圖像,1、淋巴結腫大，放射性分布增高2、淋巴結不顯影或放射性減低3、淋巴鏈中斷伴遠端放射性滯留，出現淋巴通路迂回，出現側支循環(huán),適應證,1、輔助診斷與鑒別腫瘤淋巴轉移2、輔助診斷與鑒別惡性淋巴瘤3、探測淋巴水腫的部位和程度，鑒別淋巴水腫類型4、手術前探測前哨淋巴結5、乳糜外漏的定位診斷,淋巴顯像的臨床應用,1、腫瘤淋巴轉移的診斷2、惡性淋巴瘤的輔助診斷3、淋巴水腫4、前哨淋巴結探測5、乳糜外溢的定位診斷6、為放療布野提供準確位置,腫瘤淋巴轉移的診斷,1、了解腫瘤淋巴引流途徑及局部或遠處淋巴結受累情況2、對疾病分期3、選擇治療方案4、判斷預后,惡性淋巴瘤的輔助診斷,1、惡性淋巴瘤表現為一處或多處受累淋巴結腫大，放射性攝取增高，甚至出現多個淋巴結融合2、中晚期淋巴結放射性明顯減低或不顯影3、有效化療后放射性濃聚消失4、持續(xù)顯影提示治療效果差5、再次出現放射性濃聚提示治療后復發(fā),淋巴水腫,原發(fā)性淋巴水腫先天或遺傳性淋巴系統(tǒng)缺陷繼發(fā)性淋巴水腫手術外傷腫瘤輻射損傷感染寄生蟲感染,前哨淋巴結探測,定義腫瘤淋巴引流區(qū)域中的第一站淋巴結顯像方法顯像劑、注射方法、采集、術中探測臨床應用1、乳腺癌淋巴清掃縮小范圍、保留乳房、避免清掃2、其他腫瘤的分期、治療方案制定與預后判斷黑色素瘤、外陰癌、宮頸癌、胃腸腫瘤、肺癌,,乳糜外溢的定位診斷,1、乳糜尿2、乳糜胸3、乳糜腹水4、乳糜心包,為放療布野提供準確位置,1、明確局部引流淋巴結的空間分布2、決定惡性腫瘤放療布野3、提高布野準確性4、提高腫瘤治愈率,淋巴顯像,,,

簡介：MANAGEMENTOFATRIALFIBRILLATIONUPDATEINTHEEBMPROOF,CHANGSHENGMADEPARTMENTOFCARDIOLOGY,BEIJINGANZHENHOSPITALCAPITALMEDICALUNIVERSITY,PRCHINA,PREVALENCEOFAFISINCREASING,,GOJAMA,20012370,MIYASAKACIRCULATION2006119,YEAR,,PREVALENCEOFAFISINCREASING,PREVALENCE,AGE,PREVALENCEOFAFTHEROTTERDAMSTUDY,HEERINAGAEURHEARTJ,2006,949,6808PTS,F/U69YRS，PREVALENCE55,INCIDENCE‰,AGE,INCIDENCEOFAFTHEROTTERDAMSTUDY,HEERINAGAEURHEARTJ,2006,949,6808PTS,F/U69YRS，INCIDENCE99‰,IDENTIFIEDAFTHETIPOFTHEICEBERG,14802PTSAGED65OROVER，RANDOMIZEDTOSYSTEMICSCREENINGANDOPPORTUNISTICSCREENINGSYSTEMICSCREENINGGROUP9866PTSOPPORTUNISTICSCREENINGGROUP4936PTSF/U12MONSRATEOFNEWAFCASEINSYSTEMICSCREENING163，RATEOFNEWAFCASEINOPPORTUNISTICSCREENING104,FITZMAURICEBMJ2007,383,RISKFORSTROKEINCREASEDINLONEAF,JAHANGIRCIRCULATION20073050,METAANALYSISANTITHROMBOTICTHERAPYOFAF,HARTANNINTERNMED,2007,857,REALWORLDOFWARFARININTHEELDERLY,THEFIRST90DAYSASSOCIATEDWITHMAJORHEMORRHAGE21PTSWITHDRAWNWARFARINFORSAFETYISSUETHEHIGHERRISKOFSTROKE,THEHIGHERINCIDENCEOFMAJORHEMORRHAGE,HYLEKCIRCULATION2007,2689,HRFORICHWAS406FORASIANS,ASIANSWEREATGREATERRISKFORWARFARINRALATEDICH,SHENJACC2007309,PROSPECTIVE，RANDOMIZE，CONTROL973PTS?75YEARSOLDWITHAFRANDOMIZEDINTOWARFARINARMINR2030ANDASPIRINARM75MG/DMEANF/U27YRSPRIMARYOUTCOMEFATALORDISABLINGSTROKE,INTRACRANIALHAEMORRHAGE,ORARTERIALEMBOLISM,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,THEBIRMINGHAMATRIALFIBRILLATIONTREATMENTOFTHEAGEDSTUDY,BAFTASTUDY,MANTLANCET,2007,493,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,MANTLANCET,2007,493,MANTLANCET,2007,493,WARFARINVERSUSASPIRINFORSTROKEPREVENTIONINTHEELDERLYWITHAF,ANTICOAGULATIONINCLINICALPRACTICE,203/100PERSONYRS,117/100PERSONYRS,,GOJAMA20032685,RIVAROXABAN,ENOXAPARIN,,,873PTSENDPOINTSINCLUDEDDVT,PE,ALLCAUSEMORTALITYSAFETYMAJORHEMORRHAGE,,,ENDPOINTS,SAFETY,ERIKSSONCIRCULATION20062374,,RIVAROXABANNEWPROMISEOFANTICOAGULATION,PROSPECTIVERIKSHIA60764PTS，AF21459PTS,CHF22345PTS,AFCHF16960PTSF/U1YRHIGHERMORTALITYRATEINAFWITHOUTCHFPTSTAKINGDIGOXINRR142SIMILARMORTALITYRATEINCHFORAFCHFPTSWITHORWITHOUTDIGOXIN,DIGOXINANDMORTALITYINAFAPROSPECTIVECOHORTSTUDY,HALLBERGEUROJCLINPHARMACOL,2007,959,HALLBERGEUROJCLINPHARMACOL,2007,959,DIGOXINANDMORTALITYINAFAPROSPECTIVECOHORTSTUDY,ADVERSEEFFECTSOFORALAMIODARONE,ZIMETBAUMNEJM2007935,NICHOLGHEART2002535JAMCOLLCARDIOL200320,AADSISINSUFFICIENTTOMAINTAINSINUSRHYTHM,AMIODARONEINCREASEDMORTALITYOFHFSCD－HEFT研究,BARDYNEJM,2005225,,DRONEDARONESUBSTITUTIONOFAMIODARONE,DERIVATIVEOFAMIODARONE,NOTCOMPOSEDOFIODINEELIMINATETHEEFFECTSOFAMIODARONEONTHYROIDANDPULMONARYFUNCTIONSHALFTIME24HOURS,226DISCONTINUATIONBECAUSEOFGITRACTCOMPLICATIONS,TOUBOULPACE2002574A,DRONEDARONEFORMAINTENANCEOFSRINAFMULTICENTER,DOUBLEBLIND,RANDOMIZEDTRIALS,SINGHNEJM2007,987,CATHETERABLATIONISSUPERIORTOANTIARRHYTHMICDURG,APROSPECTIVE,MULTICENTER,RANDOMIZED,CONTROLLEDSTUDY,ABLATIONAADS,AADS,137AFPTSCAF33RANDOMIZATIONCPVAISTHMUSABLATIONTRANSTELEPHONICECG，HOLTERF/U1YRABLATIONAADSUCCESSRATE559SUCCESSRATEOFAADS87,STABILEEURHEARTJ2006216,,,,APAFTRIAL,29,PAPPONEJACC20062340,,86,22,ORALNEJM2006934,146CAFEVENTRECORDERF/UCPVA74AAD4,CATHETERABLATIONDECREASETHEINCIDENCEOFSTROKE,755PTSTHEINCIDENCEOFSTROKE/TIAWAS1109OCCURREDWHITHIN2WEEKSOFRFCA79OFPTSWITHOUTRISKFACTORFORSTROKEAND68OFPTSWITH≥1RISKFACTORINSINUSDISCONTINUEDWARFARINPATIENTSWITHSINUSRHYTHMWASTHROMBOEMBOLICEVENTFREEAFTERTHEPROCEDURE,,,ORALCIRCULATION2006759,PAPPONEJACC2003185,N589,,N582,CATHETERABLATIONREDUCESTROKE,PAPPONEJACC2003185,,CATHETERABLATIONIMPROVEPROGNOSIS,NORISKFACTORASA81325MGONEMODERATERISKFACTORASA81325MGORWARFARINANYHIGHRISKFACTORORMORETHANONEMODERATERISKFACTORWARFARIN,PRINCIPLESOFANTICOAGULATION,AMIODARONE＝ABLATION,NOOHDYESHTNYES（CONCOMITANCWITHLVHAMIODARONEABLATION）CADYESHFAMIODARONEABLATION,MAINTAINSINUSRHYTHM,CATHETERABLATIONISAREASONABLEALTERNATIVETOPHARMACOLOGICALTHERAPYTOPREVENTRECURRENTAFIIA,C,FUSTERCIRCULATION2006E257,INDICATIONSFORCATHETERABLATION,THEPRESENCEOFSYMPTOMATICAFREFRACTORYORINTOLERANTTOATLEASTONECLASS1OR3ANTIARRHYTHMICMEDICATIONINRARECLINICALSITUATIONS,ITMAYBEAPPROPRIATETOPERFORMCATHETERABLATIONOFAFASFIRSTLINETHERAPYSELECTEDSYMPTOMATICPATIENTSWITHHEARTFAILUREAND/ORREDUCEDEJECTIONFRACTIONLATHROMBUSISACONTRAINDICATION,HRS/EHRA/ECASEXPERTCONSENSUSSTATEMENT,AFABLATIONASFIRSTLINETHERAPYCATHETERABLATIONVSANTIARRHYTHMICDRUGTHERAPYFORATRIALFIBRILLATIONTRIAL,CABANA,ONGOINGNIHSPONSOREDCABANASTUDYMORTALITYSTUDYOFAFABLATIONVSANTIARRHYTHMICSVSRATECONTROL/COUMADINASFIRSTLINETHERAPYFORAFMAINSTUDYTOENROLL3,000PATIENTSAT100CENTERSPATIENTSWILLBEFOLLOWEDFOR255YEARS,THANKYOU,

簡介：成人高考專升本醫(yī)學輔導資料成人高考專升本醫(yī)學輔導資料1醫(yī)學倫理學發(fā)展的三個階段1傳統(tǒng)醫(yī)學倫理學即醫(yī)務倫理學2現代（生物）醫(yī)學倫理學3生命倫理學生命倫理學的具體任務是面對道德難題，為人們的行為作出合理的選擇倫理學的基本任務是1做人道理的感悟2面對困惑的選擇3幸福和諧道路的尋求作為科學的醫(yī)學其任務是解決“能”或者“不能”的問題，而倫理學的任務是面對醫(yī)學技術在實際中的應用，提出“應該”還是“不應該”的問題。醫(yī)學倫理學是一門研究醫(yī)學中的各種關系，以解決現實醫(yī)學中種種道德難題和沖突的綜合性交叉性學科。又稱道德哲學，核心是醫(yī)患關系問題臨床生命倫理學的核心內容醫(yī)學人道主義醫(yī)學人道主義的核心內容①尊重病人的生命及其價值最基本的。②尊重病人的人格與尊嚴最本質的。③尊重病人平等的醫(yī)療權利尊重的具體體現。④對社會利益及人類健康利益的維護。醫(yī)學倫理學原則醫(yī)學倫理學原則（一）生命神圣與價值原則（倫理學的最基本原則）1尊重人的生命道德義務2尊重生命的價值道德責任（二）有利無傷原則1有利與無傷的關系。2醫(yī)療傷害的種類①技術性傷害②行為性傷害③經濟性傷害醫(yī)患權利與義務的關系①醫(yī)生權利與醫(yī)生義務的關系義務是權利的前提；②醫(yī)生權利與病人權利的關系醫(yī)生權利服從病人醫(yī)療權；③醫(yī)生義務與病人權利的關系醫(yī)生義務與病人權利是統(tǒng)一體。知情同意的含義在醫(yī)療中，醫(yī)務人員（醫(yī)方）向病人提供有關診療方案及與此方案相關的足夠的信息，由病人作出選擇和決定知情同意具有以下特征①義務性②意向性③自愿性④形式多樣性知情同意的四個要素①信息的揭示②信息的理解③自愿的同意④同意的能力知情同意的意義①知情同意是自主原則的集中體現。②知情同意有利于建立合作的醫(yī)患關系。③知情同意可以減少民事和刑事責任。講真話的原則與藝術醫(yī)療上講真話的藝術應該在維護病人利益的原則前提下，考慮對什么人、在什么地方、什么時候講真話。醫(yī)療保密是指醫(yī)務人員在醫(yī)療中，不向他人泄露能造成不良醫(yī)療后果的疾病有關信息的“信托行為”保密的意義①是尊重病人自主權、病人人格尊嚴的重要形式。②是醫(yī)患關系維護的重要保證。人體實驗的原則1知情同意原則2有利無傷原則3為醫(yī)學目的原則4實驗對照原則高醫(yī)學技術的價值①科學價值②社會價值③道德價值高技術運用的現實道德問題1）影響醫(yī)療資源的分配（2）治療代價與生命質量的矛盾臨床技術運用的最優(yōu)化原則①積極獲取最佳療效②確保診療安全無害，提倡微創(chuàng)醫(yī)療③竭力減輕病人痛苦④力求降低醫(yī)療費用器官資源的分配⑴醫(yī)學標準⑵非治療標準⑶綜合因素標準人的生命的本質特征具有意識和自我意識。人是具有意識和自我意識的實體。

簡介：員工獎懲制度1、總則1、為確?？剖夜ぷ髻|量和正常工作秩序，強化科室管理，充分調動科室職工的積極性和創(chuàng)造性，結合科室實際，特制定本制度。2、本制度適用于康復醫(yī)學科。3、本制度面前，人人平等。二、獎勵獎勵方式以精神獎勵為主（通報表揚），適當給予獎金或獎品1、在工作中能顧全大局，能正確對待各種復雜事件，并能及時采取應變措施，使事件得到妥善處理的給予獎勵。2、個人得到新聞媒體正面報道表揚，給予200元獎勵。收到患者書面表揚或錦旗給予20元獎勵。3、愛護科室財產，精心維護設備，勤儉節(jié)約，有突出表現者給予獎勵。4、為維護科室形象，能正確對待個別病人或家屬的偏激行為，忍受委屈，經科室討論后給予獎。5、全年工作中業(yè)績突出，病人反饋良好，給予獎勵。6、凡在正式報刊、雜志發(fā)表論文的，市級獎勵100元、省級獎勵200元、國家級獎勵300元。（職稱評級文章除外）3、罰責1、不遵守勞動紀律，上班遲到、早退、曠工、串崗、干私活、吃東西、喝酒、看電視、聽音樂、睡覺、電話聊天、玩游戲等做與工作無關的事，每發(fā)現一次處罰520元2、不能與同事密切配合共同完成工作任務，或詆毀他人、抬高自己、跟同事不塔臺、甚至拆臺或搬弄是非、挑撥離間、破壞團結、制造小集體等影響工作罰當事人100300元。給科室、他人造成不良影響和后果的，視情節(jié)輕重罰當事人5001000元3、服務態(tài)度差，發(fā)生生、冷、硬、頂、推、拖，被病人投訴的，罰當事人100元。4、在工作中與病人或同事發(fā)生爭吵、打架斗毆，根據情節(jié)輕重，處于50300元罰款。5、科室醫(yī)師及各治療組組長必須24小時開機。關手機、不接電話或不服從安排，罰款100元，造成嚴重后果的承擔相應責任。6、無故不參加早會、科室業(yè)務學習、科室各種培訓，罰20元。7、上級部門級醫(yī)院部門各類檢查，非正常原因影響科室，給予200500元處罰四、薪酬制度1、薪酬組成基本工資（按醫(yī)院標準）出勤獎績效工資

簡介：本課件詳細介紹了影響頸椎病外科治療療效的影響因素，并分別對各種內在因素和外在因素進行了詳細解釋，用大量案例進行說明，并配有大量圖片，有助于學員系統(tǒng)、全面地掌握影響頸椎病外科治療療效的因素。一、概述一、概述頸椎病療效的評價有很多種方法，其中比較公認的包括下面一些JOA評分（17分法）改良JOA17分法評分表（1994年版）40分法NECKDISABILITYINDEX簡明健康狀況調查表（SF36）國內對頸椎病外科治療進行了調查，如下。61例單開門椎管擴大成型術治療脊髓型頸椎病和后縱韌帶骨化10年以上隨訪療效觀察54V。王少波等，中華骨科雜志1999。61例神經根型頸椎病前路手術110年隨訪，平均6年9月）優(yōu)良率901。殷華符，北醫(yī)學報，1975。手法治療導致的比較微小的脊髓損傷會影響頸椎病外科療效嗎二、內在因素二、內在因素下圖為一例頸椎病病人，矢量狀面的核磁共振顯示脊髓前方巨大的贅壓物，有椎間盤。橫斷面的核磁顯示，脊髓被擠壓成一個星月型的薄層組織，可見贅壓物非常的規(guī)則，提示不是單純的椎間盤突出，見下圖。CT檢查發(fā)現，CT的橫斷面可見椎管里有巨大的后縱韌帶骨化，見右圖。

簡介：宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,高血壓腦出血概述,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,我國城鄉(xiāng)居民十大死亡原因（2006524新華社）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,發(fā)病率,腦血管病是人類死亡最常見的三大病因之一,致殘率和死亡率很高年人群發(fā)生率在150200人／10萬,,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,高血壓腦出血是指高血壓和腦動脈硬化病人自發(fā)出現的腦實質內出血，其致殘率和死亡率很高，高血壓腦出血采用內科治療或外科治療，究竟哪一種方法結果更好，早期爭論不斷，隨著CT的問世，使高血壓腦出血的診斷快速、準確,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,其出血部位、出血量、破入腦室情況、腦水腫程度、中線結構移位及出血后顱內的動態(tài)變化均可直接獲得，為選擇內科保守治療還是外科手術治療提供了重要依據。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,外科手術治療,外科手術的目的主要在于清除血腫、降低顱內壓，使受壓的神經元有恢復的可能，防止和減輕出血后一系列繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,腦出血手術治療適應征和禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,1．適應征1出血量2出血部位3意識狀況4腦疝情況,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,1出血量一般認為，大腦半球出血量大于40毫升，小腦出血大于10毫升應行手術治療，如先采取內科治療，也應做好一切術前準備，以便根據病情變化隨時進行手術干預。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,2出血部位淺部出血者優(yōu)先考慮手術；原發(fā)腦室出血及鄰近腦內血腫破入腦室時，宜行腦室引流＋尿激酶溶血。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,3意識狀況意識輕中度障礙伴緩慢加深者，預示有活動性出血或繼發(fā)性損害加重的可能，應積極手術。4有腦疝或腦疝前期表現者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,腦出血后意識狀況的分級,分級意識狀態(tài)主要體征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,基于分級的手術指征,Ⅰ級患者多為皮層下或殼核出血，且血量不多，一般不需手術。但當出血量較大（30ML）時也可考慮血腫清除，以加速或有利于恢復。Ⅴ級患者由于已處于晚期，手術很難奏效，故很少考慮Ⅲ級患者最適宜手術治療Ⅱ級Ⅳ級患者絕大多數也適于手術，但Ⅱ級如出血量不多也可先采取內科療法，根據病情變化再定Ⅳ級如高齡、體弱、病情進展較快并已出現腦疝，估計預后不佳者，也可考慮手術,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,2．手術相對禁忌征,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,相對禁忌征1神志清醒、幕上出血量小者。2重度意識障礙并很快出現腦干癥狀者。3腦干出血。4病前有心、肺、腎等嚴重全身系統(tǒng)疾病者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,5年齡超過70歲，應結合全身情況慎重考慮，并對手術與否及手術方法進行選擇。6發(fā)病后血壓過高、藥物難以控制或伴有眼底出血者。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,討論,三個方面－、手術時機二、幾種手術方式的比較三、影響手術效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,一、手術時機,早期或超早期（6小時內）手術，對于解除高顱壓，減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，提高治愈率及生存質量是非常重要的,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,二、手術方法,1開顱血腫清除術2穿刺吸除血腫3神經內鏡血腫清除術4顯微外科經外側裂,島葉入路經顳上回經顳中回,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,（1）開顱血腫清除術,優(yōu)點可以在直視下徹底清除血腫，減壓徹底；缺點手術創(chuàng)傷大，需全身麻醉。適用于出血部位不深、出血量大、中線移位嚴重的患者。此外小腦出血也主張采用此方法，以期達到迅速減壓的目的。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,（2）穿刺吸除血腫,優(yōu)點損傷小，局麻，快速，方便．利用CT導向或立體定向技術將穿刺針或吸引管準確置于血腫中心，在吸除血腫時，可以防止周圍組織的損傷。缺點不能止血，減壓不充分．故只有當無活動出血時方可進行。適用于各部位的出血，特別是深部血腫，如丘腦出血，最適合。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,3神經內鏡血腫清除術隨著神經內鏡功能的不斷完善，它具有了沖洗、吸引及直視下觀察止血等優(yōu)點，使之更適合于顱內操作，近年來，應用神經內鏡清除自發(fā)性或外傷性顱內血腫的報導呈上升趨勢,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,（4）經外側裂入路顯微外科技術加置管引流,手術方式運用經外側裂入路顯微外科技術，與傳統(tǒng)的骨瓣開顱相比，縮短了開顱至清除血腫的時間，減輕了腦損害，最大限度地保護了正常腦組織，通過腦自然縫隙進入血腫腔，做到最低限度損傷腦組織，最大限度清除了血腫，術后患者不良反應很小。血腫腔及或腦室引流加尿激酶沖洗,對清除殘留血腫,防治再出血、腦積水起到很大作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,三、影響手術效果的因素,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,一意識水平意識水平可直接反應病情程度，術前意識越重，療效越差。二出血部位出血部位對預后的影響較大，腦干出血的病死率很高；深部出血，如丘腦出血手術效果較差；腦葉出血手術效果較好。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,三出血量出血量的多少與顱內壓，血腫周圍腦組織的繼發(fā)性損害程度等密切相關。出血量愈多，預后愈差，但還需結合出血部位進行分析。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,四術前血壓術前血壓≥266／16KPA，并且難以控制的病人，手術效果差，,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,五其它因素有無全身性疾病、是否合并有嚴重并發(fā)癥如消化道出血等，對能否手術及手術療效有明顯影響，病人年齡被認為不能作單一因素進行考慮，但對年齡較大者，仍須結合并發(fā)疾病進行分析，慎重選擇治療。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,（六）微創(chuàng)理念,最小創(chuàng)傷。高血壓腦出血一般多在丘腦、內囊、基底節(jié)等重要部位，任何輕微損傷都可導致嚴重后果，不能用施行外傷性腦出血的觀念和習慣來進行高血壓腦出血的手術。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,術中注意幾點1、避免過度牽拉最好使用小號腦壓板輕輕分開腦組織即可；2、進入血腫腔后，小心輕吸，慎勿誤吸任何正常及水腫組織，更不能按處理一般外傷性腦出血的方法，對周圍水腫組織進行切除或燒灼,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,3、深部操作時盡量少使用電凝，確有活動性出血時，最好在顯微操作下將出血血管從組織中吸出后準確燒灼。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,總之，腦壓板對深部結構的過度牽拉壓迫，電凝對正常組織的干擾、吸引器對血腫周圍組織的過多和盲目吸引，是影響手術質量的三大主要原因，值得注意和重視。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,經外側裂入路顯微外科置管引流治療高血壓腦出血宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科李剛趙東剛閆俊等,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,資料與方法,一般資料例數共45例男25,女20年齡3478歲平均566歲手術時間27小時既往史,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,一般資料,出血部位內囊24例,外囊21例出血量90ML11例,平均50MLT＝Π/6L（長軸）S（短軸）SLICE（層面厚度）,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,一般資料,術前意識障礙臨床分級I級5例II級15例III級15例IV級10例V級0例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,手術方法,麻醉體位入路切口顳部發(fā)際內直切口經外側裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,,,經側裂腦島入路,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,,,顯露腦島,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,,,切開腦島、吸血凝塊,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,,,沖洗、止血,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,術后處理,1降低顱內壓脫水藥的作用能使正常的腦組織縮小，從而達到暫時緩解顱內壓的目的。所以在高血壓腦出血的患者，脫水藥的使用是非常重要的。其主要有甘露醇，山梨醇，復方甘油注射液，等等。2控制血壓主要是對過高的血壓采用降壓治療，是防止再次出血的重要措施。而血壓過低由于腦血流不足則加重腦組織的缺氧，反而加重腦水腫。而因為腦出血的病人，病前都有高血壓病史，所以，控制血壓在一定范圍（150/90MMHG）是十分重要的。3并發(fā)癥的治療肺部感染，應急性潰瘍，心功能不全，及褥瘡等的預防，對腦出血患者的愈后，有積極的作用。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,術后處理,引流管的護理血腫纖溶引流，將尿激100001U溶于5ML生理鹽水中經引流管注入血腫區(qū)，閉管24H后松開引流，每日12次，引流管可保留28天，可根據引流液色澤、液量及復查CT所見來決定拔管時間。,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,治療結果,兩個方面一、血腫清除率二、ADL日常生活活動能力分級,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,治療結果,一、血腫清除率術后CT1血腫清除80___共37例822術后2448H25例術后5天纖溶3天10例術后9天纖溶7天2例2未達8０％____共8例,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,治療結果,二、ADL分級612月隨訪生存43例,死亡2例I級（完全恢復生活）10233II級（部分恢復或可獨立生活）13302III級（需人幫助，扶拐行走）11255IV級（臥床，但保持意識）7163V級（植物狀態(tài)生活）247,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,病例（術前）出血１小時,,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,病例（術前）出血６小時,,宜昌市第一人民醫(yī)院神經外科,病例術后５天（尿激酶沖洗后３天）,,

簡介：高血壓腦出血外科治療,中國卒中培訓中心,高血壓性腦出血,發(fā)病率占在腦血管疾病中1/3,死亡率占腦血管疾病的首位,出血多發(fā)生在以下五個部位,基底節(jié)的殼核出血最多，約占55,大腦半球皮層下出血約占15,丘腦出血占10腦干出血占10小腦出血占10,死亡率,血腫量在5060ML者，死亡率為7890,血腫量大于80ML，100死亡,伴有腦室內出血者，死亡率為4576,高血壓性腦出血的四級分級法,1981年中華醫(yī)學會腦血管專題學術會議擬定,Ⅰ級神志清楚至昏睡，不完全偏癱Ⅱ級淺昏迷至中度昏迷，完全性偏癱Ⅲ級中度昏迷，完全性偏癱，病灶側瞳孔散大Ⅳ級深昏迷，完全性偏癱或去大腦強直，雙側瞳孔散大，有明顯的生命體征改變,高血壓腦出血的治療,內科治療外科治療,JUVELA手術和非手術的前瞻性研究,僅在GCS為710分的病人中手術組的結果明顯優(yōu)于非手術組。,最佳手術時間,及時解除血腫對腦組織的壓迫，而且能減少血腫周圍組織的水腫和壞死，使神經功能的最大限度恢復。,②早期手術即在出血15天手術,此時手術效果較好。因為出血１天內植物神經中樞功能紊亂，生命體征多不穩(wěn)定；而出血數天后，血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，都不利于手術。,此時，植物神經功能紊亂、腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，手術比較容易，再出血的機會也減少。,③晚期手術即在出血12周后,①超早期手術即在出血24小時內手術,手術入路和方法,因出血部位的不同，也有區(qū)別,新技術,碎吸技術,立體定向技術,內窺鏡技術,血腫溶解技術,適應征,1根據臨床表現,2根據血腫部位,1根據臨床表現,1發(fā)病后病人呈嗜睡狀態(tài)，臨床狀況為Ⅱ級者2臨床狀況為Ⅲ級者，或已發(fā)生顳葉鉤回疝的病人，應爭取超早期清除血腫。3病情緩慢進展，或內科治療過程中病情繼續(xù)加重，應爭取在腦組織未遭受不可逆的損害前清除血腫。4年齡在65歲以下，無嚴重的心、肺、肝、腎功能不全。5手術后病情一度好轉，待經過一段時間后癥狀又逐漸加重，CT掃描確定血腫復發(fā)者，應再次手術。,2根據血腫部位,1殼核和皮層下出血血腫量30ML，伴有中線移位。2丘腦出血，血腫量在10ML以上。3小腦出血，血腫量10ML。4腦干出血，血腫量5ML,血腫接近腦干表面。5腦室內出血，充滿整個腦室系統(tǒng)3/4以上，形成阻塞性腦積水。,禁忌證,1病情垂危、年齡超過70歲的深昏迷病人不宜手術。2臨床狀況Ⅳ級，腦疝晚期，雙側瞳孔已散大，不宜手術。3全身情況極差，有高熱、呼吸道不暢等嚴重肺部并發(fā)癥，或有嚴重的冠心病、供血不足，以及腎功能衰竭，或多臟器功能損害者不宜手術。4嚴重高血壓應在基本控制血壓后再進行手術。5腦出血量小，病人情況良好，保守治療可以治愈者。,根據血腫的部位分述,三．腦皮質下血腫,一．殼核血腫,四小腦內血腫,二．丘腦血腫,一．殼核血腫基底節(jié)外側型血腫,該區(qū)是高血壓腦出血最常見的部位,殼核出血多呈垂直方向發(fā)展血腫增大過程中首先累及殼核、錐體束、尾狀核頭所構成的三角區(qū)MIZUKAMI稱之為“脆弱三角”,當此部位破壞后血腫即穿入側腦室,殼核出血向外側擴展者可波及外囊、屏狀核和島葉病人意識障礙較輕，可無明顯偏癱。,出血向內側擴展者可產生不同程度的偏癱、偏盲、偏身感覺障礙和向病側的同向凝視等癥狀。,MIZUKAMI根據CT所見，將殼核出血分為二型,Ⅰ型為局限型血腫累及殼核及外囊Ⅱ型為進展型ⅡA型為殼核錐體束型血腫僅破壞部分椎體束ⅡB型為錐體束腦室型血腫大部破入腦室充填腦室或腦室系統(tǒng)鑄型,【手術技巧】,1經顳葉入路,2經外側裂入路,二．丘腦血腫基底節(jié)內側型血腫,丘腦的前部丘腦的后內側丘腦的后外側部分,丘腦的供血來源主要是丘腦穿動脈,后交通動脈→前丘腦穿動脈,大腦后動脈近側段→內側中央支，通過后穿質供應后丘腦穿動脈,,大腦后動脈的外側中央支丘腦膝狀體動脈,,,,,KITAMURA1980根據CT表現把丘腦出血分為下列四型,丘腦型丘腦－內囊型丘腦底部－中腦型腦室型,血腫局限于丘腦外或內側核群或以它們中心略擴大呈小卵圓型。,血腫由丘腦向外擴大累及內囊。,血腫由丘腦向內下方擴大，累及丘腦底部和中腦。,血腫累及丘腦鄰近結構，破入側腦室和三腦室。,,,意識障礙較輕，臨床上可出現丘腦定位癥狀,高熱、昏迷、完全性偏癱,小量,局限丘腦出血,丘腦內側,眼部癥狀眼球垂直運動障礙，瞳孔縮小及對光反應遲鈍，眼球聚合不能等,丘腦外側,感覺障礙,丘腦大量出血,由于丘腦出血的外科治療效果不佳，手術指征應從嚴掌,手術結果,【手術技巧】,經額葉皮質經頂葉皮質進入側腦室的入路,根據血腫位于丘腦的前部或后部的不同,分別采用,,,高血壓腦出血最常見的部位,腦基底節(jié)區(qū)出血,殼核55,丘腦10,,,,,①外側型,內側、外側都有血腫,SCHEINKER將腦基底節(jié)出血簡要分為,殼核和外囊出血,②內側型,丘腦、丘腦下部和內囊出血,③混合型,,血腫直徑小于3CM，局限于殼核區(qū),KITAMURA根據CT表現把基底節(jié)分為下列四型。,1980,①殼核型,②殼核－內囊型,血腫直徑大于3CM，超出殼核范圍，內囊后肢部分受累。,③殼核進展型,血腫占據殼核、內囊、放射冠、中央半卵圓、顳葉后部白質或側腦室。,④腦室型,血腫巨大，累及內囊、丘腦和大部分腦室系統(tǒng)，特別是三腦室。,三．腦皮質下血腫,各個腦葉均可發(fā)生，多見于頂葉和顳葉。,腦白質內的小血管破裂,基底節(jié)出血擴展而來,大腦皮層下白質內的出血,,,【手術技巧】,以腦葉出血部位為中心作馬蹄型切口,手術結果,其中血腫量80ML者，都死亡4080ML者,RADBERG報告腦葉出血病人,手術組30，非手術組70。,死亡率,非手術組都死亡手術組均存活,兩組的生存質量無明顯差異,,四．小腦內血腫,小腦上動脈的分支齒狀核動脈破裂所致,原發(fā)性小腦出血中約2/3為高血壓動脈硬化引起,因后顱窩容積小，鄰近腦干，死亡率較高。,小腦出血的量一般在1030ML之間,SANO根據血腫大小把小腦出血分為下列三型1980,①小型血腫的最大直徑等于或小于2CM②中型血腫的最大直徑為23CM③大型血腫的最大直徑大于3CM。,LITTLE證明血腫橫徑3CM是個界限，大于此界限，全部有腦積水，多數有腦室內出血，意識逐漸惡化，應及時手術。,由于小腦出血的外科治療效果很好，應根據手術指征及時手術清除血腫,【手術技巧】,枕下旁正中垂直切口枕下部正中切口,發(fā)生于橋腦較多，位于中央部分，血腫直徑13CM。,橋腦動脈從基底動脈垂直分出，易發(fā)生微型動脈瘤，在血壓波動時發(fā)生出血。,五．腦干血腫,橋腦,中腦出血多由基底節(jié)或橋腦出血延伸而來,延髓延髓出血更少見，多由于橋腦出血的擴展,中腦,延髓,SANO1980根據血腫大小把腦干出血分為下列三型。,小型血腫,中型血腫,大型血腫,占據幾乎整個橋腦，也累及小腦。,最大直徑大于1CM，即不超過橋腦橫斷面的1/3。,最大直徑小于1CM，即不超過橋腦橫斷面的1/4,按腦干血腫的不同部位，可采用不同的入路和方法。,清除中腦血腫采用經顳下入路清除橋腦內血腫采用經巖骨入路清除第四腦室底血腫,【手術技巧】,（即菱形窩附近的橋腦延髓）,采用經枕下－第四腦室入路。,經開顱或立體定向手術治療成功成功的例數很少,手術結果,六．腦室內血腫,血液穿破腦室壁進入腦室系統(tǒng),很少見,原發(fā)于腦室內的出血,多因腦室壁微小血管畸形破裂或脈絡叢破裂出血所致,腦室出血繼發(fā)于腦室附近的出血,97,,,血液進入腦室的途徑為,殼核出血經尾狀核頭部和內囊的脆弱的三角區(qū)或經丘腦破入,丘腦內側型血腫破入,小腦或橋腦出血,側腦室,第三腦室,第四腦室,,,,【手術技巧】,腦室內注射尿激酶,腦室穿刺,手術治療腦室內血腫的死亡率已降至30左右。,手術結果,腦內血腫微侵襲治療,1殼核出血，血腫量〉30ML；丘腦出血，血腫量〉20ML；或出血破入腦室者。2發(fā)病后病人呈嗜睡或淺昏迷狀態(tài)，有一側瞳孔散大者。3病情緩慢進展，或內科治療過程中病情逐漸加重。4手術時機，以起病6H內超早期手術效果較好。,【適應征】手術指征,【手術技巧】,1腦內血腫鉆孔碎吸術,2小骨窗血腫清除術,3錐孔血腫引流術,①局麻下進行，手術侵襲小，適應證廣，也可用于全身情況差，不能耐受開顱手術者。②對深部出血，如丘腦、橋腦等，損傷小，預后也較好。③對腦內血腫不太大，又有神經功能障礙者，血腫碎吸術可改善病人的功能預后。④手術死亡率較低。,該法的優(yōu)點為,END,

簡介：顳骨外科解剖,李永新趙嘯天首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院耳神經外科,顳骨外科歷史回顧,30年代，頭鏡照明、錘子及鑿子工具；30年代末，LEMPERT二倍放大鏡、電鉆；1937年抗生素問世，破壞重建，內耳手術；1953年，ROSEN鐙骨松動術治療耳硬化；1955年，ZOLLNER和WULLSTEIN（ZEISS顯微鏡）開展鼓室成形術；HOUSE提出許多手術入路，死亡率401；1955年，國內姜泗長和孫鴻泉內耳開窗術；現代耳科醫(yī)生,顳骨解剖實驗室裝備,顳骨解剖名詞,CITELTIANGLE（SINODURALANGLE）MACEWEN’STRIANGLETRAUTMAN’STRIANGLEKORNER’SSEPTUMSPINEOFHENLE,顳骨外面觀,乳突切除范圍,乳突切除輪廓化,面隱窩定位、開放,面隱窩開放、內部結構,面隱窩磨除小柱、摘砧骨,面神經減壓術定位面神經,面神經減壓術定位面神經,內淋巴囊減壓術,面隱窩周圍解剖,開放半規(guī)管及前庭,經迷路徑路開放內聽道,經迷路徑路辨認內聽道內神經,顱中窩徑路解剖結構,顱中窩徑路至內聽道,中耳解剖,中耳解剖,中耳解剖鐙骨切除,開放式乳突根治術,謝謝大家,

簡介：疔瘡疔瘡定義一種發(fā)病迅速，易於惡化，危險性較大的瘡瘍。顏面部疔瘡病因病理☉恣食膏梁厚味，醇酒辛辣炙搏，臟腑蘊熱。☉感受火熱之氣，或因昆蟲咬傷，或抓破染毒，毒邪蘊蒸肌膚，氣血凝滯而成。內治清熱解毒，用五味消毒飲合黃連解毒湯加減。成藥驗方清解片。外治初期箍毒消腫玉露散、銀花露或冷開水調而圍箍，中以千錘膏敷貼。中期提恐祛腐九一丹、八二丹。後期生肌收口生肌散，以太乙膏、紅油膏或白玉膏敷貼。手足部疔瘡發(fā)生在手足部的急性化膿性感染。初起腫痛無頭，若不及時治療，容易損筋壞骨，影響手、足功能。發(fā)病手部多於足部。蛇眼疔指甲兩旁的化膿性感染。因其形如蛇眼，故名蛇眼疔。內治涼血解毒，清熱利濕。犀角地黃湯、黃連解毒湯合三妙丸加減。外治☉初起用玉露膏外敷。☉腐肉與正常皮肉分界明顯時，改摻510蟾酥合劑或五五丹。☉腐肉脫落，周圍腫勢退淨，肉色鮮潤紅活者，生肌散，紅油膏蓋貼。疫疔定義因接觸疫畜之毒而生，具有傳染性。

簡介：急性單純性闌尾炎手術治療收費標準項目價格藥費375（1015）血常規(guī)20尿十項10糞常規(guī)2生化全項免疫220化驗費凝血四項60心電圖20X線檢查（胸腹透視）20檢查費B超檢查（右下腹）20手術費500麻醉費85床位費280護理費58診療費560換藥費250合計2480單純性甲狀腺腺瘤手術治療收費標準心電監(jiān)護200合計3000項目價格藥費250（10）血常規(guī)20尿十項10糞常規(guī)2生化全項免疫220凝血四項60化驗費血型RH定性23心電圖20X線檢查（胸腹透視）20檢查費B超檢查（雙側甲狀腺）30手術費350麻醉費85床位費320護理費80診療費560換藥費250心電監(jiān)護200

簡介：外科學練習題帶解析TXT男人偷腥時的智商僅次于愛因斯坦。美麗讓男人停下，智慧讓男人留下。任何東西都不能以健康做交換。外科學考試題題解一、以下每一道題下面有A、B、C、D、E五個備選答案。請從中選擇一個最佳答案，并在答題卡上將相應題號的相應字母所屬的方框涂黑。1★下列哪些病人不應該懷疑肺癌A出現刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效B持續(xù)或反復在短期內痰中帶血而無其他原因可解釋者C局限而固定的喘鳴音或濕羅音，隨咳嗽而改變者D原因不明的肺膿腫，中毒癥狀輕、痰量少，抗炎治療效果不明顯者E近期出現原因不明的四肢關節(jié)痛及桿狀指，或前述副癌綜合征表現者本題正確答案C題解肺癌的早期診斷與病人的肺癌防治知識和及時檢查以及醫(yī)務人員對肺癌早期征象的高度警惕相關。凡年齡在40歲以上，尤其有長期吸煙史者，出現下列臨床表現時應高度懷疑肺癌的可能性出現刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效；原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質改變者；持續(xù)或反復在短期內痰中帶血而無其他原因可解釋者；局限性而固定的喘鳴音或濕啰音，不因咳嗽而改變者；反復發(fā)生同一部位的肺炎，特別是段性肺炎，起病緩慢、抗生素療效差、炎癥吸收緩慢者；原因不明的肺膿腫，中毒癥狀輕、痰量少，抗炎治療效果不明顯者；X線上有原因不明的段、葉肺不張或局限性肺氣腫，或單側肺門陰影增大，或孤立的圓形病灶；在有效抗結核藥物治療下，原有結核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質發(fā)生改變或附近出現新結節(jié)、團塊狀病灶；無中毒癥狀的胸腔積液，增長快，尤以血性者；近期出現原因不明的四肢關節(jié)痛及桿狀指，或前述副癌綜合征表現者。2★關于股骨頸骨折的描述不正確的是A好發(fā)于老年女性B囊內的頭下型骨折固定不好極易形成股骨頭缺血壞死C患肢多呈短縮、外旋、內收畸形，大轉子上移D內收型骨折，剪力小、較穩(wěn)定，愈合率高E一般需要手術切開復位內固定本題正確答案D題解股骨頸骨折常因扭轉跌倒時，一側臀部著地引起，好發(fā)于老年人，尤以女性多見。按骨折線的部位可分為頭下型、經頸型和基底型。前兩種類型骨折線在關節(jié)囊內，稱囊內骨折，后一類型為囊外骨折。由于股骨頭頸血液供應差、愈合慢，加之常復位不良、內固定質量較差，極易形成股骨頭缺血壞死，特別是囊內的頭下型骨折。根據X線正位片上顯示的骨折線傾斜度，即骨折線與兩髂嵴連線所成的夾角PAUWEL角，大于50者稱內收型骨折，常有移位，剪力大，固定困難，不連接率高；小于30者則稱外展型骨折，多有嵌插，剪力小、較穩(wěn)定，愈合率高。3★闌尾切除術后最常見的并發(fā)癥是A切口感染B切口出血C闌尾殘端瘺D盆腔膿腫E腸梗阻本題正確答案A題解術后并發(fā)癥①腹腔出血；②切口感染；③粘連性腸梗阻；④闌尾殘株炎；⑤糞瘺。本題正確答案C題解硬腦膜外血腫在顱內血腫中發(fā)病率最高，位于顱骨與硬腦膜之間，90伴有顱骨骨折，常為腦膜中動脈破裂所致，半數以上的血腫見于顳葉外側面。出現典型顱內壓升高的三聯癥狀。意識障礙出現具有中間清醒期的昏迷狀態(tài)；出現無原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷；出現在原發(fā)性昏迷的基礎上，昏迷繼續(xù)加深加重?；杳郧逍言倩杳詾榈湫偷挠材ね庋[表現。出現神經系統(tǒng)定位體征。出現患側瞳孔散大，光反射消失。對側肢體硬癱及病理反射陽性CT、腦血管造影可以做到定位診斷。一般治療，同腦挫裂傷。控制腦水腫，降低顱內壓，預防腦疝。盡快手術清除血腫，以利減壓。10★★★一名前臂骨折患者，經手法復位，小夾板固定5小時后，感覺劇痛，手指麻木，腫脹，活動不靈，其主要原因是A神經損傷B神經受壓和靜脈受壓C動脈受壓和靜脈受壓D靜脈受壓E動脈損傷本題正確答案C題解血管損傷程度可為受壓、挫傷、撕裂或完全斷裂。動脈損傷后傷肢劇痛，脈搏減弱或消失，肢體遠端蒼白、麻木、發(fā)涼；靜脈損傷則傷肢明顯腫脹、瘀血、紫紺。11★休克的根本病因是A血壓下降B中心靜脈壓下降C心排出量下降D有效循環(huán)血量下降E微循環(huán)障礙本題正確答案D題解休克的特點是有效循環(huán)血量銳減，有效循環(huán)血量依賴于血容量、心搏出量及周圍血管張力三個因素。有效循環(huán)血容量是單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血容量，并不包括貯存于肝、脾和淋巴血竇中，或停滯于毛細血管中的血容量。12★前列腺增生癥的主要癥狀是A尿頻B排尿痛C進行性排尿困難D尿急E尿流中斷本題正確答案C題解進行性排尿困難是前列腺增生最重要的癥狀，表現為排尿遲緩、斷續(xù)、尿后滴瀝。嚴重時排尿費力、射程短、尿線細而無力。13★診斷急性闌尾炎最重要的體征是A右下腹有肌緊張B右下腹有反跳痛

簡介：1、PTALHYPERTENSION門靜脈高壓癥，正常人門靜脈壓力為1324CMH2O。當門靜脈系統(tǒng)血流受阻、發(fā)生瘀滯時，引起門靜脈及其分支內的壓力升高，并在臨床上出現脾大、或伴有脾功能亢進，食管胃底曲張靜脈破裂大出血和腹水等表現，即為門脈高壓癥。2、RICHTERHERNIA腸管壁疝，嵌頓疝發(fā)生時，嵌頓的內容物僅為部分腸壁，系膜側腸壁及其系膜并未進入疝囊，腸腔并未完全梗阻，這種疝稱為腸管壁疝。3、OSTEOFIALCOMPARTMENTSYMDROME骨筋膜室綜合征，由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內的肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期癥狀和體征。最常發(fā)生于小腿和前臂掌側，進一步發(fā)展可導致肌肉和神經的壞死，發(fā)生VOLKMANN攣縮。4、TENSIONPNEUMOTHAX張力性氣胸，為氣管、支氣管或肺損傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進入胸膜腔并積累增多，導致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱為高壓性氣胸。傷側肺嚴重萎陷，縱隔顯著向健側移位，健側肺受壓，腔靜脈回流障礙，同時可形成縱隔氣腫或面、頸、胸部的皮下氣腫。5、AUTONEPHRECTOMY腎自截，泌尿系結核時若輸尿管因結核完全閉塞，尿液不能進入膀胱，結核性膀胱炎將逐漸好轉，尿路刺激癥狀亦可緩解甚至消失，但腎卻因壞死物質積聚而被廣泛破壞，功能損害至全部喪失，這就是所謂的自行腎切除或腎自截。6、SUBPHRENICABSCESS膈下膿腫，膿腫發(fā)生時，膿液積聚在一側或兩側的膈肌下，橫結腸及其系膜以上的間隙者，統(tǒng)稱膈下膿腫。7、LITTREHERNIA嵌頓疝發(fā)生時，如嵌頓的小腸是小腸憩室（通常是MECKEL憩室），則稱LITTRE疝。8、FRACTURE骨折，骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為骨折。9、CARDIOPULMONARYBYPASS體外循環(huán)，是將回心的上、下腔靜脈血引出體外，經人工肺進行氧合和排除二氧化碳（氣體交換），再經人工心泵入體內動脈的血液循環(huán)。體外循環(huán)技術是心臟外科的基本和必要條件。10、OLIGURIA少尿，尿量400ML24H或尿量17MLH，小兒10MLM2H為少尿，該數值是每天由尿中排除體內代謝產物所需的最低尿量。11、腎積水尿液從腎盂排出受阻蓄積后腎內壓力增高腎盂腎盞擴張腎實質萎縮功能減退稱為腎積水。12、顱內壓增高是神經外科常見的臨床病理綜合征，指由于各種疾病使顱腔內容物體積增加，導致顱內壓持續(xù)超過20KPA200MMH2O從而引起相應的綜合征。13、REYNOLD五聯征腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸、休克、中樞神經系統(tǒng)抑制，是急性梗阻性化膿性膽管炎的典型臨床表現。14、原發(fā)性腦損傷指暴力作用與頭部時立即發(fā)生的腦損傷主要由腦震蕩、腦挫裂傷和原發(fā)性腦干損傷。15、殘胃癌胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術后5年以上，殘余胃發(fā)生的原發(fā)癌稱為殘胃癌。16、開放性氣胸外界空氣經胸壁傷口或軟組織缺損處，隨呼吸自由進出胸膜腔。骨折處皮膚或粘摸破裂，骨折端與外界相通的骨折。17、開放性骨折骨折處皮膚或粘摸破裂，骨折端與外界相通的骨折。18、胰腺膿腫致急性胰腺炎胰腺周圍的包裹性積膿，有胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成膿腫，膿液培養(yǎng)由細菌或真菌生長。19、膽囊三角由膽囊動脈、肝總管、肝臟下緣圍成的三角區(qū)，膽囊動脈和副右肝管在此區(qū)經過，是膽道手術尤其是膽囊切除術極易發(fā)生誤傷的危險區(qū)域。20、嵌頓性疝疝門較小而腹內壓突然增高時，疝內容物可強行擴張囊頸而進入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，將內容物被卡主而不能還納，這種情況稱為嵌頓性疝。21、創(chuàng)傷性關節(jié)炎關節(jié)內骨折，關節(jié)面遭到破壞，又未能準確復位，骨折愈合后使關節(jié)面不平整，長期磨損可引起創(chuàng)傷性關節(jié)炎。22、骨折延遲愈合骨折經治療超過一般愈合所需時間，骨折斷端仍未出現骨折連接，成骨折延遲愈合。X線顯示骨質端骨痂少，輕度脫鈣，骨折線仍明顯，但無骨硬化表現。23、腦震蕩腦外傷后，表現為一過性的腦功能障礙，無肉眼可見的神經病理改變。主要癥狀是當時立即出現短暫的意識障礙，清醒后有逆行性遺忘，此后可能出現頭痛、頭昏、惡心、嘔吐等癥狀。神經系統(tǒng)檢查無癥狀，CT檢查無異常。24、頸椎病頸椎間盤退行性變，及其繼發(fā)性椎間關節(jié)退行性變所致脊髓、神經、血管損害而表現的相應癥狀和體征。25、難復性疝疝內容不能回納或不能完全回納入腹腔內但并不引起嚴重癥狀者，稱難復性疝。26、腹腔鏡膽囊切除術是利用電視熒屏的監(jiān)控下，通過34個腹壁小戳孔，將帶有光導纖維的探頭及與之配套的特殊手術器械插入腹腔來切除膽囊，是一種微創(chuàng)手術。本術式具有創(chuàng)傷小，痛苦輕，對病人全身及腹腔局部的干擾少，術后恢復快，住院時間短和遺留瘢痕較小的優(yōu)點。27、PERIAMPULLARYADENOCARCINOMA壺腹周圍癌。是指膽總管末段、壺腹部及十二指腸乳頭附近的癌腫，主要包括壺腹癌、十二指腸癌和膽總管下端癌三種。28、HEPATICENCEPHALOPATHY肝性腦病，門靜脈高壓時，由于自身門體血流短路或手術分流，造成大量門靜脈血流繞過肝細胞或因肝實質細胞功能嚴重受損，致使有毒物質（如氨、硫醇、Γ氨基丁酸等）不能代謝與解毒而直接進入體循環(huán)，從而對腦產生毒性作用并出現精神神經癥狀。29、PANCREATICPSEUDOCYST胰腺假性囊腫。是由于胰管破裂，胰液流出積聚在網膜囊內，刺激周圍組織及器官的腹膜形成纖維包膜，但無上皮細胞。B使用升壓藥快速提高血壓C糾正酸中毒防止DICD擴充血容量改善休克E手術解除膽道梗阻11診斷膽道蛔蟲病的最主要根據是EA鋇餐檢查B十二指腸引流液鏡檢C膽道靜脈造影D口服膽囊造影E臨床癥狀與體征12男性3歲右腹股溝部突出腫塊平臥時消失因患感冒咳嗽腫塊突出不能還納體溫38℃R20次分P100次分檢查右腹股溝部腫塊皮膚紅、腫壓痛明顯WBC1010LN80。最可能的診斷是BA右直疝嵌頓B右腹股溝斜疝嵌頓C右髂窩膿腫D右股疝嵌頓E右精索交通性鞘膜積液并感冒13膽道結石并胰腺炎應采用下列哪一種治療最合適EA急診手術B作好術前準備后再手術C中西結合治療D抗感染對癥處理E非手術治療不緩解再作手術治療14判斷甲亢病情輕重的最主要臨床表現是CA甲狀腺腫大程度B眼球凸出的程度C脈率增快D食欲亢進E消瘦的程度15男30歲發(fā)熱4天肛門右側脹痛排便時疼痛加劇查肛門右旁紅腫指壓痕最恰當的處理是EA靜點抗生素B減少活動臥床休息C坐浴熱敷D止痛E穿刺有膿切開引流16右胸外傷1小時脈細弱132次分BP108KPA7560MMHG右胸叩診濁胸穿抽出血液很快凝固快速加壓輸血800ML血壓無回升緊急處置首選EA繼續(xù)輸血輸液觀察B給升壓藥C使用止血藥D胸腔閉式引流觀察E開胸探查17骨折愈合過程中血腫機化演進期約需BA一周B二周C四周D二個月E三個月18女28歲工人。突發(fā)右下腹痛伴惡心。既往有類似發(fā)作史。查體腹軟右下腹深壓痛右肋脊角叩擊痛。血常規(guī)WBC8510LN75尿常規(guī)RBC1015HPWBC15HP應首先考慮的診斷為BA急性闌尾炎B右輸尿管結石C卵巢囊腫扭轉D不完全性腸梗阻E右輸尿管炎19女性38歲農民氣短心慌半年。查體頸靜脈怒張心尖搏動減弱肝肋下4指腹移動性濁音胸部X線檢查示右胸少量積液心包有鈣化病人臨床診斷最可能是EA充血性心力衰竭B肝硬化腹水C結核性腹膜炎D心肌病晚期E慢性縮窄性心包炎20診斷頸椎病下述哪項是最可靠依據CA頸肩部疼痛BX線照片顯示有骨刺C臂叢神經牽拉試驗（＋）D手指麻木E頸部活動受限21股骨頸骨折最易并發(fā)BA關節(jié)僵硬B缺血性骨壞死C坐骨神經損傷D畸形愈合E脂肪栓塞22一個12歲小女孩無意中發(fā)現左膝下內側有一突出骨性腫塊你認為最大可能是什么病DA骨囊腫B半月板囊腫C骨巨細胞瘤D骨軟骨瘤E骨結核23肱骨外上髁炎時下列試驗哪一項可能陽性DA神經干叩擊試驗TINEL征B搭肩試驗DUGAS征C握拳尺屈試驗FINKELSTEIN征D伸肌腱牽拉試驗MILLS征E屈腕試驗248歲男兒左膝關節(jié)彌漫性腫脹九個月稍有疼痛無外傷史檢查左膝關節(jié)腫脹皮溫稍高壓痛不明顯其周圍有肌萎縮關節(jié)活動良好血沉一小時30MM左膝關節(jié)攝片除軟組織腫脹外未見異常最可能的診斷為BA類風濕性關節(jié)炎B結核性滑膜炎C絨毛結節(jié)性滑膜炎D滑膜肉瘤E滑膜瘤25一男性，18歲中學生，一小時前被人用銳器刺傷左胸部，入胸外科病房時血壓8065KPA6250MMHG脈搏140次分。雙肺呼吸音正常，頸靜脈怒張。首選下列何種處理EAUCG檢查B胸腔閉式引流C心包穿刺D拍胸部X線片E剖左胸探查26高度懷疑食管癌，最有效的確診檢查方法是AA食管鏡取活檢B反復行食管拉網脫落細胞檢查C定期鋇餐透視復查

簡介：外科概要外科概要外科統(tǒng)治腫瘍、潰瘍、金瘍、折瘍。凡生於人體外部，有局部病灶存在，感覺器官可以直接診察到的瘡傷，都屬外科。分類分類癤皮膚上病灶淺表，紅腫局限的化膿疾病。癰病灶位於皮下、肌肉之上的體表器官，紅腫無頭稱外癰。生於內臟，稱內癰。疽紅色腫塊上有多個膿頭稱「有頭疽」。深部組織的化膿性疾病，漫腫無頭稱「無頭疽」。由火毒阻於多個相鄰毛竅而生。脫疽脫疽因脈絡閉塞以致肢端壞死脫落的疾病。多因脾腎陽氣不足，不能溫煦四末，久則脈絡閉塞，肢趾因無氣血濡養(yǎng)而壞死。疔包括多種性質和化膿性疾病。疔者如丁釘之狀；其形小，其根深。疔重於癤。發(fā)皮膚瀰漫性紅腫疼痛。痰津液凝聚而成。流痰流痰發(fā)生於骨與關節(jié)的疾病。因化膿時常向鄰近流竄，潰破後膿液稀薄如痰，故稱流痰。致病因素多由先天不足，骨骼柔嫩，或素體肺陰不足，陰虛火旺，灼津為痰。癭生於頸前結喉之下的腫塊。多因長期鬱悶，肝失條達，氣機鬱滯，絡脈失宣，津液凝聚成痰；痰凝結於頸前，漸成癭腫，日久癭瘤腫大且硬，不易消散。瘤氣血留結不散、長期不消、不破潰的腫塊。根據所在部位，分為氣瘤、肉瘤、筋瘤、血瘤、骨瘤、脂瘤等。巖癌腫塊堅硬如石。瘡一切體表淺顯的外科疾患。痔孔竅中的贅生物。漏瘡口久不癒合，膿水淋漓如漏。流注流注膿毒隨氣血流行停注。因誘因的不同，分為餘毒流注、暑濕流注、瘀血流注。瘰癧瘰癧脖子兩側皮下的慢性瘡瘍。好發(fā)於兒童與青年。丹毒丹毒皮膚紅腫疼痛，色赤如丹，境界清楚，狀如雲片。疳黏膜上發(fā)生的淺表潰瘍。癬皮疹有明顯輪廓，像苔蘚樣高出於皮膚表面。心善精神爽，言清舌潤鮮，不燥不煩渴，_寐兩安然。肝善身輕便，不怒不驚煩，指甲紅潤色，溲和便不離。脾善唇滋潤，知味喜加餐，膿黃稠不穢，大便不稀乾。肺善聲音響，不喘無嗽痰，皮膚光潤澤，呼吸氣息安。腎善不午熱，口和齒不乾，小水清且白，夜臥靜如仙。惡證有七一惡神昏憒，心煩舌燥乾，瘡色多紫黑，言語自呢喃。二惡身筋強，目睛正視難，瘡頭流血水，驚悸是傷肝。三惡形消瘦，瘡形陷又堅，膿清多臭穢，不食脾敗難。四惡皮膚槁，痰多韶不圓，喘生鼻煽動，肺絕必歸泉。五惡時引飲，咽喉若燎煙，腎亡容慘黑，囊縮死之源。六惡身浮腫，腸鳴嘔呃繁，大腸多滑泄，臟腑敗之端。七惡瘡倒陷，如剝鱔一般，時時流污水，四肢厥逆寒。五善見三則吉，七惡有二即兇。治法治法內治法內治法消法、托法、補法消法、托法、補法解表法通裡法清熱法溫通法祛痰法理濕法行氣法和營法內托法補益法養(yǎng)胃法病類病程病機病情主要癥狀治療原則方劑舉例備註腫瘍初期毒邪聚結表證寒熱疼痛解表銀翹散、牛蒡解肌湯總之，內治法初期宜

簡介：一、A1A2型題1甲狀腺癌的臨床表現不包括A偶然發(fā)現甲狀腺有一個硬而不光滑腫塊B近甲狀腺峽部活動度大的腫塊C甲狀腺腫塊短期內迅速增大D甲狀腺包塊伴聲嘶E甲狀腺包塊伴頸淋巴結腫大2胃癌的主要轉移途徑是A肝轉移B血運轉移C淋巴轉移D腹腔種植轉移E直接蔓延3急性乳腺炎最常見的致病菌是A溶血性鏈球菌B肺炎球菌C白色葡萄球菌D厭氧菌E金黃色葡萄球菌4男性，70歲，腹股溝三角突出半球形包塊，易還納，未進入陰囊，不透光，主要考慮為A鞘膜積液B隱睪C股疝D斜疝E直疝B肝硬化C細菌性肝膿腫D膽總管結石E肝炎4最有助于診斷的檢查是A乙肝五項檢查B腹X片C肝功能檢查D甲胎蛋白升高B超檢查ECT檢查5有助于確診的檢查是AB超B腹部CTCX線檢查D肝功能檢查E肝穿刺針刺細胞等檢查三、B型題（1～3題共用備選答案A腹股溝斜疝B腹股溝直疝C股疝D睪丸鞘膜積液E隱睪1青壯年男性，右側腹股溝區(qū)腫塊，可下降至陰囊，平臥后消失，可能是2中年女性，腹股溝韌帶內側的下外方突然出現包塊，疼痛不能回納，可能是3老年男性，腹股溝內側半球形腫塊，壓住內環(huán)仍可突出，可能是（4～5題共用備選答案A單純疝囊高位結扎